Гостра печінкова недостатність: лікування, симптоми, допомога

Основні клінічні риси - жовтяниця, коагулопатія та енцефалопатія, що служить підставою для діагнозу. Лікування в основному підтримує, іноді необхідна трансплантація печінки і / або специфічна терапія (наприклад, N-ацетилцистеїн при токсичній дії ацетамінофену).

Існує кілька класифікацій печінкової недостатності, але універсальна система не прийнята.

Класифікація печінкової недостатності

Причини гострої печінкової недостатності

Причина може бути очевидна, але дуже важливий анамнез, отриманий від хворого, родичів, медичного персоналу, включаючи прийом лікарських препаратів (призначені наркотичні засоби, трави), ризик зараження гепатитом, аутоімунні захворювання (наприклад, хвороби щитовидної залози, ревматоїдні захворювання). Будь-які епізоди гіпотензії (хірургічне втручання, зниження артеріального тиску при акушерському втручанні, кровотеча, серцева недостатність). Тромбози або тенденція до тромбоутворення (наприклад, антифосфоліпідний синдром), синдром Бадда-Кіарі.

Обсяг обстеження в кожному випадку залежить від клінічної картини захворювання.

В цілому найбільш часті причини гострої печінкової недостатності - це

• віруси,
• ліки і токсини.

У країнах, що розвиваються вірусний гепатит зазвичай вважається найбільш частою прічіной- в розвинених країнах - найбільш частою причиною вважаються токсини.

В цілому серед вірусів - вірус гепатиту В є найбільш частою причиною, вірус С -рідкісна. До інших вірусів відносять цитомегаловірус, вірус Епштейна - Барр, вірус простого герпесу, вірус людського герпесу 6, парвовирус В₁₉, вірус вітряної віспи, вірус гепатиту А (рідко), вірус гепатиту Е (особливо під час вагітності) і віруси, що викликають геморагічну лихоманку.

Найбільш частим токсином є ацетамінофен, його токсичність залежить від дози. Сприятливі фактори для розвитку печінкової недостатності, викликаної ацетамінофеном, включають вже наявне захворювання печінки, хронічне вживання алкоголю і використання препаратів, які індукують ферментну систему цитохрому Р-450 (наприклад, протівоконвульсівних препаратів). Іншими причинами служать амоксицилін / клавуланат, галотан, препарати заліза, ізоніозід, НПЗП і мухомори сімейства Amanita phalloides mushrooms. Деякі лікарські реакції розвиваються за типом ідіосинкразії.

Менш часті причини включають:

• судинні порушення,
• метаболічні розлади.

Судинні причини включають тромбоз печінкової вени (синдром Бадца - Кіарі), ішемічний гепатит, тромбоз портальної вени і синдром печінкової синусоидальной обструкції (також званий печінкової Веноокклюзіонная хворобою), які іноді викликаються прийомом препаратів або токсинів. Метаболічні причини включають гостру жирову печінку вагітних, синдром HELLP (гемоліз, підвищення печінкових тестів і низький рівень тромбоцитів), синдром Рейє і хвороба Вільсона. Іншими причинами служать аутоімунний гепатит, метастатична інфільтрація печінки, тепловий удар і сепсис. У 20% випадків причина не може бути встановлена.

Патофізіологія

При гострої печінкової недостатності множинні органні порушення часто ми шикають з невідомих причин і за допомогою невідомих механізмів. Вражаються структури включають: - Печінка: при обстеженні практично завжди присутня гіпербілірубінемія. Її ступінь - це один з показників тяжкості печінкової недостатності. Часто зустрічається коагулопатия, викликана порушеннями печінкового синтезу факторів згортання крові. Присутній гепатоцелюлярний некроз, індикатором якого служить підвищення амінотрансфераз.

• кардіоваскулярні: Судинний опір і АТ знижені, що обумовлено такожгіпердинамічні циркуляцією з тахікардією і збільшеним серцевим викидом.
• церебральні: Портросістемная енцефалопатія з`являється, можливо, вдруге на тлі підвищення продукції аміаку нітрогену субстанціями в кишечнику. Набряк головного мозку часто зустрічається у пацієнтів з важкою енцефалопатією, вторинною по відношенню до гострої печінкової недостатності: можливо крючковидного грижеобразованія, зазвичай смертельне.
• ниркові: З невідомих причин гостре ураження нирок спостерігається майже у 50% пацієнтів. Так як рівень залишкового азоту сечовини залежить від синтетичної функції печінки, він може бути помилково нізкім- отже, рівень креатиніну краще відображає ступінь ураження нирок. Як при гепаторенальном синдромі. Рівень натрію в сечі і його фракційна екскреція знижуються навіть за відсутності застосування сечогінних засобів і під час відсутності патології трубочок (що може статися, якщо причина - токсичність ацетамінофену).
• імунологічні: Розвиваються дефекти імунної системи-вони включають в себе порушення опсонізаціі, зниження комплементу, дисфункцію лейкоцитів і клітин-кілерів. Зростає бактеріальна транслокація з шлунково-кишкового тракту. Часто зустрічаються інфекції дихальних, сечових шляхів і сепсіс- патогени можуть бути бактеріальними, вірусними або грибковими.  
• метаболічні: На ранніх стадіях може розвинутися дихальний і метаболічний алколоз. При розвитку шоку може послідувати метаболічний ацидоз. Часто спостерігається гіпокаліємія, частково через те, що симпатичний тонус може знижуватися.  
• легеневі: Може розвинутися некардіогенний набряк легенів.

Симптоми і ознаки гострої печінкової недостатності

ознаками:

• ПЕ / набряк мозку.
• Гостра ниркова недостатність.
• Метаболічні порушення. Характерна гіпоглікемія, що може ускладнювати встановлення діагнозу енцефалопатії. При отруєнні парацетамолом розвивається метаболічний ацидоз, в будь-якому випадку має несприятливий прогноз (рН lt; 7,3 протягом 3 днів дає летальність близько 90% без трансплантації печінки).
• Гемодинамічні порушення.
• Легеневі ускладнення розвиваються в 50% випадків як наслідок набряку мозку, аспірації шлункового вмісту в несвідомому / коматозному стані. Діагностують пневмонії, некоронарогенного набряк легенів (особливо при отруєнні парацетамолом).
• Інфекційні захворювання зустрічають дуже часто, їх маскує гостра печінкова недостатність. Хворі з гострою печінковою недостатністю і більш високою стадією ПЕ, ніж перша, більш ніж в 80% випадків мають супутні бактеріальні інфекції, більш ніж в 30% - грибкову інфекцію (наприклад, Candida albicans, Aspergillus spp.), В 50% випадків смерті від гострої печінкової недостатності виявляють інфекційні захворювання.
• Гематологічні порушення. ПВ - найкращий показник тяжкості ураження печінки (після виключення дефіциту вітаміну К). Кількість тромбоцитів знижується lt; 100 * 109 / л в 70% випадків.

Характерними проявами є змінений ментальний статус (зазвичай як складова частина портосистемной енцефалопатії), кровотечі, пурпура, жовтяниця і в асцит. Інші симптоми можуть бути неспецифічними (наприклад, нездужання, анорексія) або бути проявом каузатівних порушень. Печінковий запах (неприємний або солодкий) і моторні порушення зустрічаються часто.Тахікардія, тахіпное і зниження артеріального тиску можуть проявлятися як при сепсисі, так і без нього. Ознаки набряку мозку можуть включати в себе оглушення, кому, брадикардію та гіпертензію. Пацієнт з інфекцією іноді демонструє локальні симптоми (наприклад, кашель, дизурию), однак вони можуть бути відсутніми.

Діагностика і діагноз гострої печінкової недостатності

Диференціювати гостру печінкову недостатність від загострення декомпенсованого хронічного захворювання печінки дуже важко, але це дуже важливо, тому що тактика і прогноз при цих захворюваннях різні. Чи є який-небудь анамнез, документи з зафіксованим хронічним захворюванням печінки (записи лікаря, виписки, попередні аналізи крові)? Чи є які-небудь фізичні ознаки хронічного захворювання печінки (наприклад, судинні зірочки, контрактура Дюпюітрена, деформація дистальних фаланг пальців у вигляді «барабанних паличок», лейконіхіі)? Ознаки портальної гіпертензії (спленомегалія, розширені поверхневі вени) не характерні для гострої печінкової недостатності.

• Подовження протромбінового часу і / або про клінічна маніфестація енцефалопатією і у пацієнтів з гіпербілірубінемією і підвищеними рівнями амінотрансфераз.   
• Встановити причину: анамнез використання лікарських препаратів, дії токсинів, серологічні тести на вірус гепатиту, аутоімунні маркери та інші дослідження, обгрунтовані клінічною картиною.

Гостру печінкову недостатність необхідно підозрювати у випадках, якщо у пацієнта гостро виникла жовтяниця, незрозуміле кровотеча або зміни в ментальному статус (імовірно - енцефалопатія) або коли у пацієнта з відомим ураженням печінки різко погіршується стан.

Лабораторні показники для підтвердження і оцінки тяжкості печінкової недостатності включають рівні печінкових ферментів, білірубіну і протромбіновий час. Зазвичай гостра печінкова недостатність вважається підтвердженою, якщо є порушення свідомості або ПВ видовжене gt; 4 с, або якщо MHO gt; 1,5 у пацієнтів, що мають клінічні та / або лабораторні ознаки гострого пошкодження печінки. Наявність цирозу печінки передбачає, що печінкова недостатність носить хронічний характер.

Пацієнти з гострою печінковою недостатністю повинні бути обстежені на наявність ускладнень. Дослідження зазвичай проводяться при первинному огляді та включають клінічний аналіз крові, рівень електролітів в сироватці (кальцій, органічний фосфор і магній), функціональні ниркові тести і аналіз сечі. Якщо підтверджується печінкова недостатність, повинні бути перевірені гази артеріальної крові, амілаза і ліпаза, група крові і резус-фактор. Дослідження аміаку в плазмі іноді рекомендується для діагностики енцефалопатії або для спостереження за її вагою. Якщо у пацієнтів є гіпердинамічний кровообіг і тахіпное, то необхідно дослідження бактеріальних культур (кров, сеча, асцитичної рідина) і проведення рентгенівського обстеження грудної клітки для виключення інфекції-якщо у пацієнтів є порушення або погіршення в ментальному статус, зокрема при коагулопатії, необхідне проведення КТ головного мозку для виключення внутрішньочерепного крововиливу.

Для з`ясування причини гострого пошкодження печінки клініцисти повинні зібрати повний анамнез про можливий вплив токсинів, застосуванні рецептурних і безрецептурних препаратів, травах і дієтичних добавках.

Рутинні дослідження включають:

• Серологічні тести на вірусний гепатит.
• Аутоімунні маркери (наприклад, антинуклеарні антитіла (ANA), антитіла до гладкої мускулатури, рівень імуноглобулінів).

Інші дослідження ґрунтуються на знахідках і клінічних припущеннях, як, наприклад:

• Недавні подорожі в країни, що розвиваються, дослідження на гепатити А, В, D і Е.
• Жінки дітородного віку: тест на вагітність.
• при віці lt; 40 років і щодо нормальних рівнях амінотрансфераз необхідно дослідження церулоплазміну для виключення хвороби Вілсона.
• Підозра на захворювання з анатомічними аномаліями (наприклад, синдром Бадца -Кіарі, тромбоз портальної вени, метастази в печінку): УЗД і іноді інші візуальні методи дослідження.

Пацієнти повинні бути ретельно обстежені на предмет ускладнень (наприклад, ледь вловимі зміни життєво важливих функцій можуть бути викликані інфекцією), відповідно, поріг чутливості тестування повинен бути низьким. Наприклад, клініцисти не повинні випустити момент погіршення ментального статусу, обумовленого енцефалопатіей- в таких випадках необхідне проведення КТ головного мозку, нерідко - екстрене дослідження рівня глюкози. Рутинні лабораторні дослідження (наприклад, щоденне визначення ПВ, електролітів сироватки, функції нирок, цукру крові, газів крові) в більшості випадків повинні повторюватися часто. Іноді потрібно ряд тестів повторювати, наприклад, кожні 2 год - визначення рівня глюкози у пацієнта з важкою енцефалопатією.

прогноз

Передбачення прогнозу може бути складним, найбільш важливі прогностичні фактори включають:

• Ступінь енцефалопатії, гірше - в разі тяжкого ступеня.
• Вік пацієнта. Гірше, коли він менше 10 ліг або більше 40 років.
• Протромбіновий час: гірше, коли воно видовжене.
• Причина гострої печінкової недостатності: краще при отруєнні ацетамінофеном, при гепатиті А чи гепатиті В, ніж при ідіосинкратичний реакціях на лікарські препарати або хвороби Вільсона.

Різні шкали (зазвичай критерії King`s College або Acute Phisiologic Assesment and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) можуть передбачити прогноз в певних категоріях пацієнтів, але не є точними для кожного індивідуального хворого.

Лікування гострої печінкової недостатності

• Підтримуючі заходи.
• N-Ацетилцистеїн при отруєнні ацетамінофеном.
• Іноді трансплантація печінки.

Коли це можливо, пацієнт повинен спостерігатися у відділенні реанімації при центрі трансплантації печінки. Пацієнт повинен бути доставлений туди якомога швидше, т. К. Погіршення стану може виникнути швидко з розвитком ускладнень (наприклад, кровотечею, аспірацією, посиленням шоку), що буде свідчити на користь прогресування печінкової недостатності.

Основний метод лікування - інтенсивна підтримуюча терапія. Необхідно уникати застосування препаратів, які можуть погіршити прояви симптомів печінкової недостатності (наприклад, гіпотензивних, седативних препаратів), або використовувати їх в мінімальних дозах.

При гіпотензії і гострому пошкодженні нирок метою лікування стає збільшення тканинної перфузії. Воно включає в / в введення рідин і емпіричне призначення антибіотиків, поки не виключений сепсис. Якщо гіпотензія рефрактерна до приблизно 20 мл / кг кристаллоидного розчину, лікар повинен обміркувати вимір легеневого капілярного «заклинює» тиску для оптимізації переливання рідини. Якщо гіпотензія, незважаючи на ці заходи, все-таки зберігається, лікар повинен розглянути можливість застосування вазопресорів (наприклад, допаміну, адреналіну, норадреналіну).

При енцефалопатії узголів`я ліжка підводиться до 30 ° для зменшення ризику аспірації: про можливість інтубації потрібно думати як можна раніше. При виборі лікарських препаратів і їх дозувань лікар повинен мінімізувати їх седативний ефект, щоб мати можливість оцінювати тяжкість енцефалопатії. Пропофол є препаратом вибору при виконанні інтубації, т. К. Охороняє проти внутрішньочерепної гіпертензії, він також має короткий період дії, що сприяє швидкому виходу хворого з седативного стану. Також при енцефалопатії може бути корисна лактулоза, але вона не може вживатися орально або за допомогою назогастрального катетер у пацієнтів зі зміненим ментальним статусом, якщо тільки вони не інтубіровани- доза становить 50 мл кожні 1-2 до тих пір, поки у хворого не буде gt; 2 раз стілець в день, або 300 мл у 1 літрі сольового розчину для введення ректально. Препарат може зменшити кількість аміаку, що досягає головного мозку.

• Уникати раптових підвищень ВЧД: не використовувати стимули, які можуть спровокувати маневр Вальсальви (наприклад, лідокаїн, який застосовується при ендотрахеальної аспірації для запобігання блювотного рефлексу).
• Для тимчасового зменшення мозкового кровотоку: Манітол можна призначати для індукції осмотичного діурезу, також може бути використана нетривала гіпервентиляція, особливо при підозрі на грижеобразованія в головному мозку.  
• Моніторування ВЧД: не зовсім ясно співвідношення ризику і користі від застосування даної маніпуляції (наприклад, інфекція, кровотеча) з метою раннього виявлення набряку мозку і можливості використання моніторування ВЧД для вибору тактики призначення рідинної і прессорной терапії-деякі експерти рекомендують моніторування ВЧД при важкому ступені енцефалопатії . Метою лікування є ВЧД lt; 20 мм рт.ст. і церебральний перфузійний тиск gt; 50 мм рт.ст.

Судоми лікуються фенітоіном- бензодіазепінів необхідно уникати або використовувати в малих дозах, т. К. Вони надають седативний ефект.

Інфекція лікується за допомогою антибактеріальних і / або протигрибкових препаратів-терапія починається, як тільки у хворого з`являються перші ознаки інфекції (наприклад, лихоманка, локальні симптоми- зміни гемодинаміки, ментального статусу або функції нирок). Так як симптоми інфекції схожі на симптоми гострої печінкової недостатності, емпіричне лікування інфекції може призводити до невірного результату посіву на культуру.

Дефіцит електролітів може вимагати введення препаратів калію, фосфору або магнію.

Гіпоглікемія лікується за допомогою постійного введення глюкози (наприклад, 10% глюкози). Необхідний постійний контроль рівня глюкози в крові, т. К. Енцефалопатія може маскувати симптоми гіпоглікемії.

Коагулопатия лікується за допомогою переливання свіжозамороженої плазми при кровотечах, планованих інвазивних процедурах або при важкому ступені коагулопатии (наприклад, MHO gt; 7). Цього виду лікування слід уникати в інших ситуаціях, т. К. Воно може викликати перевантаження об`ємом і посилення набряку мозку. Також, коли цей метод застосовується, лікарі не можуть простежувати зміни протромбінового часу, що дуже важливо, оскільки воно є індикатором тяжкості гострої печінкової недостатності і, отже, іноді служить критерієм для трансплантації печінки. Рекомбінантний фактор VII використовується замість або разом зі свіжозамороженої плазмою у пацієнтів з перевантаженням об`ємом. Його роль ще належить оцінити. Н2-блокатори можуть допомогти в запобіганні кровотечі.

Живильні добавки можуть бути необхідні, якщо пацієнт не може самостійно їсти. Жорстку заборону білків не потрібен, до вживання рекомендується 60 г в день.

Гостре отруєння ацетамінофеном лікується за допомогою N-ацетилцистеїну. Оскільки хронічне отруєння ацетамінофеном діагностувати складно, використання N-ацетилцистеїну має розглядатися при неясній причині печінкової недостатності. Питання про те, чи буде N-ацетилцистеїн мати деякий позитивний ефект при гострій печінковій недостатності, викликаної іншими причинами, досліджується.

Трансплантація печінки: результати середнього однорічного рівня виживання складають 80%. Отже, трансплантація рекомендована, якщо прогноз без неї погіршується. Проте прогнозування складно і наявні шкали, такі як критерії King`s College і шкала APACHE II, недостатньо чутливі і специфічні для використання в якості критеріїв саме для трансплантаціі- в реальній практиці вони застосовуються в якості доповнення до клінічного рішенням (наприклад, заснованому на факторах ризику ).

Оптимальна тактика залежить від необхідної підтримуючої терапії, потреби в специфічному лікуванні (наприклад, ацетилцистеїн), прогнозу захворювання і потреби в напрямку до відділення гепатології +/- трансплантації печінки Загальні підходи

Поставити сечовий катетер і контролювати погодинний діурез.

Контроль життєвих функцій (ЧСС, АТ, температура тіла) через 0,5-2 год.

Загальний аналіз крові, вміст сечовини, електролітів, бікарбонатів, глюкози, згортання крові, печінкові проби щодня.

Культура крові, сечі, мокротиння навіть при відсутності лихоманки, рентгенографія грудної клітки.

Постарайтеся визначити безпосередню причину гострої печінкової недостатності:

• Вірусний гепатит А: анти-HAV IgM. Можливе підвищення частоти захворювання при вірусному гепатиті А в поєднанні з гепатитом С.
• Вірусний гепатит В: IgM антікоровскіе НВ (AT HBsAg може бути негативним). Захворювання розвивається приблизно в 1% випадків гострого гепатиту В. Може зустрічатися і при вірусному гепатиті D.
• Вірусний гепатит С: HCV РНК (анти-HCV AT часто не визначаються). Дуже рідко викликає гостру печінкову недостатність.
• Вірусний гепатит Е: анти-HEV. Захворювання розвивається у 20% вагітних в Південній Азії.
• Інші інфекції (наприклад, EBV, HSV, лептоспіроз): наприклад, антілептоспірозний IgM. Анти-HSV IgM, анти-EBV VCA IgM.
• Отруєння парацетамолом: вміст у крові. Найбільш часта причина захворювання в Великобританії.
• Реакція на препарати, наприклад нестероїдні протизапальні засоби, ізоніазид, рифампіцин, трави, наркотичні засоби. Прийом препарату в анамнезі, зозінофілія, концентрація в крові / сечі.
• Токсини (наприклад, гриба Amanita phalloides). Вживання в їжу до розвитку захворювання.
• Гостра жирова дистрофія печінки у вагітних: анамнез, картина крові. Головним чином клінічний діагноз.
• HELLP-синдром: анамнез, картина крові.
• Хвороба Вільсона: вміст міді в сечі, церуллоплазмін. Захворювання може розвиватися у віці менше 20 років.
• Ішемія печінки: підвищення активності АСТ / АЛТ (gt; 1000 МО / л), візуалізація. Слід за епізодом гіпотензії.
• Синдром Бадда-Кіарі: візуалізація. Може бути присутнім при асциті.
• Аутоімунний гепатит: ауто-АТ, lg. Присутній у 20% хворих з жовтяницею, але недостатність розвивається рідко.
• Пухлинне ураження: візуалізація, гістологія.
• Серонегативний гепатит: діагностика методом виключення. Приблизно 20% випадків.

Зауважте, що до часу розвитку недостатності зміст парацетамолу може бути субтоксічним. Різке підвищення активності АЛТ / ACT gt; 1000 МО / л більш характерно для ішемії печінки, гострого вірусного гепатиту і прийому лікарських препаратів.

Показана рання консультація гепатолога. Детальні критерії направлення до фахівця в великій мірі залежать від причини і типу гострої печінкової недостатності, але обов`язково включають такі: ПВ gt; 30 с, ПЕ, вміст креатиніну gt; 200 пмоль / л, гіпоглікемія, метаболічний ацидоз (рН lt; 7,3). Якщо є сумніви, зверніться за порадою до старших колег.

Хворому з гострою печінковою недостатністю краще провести непотрібну консультацію, ніж запустити патологічний процес:

• Скасуйте всі потенційно небезпечні гепатотоксичні препарати (наприклад, НПЗЗ), а також здатні погіршити перебіг захворювання (наприклад, інгібітори АПФ, опіати).
• Призначайте відповідне харчування, так як підвищений катаболізм. Харчування через назогастральний зонд більш переважно, але кишкова непрохідність може перешкоджати цьому.
• Виміряйте ЦВД для контролю інфузійної терапії (корекція коагулопатії не потрібна, якщо є доступ до внутрішньої яремної вени, та спеціалізованих ти мають достатній досвід).
• Забезпечте адекватне надходження рідини, колоїдів, кристалоїдів, препаратів крові. При середньому АТ менше 60 мм рт.ст., незважаючи на введення рідини, призначають норадреналін 0,2-1,8 мг / кг в хвилину, але знадобиться спостереження реаніматолога для контролю инотропной функції серця.
• Контролюйте вміст глюкози в крові і призначайте 10-20% декстрозу при гіпоглікемії.
• Ацетилцистеїн може бути корисний навіть при гострій печінковій недостатності, що не спричиненої парацетамолом, включаючи ішемію печінки.
• Призначають менадіона натрію бісульфіт (вітамін К4) 10 мг в день внутрішньовенно протягом 3 днів (як правило, це не робить дії на ПВ, за винятком дефіциту вітаміну К, обумовленого тривалою обструкцією жовчовивідних шляхів). ПВ і MHO - корисні маркери для визначення подальшого прогнозу, при безперервному кровотечі вводять свіжозамороженої плазми. Кількість тромбоцитів повинно залишатися вище 20gt; lt; 109 / л.
• Зниження кислотності зменшує ризик розвитку геморагічного гастриту. Як правило, призначають інгібітори протонної помпи перорально або через назогастральний зонд або внутрішньовенно вводять блокатори Н2-рецепторів гістаміну.
• Профілактичне призначення флуконазолу +/- амфотерицину В зменшує ризик розвитку грибкової інфекції. Незалежно від профілактичного призначення антибіотиків необхідний ретельний догляд за ділянками тіла, що піддаються підвищеному тиску, і т.д.

Ведення при різних ситуаціях Набряк мозку / печінкова енцефалопатія

• КТ головного мозку для виключення внутрішньомозкового крововиливу.
• 20% манітол 0,5 г / кг внутрішньовенно струменевий, повторити при необхідності (не потрібно, якщо осмоляльность плазми більше 320 моль. / Л).
• Показані інтубація і ШВЛ при можливій аспірації або порушенні хворого з набряком мозку / ПЕ.
• Керована гіпервентиляція може допомогти в контролі над підвищеним внутрішньочерепним тиском, якщо хворий не відповідає на введення манітолу.
• У спеціалізованих відділеннях можна ставити монітори для вимірювання внутрішньочерепного тиску хворим, які знаходяться в комі, для точного визначення ступеня набряку мозку (але співвідношення ризик / вигода контролю внутрішньочерепного тиску до сих пір залишається діскутабельним питанням).
• Уникайте призначення седативних засобів (наприклад, бензодіазепінів, опіатів).
• Введення ацетилцистеїну при гострій печінковій недостатності, спричиненої парацетамолом, зменшує ознаки набряку мозку.

Ниркова недостатність

• Як можна раніше потрібно почати контролювати функції нирок.
• Контроль включає скасування всіх потенційно нефротоксичних препаратів, корекцію гіповолемії, профілактику і лікування інфекційних захворювань.
• Хворому може знадобитися гемосорбция. Показання: концентрація К + gt; 6,0 ммоль / л, бікарбонатів lt; 15 ммоль / л, креатиніну gt; 400 мкмоль / л, але гемосорбция може знадобитися і раніше хворим з нирковою або печінковою недостатністю з нестабільною гемодинамікою.

штучна печінка

Протягом останніх 30 років йде розвиток апаратів і технологій для штучної підтримки функцій печінки, які будуть «мостом» до трансплантації печінки або навіть дозволять з часом досягти спонтанного одужання. До теперішнього часу немає жодного ефективного методу, але пошук триває.

Прогноз і трансплантація печінки

Спонтанне одужання більш характерно для гострої форми, ніж для підгострій. Виживання хворих з III-IV стадією ПЕ при гострій печінковій недостатності, які отримують тільки медикаментозну терапію, становить 10-40%. Після пересадки печінки - 60-80%.