Гострий живіт, симптоми, лікування, причини, ознаки

 Поняття «гострий живіт» збірне, але воно має велике практичне значення. Цьому поняттю властива відома спільність, але лікар не повинен обмежуватися формальною апеляцією до цього поняття, а намагатися наблизитися орієнтовний приватному діагнозу і поставити раціональні показання до операції.

Визначення «гострий живіт» викликає уявний образ хворого, який страждає від раптової, різкого болю в животі, яка може супроводжуватися блювотою. Хворого оточують лікарі, заклопотано вирішальні, відвозити його в операційну. Однак гострим болем у животі може проявлятися безліч різних захворювань і станів, і подальше ведення хворого залежить від діагнозу.

Слід мати на увазі, що не вираженість і сила симптомів визначають діагноз гострого живота. Наприклад, при гострому апендициті, особливо в разі ретроцекального розташування червоподібного відростка, симптоматика може бути нерезкой, проте гострий апендицит відносять до гострого живота. Навпаки, при нирковій коліці з рефлекторним напругою черевної стінки спостерігається дуже важка клінічна картина, але ниркова колька не відноситься до гострого живота, так як не загрожує розвитком перитоніту.

У синдром гострого живота зазвичай включають такі захворювання: гострий апендицит, флегмонозний холецистит, панкреатит, перітоніт- перфорацію жовчного міхура, перфоративного виразку шлунка і дванадцятипалої кишки, аневризму черевної аорти, тромбоз і емболію мезентеріальних судин, кровотечі в черевну порожнину і деякі інші мало поширені синдроми. Слід пам`ятати, що симптомокомплекс гострого живота, його своєрідна «маска», може спостерігатися при діафрагмальному плевриті, нижнедолевой пневмонії і гастральгіческой формі інфаркту міокарда.

Диференціальний діагноз гострого живота

Залежно від клінічної картини список захворювань, які можуть стати причиною гострого живота, може бути розлогим або коротким. Наприклад, у 12-річного хлопчика з розлитим болем в животі, яка через деякий час посилилася і зосередилася в правої клубової області, швидше за все, гострий аппендіціт- хоча можливі також хвороба Крона або мезаденит. З іншого боку, сильний біль в середніх відділах живота у чоловіка 65 років з асцитом може вказувати серед іншого на первинний (спонтанний бактеріальний) перитоніт, ішемію кишечника, перфорацію виразки шлунка або дванадцятипалої кишки і надрив аневризми черевної аорти - і це лише частина можливого списку причин .

симптоми "гострого живота"

Клінічна картина при гострому животі різноманітна і залежить від характеру захворювання, що розвивається. Основним симптомом є біль у животі. Неправильно думку, що при гострому животі біль завжди гостра, сильна. Наприклад, при гострому апендициті біль часто буває не настільки інтенсівной- інтенсивність її збільшується в разі різкої реакції з боку очеревини.

Черевний прес найчастіше напружений, при пальпації визначається підвищена чутливість шкіри. Для обліку реакції роздратування парієтальної очеревини слід користуватися дуже відомим в клінічній практиці симптомом Блюмберга-Щоткіна: біль, який відчуває хворий при обережному натисненні рукою на живіт над ділянкою запалення, посилюється, якщо швидко отдернуть руку.

Живіт в початковий період може бути невздутим, навіть втягнутим, і ненапруженим (наприклад, при странгуляційної Ілеус). З розвитком подразнення очеревини він стає напруженим і роздутим. Напруга особливо різко виражене при перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки-в міру ж розвитку парезу кишечника у зв`язку з перитонітом живіт стає роздутим і менш напруженим. У разі перитоніту при перкусії в пологих частинах живота визначається притуплення (випіт) - аускультація вказує на відсутність перистальтики.

Необхідно пам`ятати про дослідження через пряму кишку і піхву, що дає можливість пропальпувати інфільтрат, гематому, інвагінірованний ділянку кишки, а також встановити локальну болючість.

Температура тіла часто (але не завжди) підвищена. Наявність і ступінь підвищення температури залежать від характеру хвороби і приєднання перитоніту. Вираз обличчя зазвичай страдницьке, особа змарніле, з запалими очима і актуальними рисами. Дихання несвободное- хворий зазвичай щадить живіт глибокі вдихи підсилюють біль. Пульс спочатку може бути рідкісним, але з розвитком інтоксикації і перитоніту частішає.

Хоча синдром гострого живота загальновизнаний і найбільш характерні риси його добре відомі, рекомендується у всіх випадках на основі ретельно зібраного анамнезу, об`єктивних ознак і динаміки хвороби прагнути до встановлення нозологічного (локального, анатомічного) діагнозу. Тоді багато що прояснюється в розумінні особливостей симптоматики гострого живота в кожному випадку, а також представляється можливим більш конкретне вирішення питань оперативного лікування хворого.

анамнез

біль

характер болю. Біль - незмінний ознака гострого живота. Вона може бути трьох типів, які можуть спостерігатися окремо або в поєднанні.

1. Вісцеральна біль викликаний розтягуванням стібок органів черевної порожнини або їх запаленням. Цей біль розлита, локалізувати її важко. За характером вона ниючий, пекучий або переймоподібний.
2. Соматична біль виникає при ураженні черевної стінки, парієтальної очеревини, кореня брижі або діафрагми. Вона більш інтенсивна і більш чітко локалізована, ніж вісцеральний біль.
3. Відображена біль відчувається в області, віддаленій від ураженого органу, проте ця область знаходиться в тій же зоні іннервації спинномозкових корінців. Відображена біль зазвичай гостра і чітко локалізована, ніж подібна до соматичної болем.

Біль може починатися раптово або розвиватися поступово, протягом декількох хвилин або навіть годин. Раптовий сильний біль виникає, наприклад, при перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, розрив полого органу, спонтанний пневмоторакс, расслаивающей аневризмі аорти.

блювота. Гострий живіт часто супроводжується блювотою тій чи іншій ступеня тяжкості. Як правило, при захворюваннях, що вимагають хірургічного лікування, біль виникає до блювоти, якщо ж блювота передує болю, то захворювання лікується консервативно. У деяких випадках, наприклад при кишкової непрохідності, спостерігається повторна блювота. При тривалій непрохідності блювота може придбати запах калу за рахунок поширення мікрофлори товстої кишки вище місця обструкції. Кривава блювота вказує на те, що джерело кровотечі знаходиться вище зв`язки Трейтца.

інші дані. Наявність в анамнезі захворювання шлунково-кишкового тракту - вказівка на те, що стан хворого може бути викликано цим захворюванням. Якщо раніше хворий переніс операцію на органах черевної порожнини, причиною болю в животі може бути спайковий процес. При зловживанні алкоголем можливі панкреатит або жовчнокам`яна хвороба.

фізикальнедослідження

Основні фізіологічні показники. Висока температура вказує на сепсис, який може бути наслідком запалення або інфекції в черевній порожнині. При гострому животі зазвичай спостерігається тахікардія. Артеріальний тиск також може бути підвищено, однак при шоці, викликаному перфорацією полого органу або септичним синдромом, можлива гіпотонія.

огляд

• Положення хворого. Хворий з перитонітом найчастіше лежить нерухомо, зігнувши ноги в колінах. При гострому панкреатиті хворий не може лежати на спині і намагається прийняти «позу ембріона». При гострій схваткообразной болю хворий кидається і не знаходить собі спокою.
• Живіт може бути збільшений при асциті або при кишкової непрохідності. У худорлявих хворих з повною непрохідністю через черевну стінку може бути помітна посилена перистальтика кишечника. Ціаноз бічній поверхні живота (симптом Грея Тернера) або навколо пупка (симптом Каллена) може вказувати на панкресмекроз або перервався позаматкову вагітність.

Аускультація. При повному або частковому кишкової непрохідності перистальтика посилена, кишкові шуми при цьому дзвінкі, хвилеподібно наростають і слабшають. При парезі кишечника, викликаному перитонітом, електролітними порушеннями, важким запальним процесом (токсичний мегаколон, панкреатит), тривалої кишкової непрохідності, перистальтика млява або відсутній. При аускультації можна також прослухати судинні шуми і шум тертя. Судинний шум може вказувати на аневризму аорти, а шум тертя - на розрив селезінки або на розрив пухлини печінки.

перкусія. При здутті живота, викликаному кишковою непрохідністю або токсичним мегаколоном, виявляється тимпанічний звук. Перкусія допомагає визначити межі печінки і виявити збільшення інших органів.

пальпація.

• При гострому животі пальпація, як правило, болюча. Для перитоніту, як розлитого, так і місцевого, характерно напруження м`язів передньої черевної стінки. Локальна болючість при пальпації іноді дозволяє поставити діагноз. Для визначення симптому Щоткіна Блюмберга обережно натискають на живіт одним або двома пальцями, а потім різко забирають руку. Сильний біль в цей момент вказує на запалення очеревини. Для багатьох хворих це дуже болюча процедура, тому не варто без потреби повторювати її при наступних оглядах. Слід пам`ятати, що у літніх або у важких хворих ознаки перитоніту можуть бути слабо виражені.
• Обережна пальпація дозволяє також виявити збільшення органів або об`ємні освіти. Пульсуюче освіту в середній частині живота може бути аневризмою черевної аорти. При хвороби Крона часто визначається хворобливе об`ємне утворення в правій клубової частини живота.

Пальцеве ректальне дослідження і гінекологічне дослідження можуть дати цінну інформацію. Можна виявити пухлини, інфільтрати, абсцеси, ВЗМП.

Обстеження та лікування

Лабораторні дослідження.

При постановці діагнозу і в ході лікування проводять аналізи крові і сечі.

Загальний аналіз крові. Для гострого живота характерний лейкоцитоз, особливо при наявності запалення або інфекції. При септичному синдромі, виремии і на тлі лікування імуно-депресантами можлива лейкопенія. Низький гематокрит і рівень гемоглобіну вказують на хронічну анемію або на недавнє внутрішня кровотеча або розрив заповненого кров`ю внутрішнього органу. Тромбоцитопенія може посилити кровотечу під час ЖКТ- вона спостерігається також при сепсисі. Злоякісні новоутворення можуть супроводжуватися як тромбоцитозом, так і тромбоцитопенією.

Необхідно регулярно визначати рівні електролітів сироватки (Натрій, калій, хлорид, бікарбонат), а також рівні кальцію і магнію, оскільки у хворих з гострим животом можуть розвинутися водно-електролітні порушення.

При тяжкому стані хворого показаний також постійний контроль ДАК.

Активність амілази сироватки може підвищуватися при гострому панкреатиті, кишкової непрохідності та ішемії кишечника, а також при захворюваннях, що не дають картини гострого живота, наприклад при захворюваннях слинних залоз, ниркової недостатності, макроамілаземіі.

Підвищення рівня білірубіну, активності АсАТ, АлАТ і ЛФ спостерігається при захворюваннях печінки або жовчних шляхів. Підвищення активності ЛФ може бути ранньою ознакою обструкції поза- або жовчних шляхів.

Загальний аналіз сечі. Можлива лейкоцитурія при гострому пієлонефриті або гематурія при сечокам`яній хворобі.

ЕКГ. Виконують всім хворим для оцінки їх стану та для виявлення можливих змін, характерних для інфаркту міокарда.

Променева діагностика.

обов`язково виконують рентгенографію грудної клітини. Вона дозволяє виявити пневмонію, ТЕЛА, скупчення вільного газу під діафрагмою, розширення тіні середостіння (ознака аневризми). При оглядовій рентгенографії живота в положенні стоячи і лежачи можна виявити рівні рідини в товстій і тонкій кишці, вільний газ в черевній порожнині, кальцифікати. Абсцес або інше об`ємне утворення може зміщувати петлі кишечника. Виражене розширення кишечника спостерігається при кишкової непрохідності і токсичному мегаколоні.

УЗД, КТ, холесцінтіграфія з похідними імінодіуксусной кислоти і екскреторна урографія можуть дати цінну додаткову інформацію.

діагностичний лапароцентез

У деяких випадках при постановці діагнозу може допомогти дослідження асцитичної рідини або рідини, заздалегідь введеної в черевну порожнину. Лейкоцитоз вказує на наявність інфекції-посів асцитичної рідини в цих випадках часто дає позитивні результати. Домішки крові може вказувати на кровотечу з органів черевної порожнини, інфаркт органу або панкреонекроз. Активність амілази підвищена при інфаркті кишечника і панкреатиті.

Найбезпечніший ділянку для введення голки при лапароцентезом - по серединній лінії живота на 2 см нижче пупка. У цьому місці черевної стінки проходить мало судин, однак є небезпека зачепити розтягнутий сечовий міхур. Серединний доступ не можна використовувати при наявності післяопераційного рубця по серединній лінії живота. В цьому випадку безпечніше і надійніше лапароцентез, що виконується за допомогою катетера для перитонеального діалізу, який вводять через розріз збоку від серединної лінії живота.

лікування

Включає загальне для всіх хворих лікування і специфічне, вибір якого залежить від діагнозу.

загальне лікування. При гострому животі показано в / в введення рідин, повний голод ( «нічого всередину») і, в більшості випадків, аспірація шлункового вмісту через назогастральний зонд для декомпресії шлунка і щоб уникнути надходження в кишечник повітря. Іноді додатково вводять довгий зонд для декомпресії кишечника. Важливо ретельно контролювати кількість рідини, що вводиться і діурез. Як вже говорилося, необхідно постійне спостереження за рівнями електролітів сироватки і ДАК.

специфічне лікування залежить від того, чим викликана картина гострого живота. Одне з найважливіших рішень, яке необхідно прийняти лікаря, - чи потрібна хворому операція. При розриві полого органу потрібне негайне хірургічне втручання. Операція необхідна також при ішемії кишечника, викликаної інфарктом або механічним здавленням кишки, яка вже привела або загрожує привести до некрозу. Хірургічного втручання вимагають і деякі запальні захворювання, в тому числі гострий апендицит, панкреонекроз, гангренозний холецистит, токсичний мегаколон, якщо консервативне лікування протягом 24- 48 год успіху не принесло. Нарешті, такі захворювання, як гострий холецистит або гострий дивертикуліт, піддаються консервативному лікуванню, але в подальшому можливо планове оперативне втручання.

апендицит гострий

Найбільш часта форма гострого живота (60- 70% випадків). Уточнення анатомічної форми (катаральної, гнійної) не має практичного значення, так як одна форма може переходити в іншу, а діагноз «катаральний апендициту демобілізуватиме практичного лікаря. Цілком достатній діагноз «гострий апендицит», що є показанням до термінової операції.

Клінічна картина. Біль спочатку носить розлитої характер, нерідко з`являючись в перші години в надчеревній ділянці (що може бути причиною діагностичних помилок). Через кілька годин, коли запальний процес поширюється на парієтальних очеревину, біль локалізується в правому нижньому квадранті живота або в правої клубової області. Біль часто дуже завзята, іноді пріступообразная- супроводжується нудотою, іноді блювотою.

Для затвердження діагнозу має значення виявлення об`єктивних симптомів хворобливості живота: поява болю при глибокому тиску в точці Мак Бурнея - в середині лінії, що з`єднує пупок з правої верхньої остю клубової кістки- симптом Ситковского - посилення болю при зміщенні сліпої кишки у напрямку до пупка при положенні хворого на лівому боці.

Важливе діагностичне значення має картина крові (лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням вліво, прискорена РОЕ). Іноді лейкоцитоз відсутній, але характерний зсув в лейкоцитарній формулі (зрідка до метамиелоцитов) в наявності. Наявність токсигенной зернистості лейкоцитів вказує на запальний процес, а її високий ступінь ++++) - на нагноєння і перитоніт.
Серйозне значення потрібно надавати температурі і пульсу. Температура зазвичай знаходиться в межах 38-39, нерідко субфебрільная- пульс частий. Симптом розбіжності між температурою і пульсом, (частий пульс при невисокій і навіть нормальній температурі) має важливе значення в діагностиці гострого апендициту. Ослаблення або навіть припинення болю при тенденції інших симптомів апендициту до наростання говорить не про ліквідацію процесу, а скоріше про загрозу перфорації нагноівшіеся відростка. При ретроцекальном розташуванні відростка пальпаторно болючість і м`язова захист локалізуются- збоку і ззаду.

У дітей гострий апендицит може протікати нетипово і нерідко розвивається дуже бурхливо, приводячи протягом Кількох годин до нагноєння і перфорації.
Диференціювати необхідно від початку гострого коліту, загострення хронічного тифліту, хронічного гастриту, від гострого холециститу, ниркової коліки, тромбозу мезентеріальних артерій, деякими гінекологічними захворюваннями (правобічна позаматкова вагітність, аднексит, перекрут ніжки кісти правого яєчника).

лікування. Дуже важлива тактика лікаря при гострому апендициті. Затримка операції під різними приводами ( «аппендікулярная колька», «катаральна форма», «сприятливий перебіг») може коштувати хворому життя. У разі розвитку при запізнілому діагнозі інфільтрату після консультації з хірургом дотримуються вичікувальної тактики. Призначають енергійну антибактеріальну терапію. Однак якщо інфільтрат призводить до розвитку флегмони (висока температура, лейкоцитоз), потрібно негайно оперувати.

Непрохідність кишечника гостра (ілеус)

Порушення прохідності кишечника внаслідок механічної перешкоди або функціональних причин (динамічна непрохідність). Механічні причини: пухлини в просвіті кишок або здавлення кишечника пухлиною інших органів, сторонні тіла, гельмінти, калові камені, перівісцеріти, інвагінація, заворот кишок, утиск кишкових петель в грижовому мішку і деякі інші. Динамічна непрохідність носить рефлекторний характер і пов`язана з поразкою черевних органів (парез кишок при перитоніті, панкреатиті, ниркової кольки і т. Д.) Або навіть більш віддалених (при важко протікає інфаркті міокарда, деяких ураженнях нервової системи, інфекційних захворюваннях тяжкого перебігу і т. п.).

клінічна картина. При динамічної непрохідності перистальтичні шуми не вислуховуються, гази не отходят- нудота, блювота з домішкою жовчі. Якщо причиною паретичною непрохідності є інфаркт міокарда, зазвичай відзначається типова клінічна картина основного захворювання, характерна електрокардіограма, підвищення активності амінотрансфераз і лактатдегідрогенази- при панкреатиті - високе утриманці діастази в сечі і амілази в крові, лівостороння шкірна больова зона Кача. Часто паралітичний ілеус виникає при перитоніті, що призводить до діагностичної помилку: лікар не бачить характерного для перитоніту напруги стінки живота і діагностує тільки паретична илеус.

Для механічної непрохідності характерні сильні болі у животі, інтермітуюча пухлина (валик) в області инвагинации, м`язова захист, здуття живота, блювота. Найнебезпечнішою формою механічної непрохідності є странгуляційної илеус, оскільки його розвиток супроводжується пошкодженням брижі (некроз внаслідок порушення кровообігу і різке зниження харчування кишкової стінки). При непрохідності, що локалізується в тонких кишках (висока непрохідність), відзначаються переймоподібні болі у верхній половині живота і в області пупка, здуття, бурчання і переливання в кишках під час больових сутичок. Іноді з нижніх відділів кишечника (особливо після клізми) виділяється кал, що не повинно відводити думка лікаря від діагнозу непрохідності. У запущених випадках - рясна блювота жовчю, калових блювота. Рентгенологічно (не ставити клізми до рентгенологічного дослідження!) Визначаються чаші Клойбера. При непрохідності, локалізованої в товстих кишках (низька непрохідність), - переймоподібні болі нижче пупка, нудота, почуття розпирання, симптом Валя (обмежене випинання черевної стінки в області видимої перістальтірующего кишкової петлі), іноді посилення перистальтичних шумів. У деяких випадках живіт взагалі буває м`яким. Для діагнозу важливі наростання інтоксикації, неотхожденіе газів, болі, сухий язик, еритремія внаслідок згущення крові (останнє пов`язане з посиленою ексудацією в просвіт кишечника). Далі настає рясна «нескінченна» блювота. Частий пульс, лейкоцитоз спостерігаються лише в другій стадії, коли розвивається подразнення очеревини.

лікування. При динамічної непрохідності - прозерин, карбохолин під шкіру, 10 мл 10% розчину натрію хлориду в вену повторно. Евакуація вмісту шлунка через тонкий зонд з подальшим обережним промиванням шлунка. При механічній непроходімості- рання операція. На перших етапах можна випробувати підшкірне введення 1 мл 1% розчину атропіну (морфін протипоказаний!), Сифонную клізму, повертання хворого з боку на бік, на живіт, на спину, паранефральную новокаїнову блокаду. При непрохідності на грунті інвазії гельмінтами - дегельмінтизація, однак при величезних клубках гельмінтів необхідна операція. Калові камені нерідко вдається видалити пальцем або за допомогою сифонної клізми.

перитоніт гострий

Розвивається на грунті гнійного апендициту, флегмони аппендикулярного інфільтрату, перфорації виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, флегмони жовчного міхура і перфорації його каменем, гострого панкреатиту, прориву виразок кишок при черевному тифі, туберкульозі, лімфогранулематозі, странгуляційної кишкової непрохідності та ін., А також гематогенним шляхом з внебрюшінний вогнищ (при пневмонії, гонореї). У ослаблених хворих з асцитом останній нерідко інфіціруется- в подібних випадках розвивається асцит-перитоніт.

Клінічна картина. У перші години відзначаються різке напруження живота і місцева болючість (відповідно локалізації органу, що є вихідним для розвитку перитоніту). Надалі хворобливість стає розлитої, живіт напружений (м`язова захист), дихальна нерухомість черевної стінки, затримка в відходження газів і кала- поступовий розвиток картини паралітичної непрохідності. Найбільш характерні висока температура тіла, явища наростаючої важкої інтоксикації, сильна блювота, частий пульс, суху мову, сильна спрага, падіння артеріального тиску (обличчя Гіппократа, іноді по виразу обличчя можна поставити правильний діагноз) - в крові гіперлейкоцитоз з різкою нейтрофілією, лівим зрушенням і токсичною зернистістю нейтрофілів (++++). Треба завжди пам`ятати, що лікування антибіотиками змінює клінічну картину: спостерігаються зниження температури тіла, тривале протягом, періоди удаваного поліпшення.

лікування. Негайна операція. Перед відправленням в хірургічний стаціонар хворому вводять серцеві і судинні засоби (камфора, кордіамін, строфантин і ін.). Наркотики, клізми і проносні протипоказані.

Тромбоз і емболія брижових артерії

Виникають у літніх і старих людей на грунті атеросклерозу можуть з`явитися ускладненням ревмокардіта, вад серця, гострого і затяжного септичного ендокардиту. В результаті тромбозу (емболії) настає некроз ділянки кишечника, що живиться гілкою ураженого сосуда- процес може поширюватися і на очеревину.

Клінічна картина. Гострий початок з появою різких болів в животі, колапс, рвота- нерідко стілець з домішкою крові (виключити дизентерію) - картина непрохідності: затримка стільця і газів, метеоризм, м`язова, захист, підвищення температури тіла. Нейтрофільнийлейкоцитоз.

лікування. Термінова госпіталізація в хірургічний стаціонар. Антікоагулянти- при ревматичної етіології - протиревматичні терапія. При явищах подразнення очеревини і перитоніту або непрохідності - термінова операція.