Серповидноклеточная анемія: симптоми, причини, лікування, ознаки

Серповидноклеточная анемія (гемоглобінопатії) є гемолітична анемією, яка спостерігається практично виключно у представників негроїдної раси і обумовлена гомозиготних носительством Hb S. Серповидні еритроцити закупорюють капіляри, викликаючи ішемію окремих органів. Часто виникають загострення (кризи). Можливий розвиток гострих інфекційних захворювань, аплазії кісткового мозку, ураження легень, що призводить до летального результату. Характерна нормоцитарна гемолітична анемія. Діагностика заснована на проведенні електрофорезу гемоглобіну. У деяких випадках необхідні гемотрансфузії. Для збільшення тривалості життя пацієнтів застосовуються вакцини проти бактеріальних інфекцій, профілактичний прийом антибіотиків, агресивне антибактеріальне лікування. Частота кризів може знижуватися при застосуванні гідроксімочевіни.

У гомозигот (приблизно 0,3% представників негроїдної раси в США) розвивається серповидноклеточная анемія- у гетерозигот (8-13% негроїдної раси) типові ознаки анемії відсутні.

Патофізіологія серповидноклітинної анемії

У Hb S валін замінений на глутамінової кислоти в 6-му положенні (5-ланцюга. Розчинність оксигенированной форми Hb S значно нижче, ніж оксигенированной форми нь А. Венозні оклюзії призводять до розвитку тромбозів. Оскільки серпоподібні еритроцити характеризуються зниженою осмотичної резистентністю, їх механічна травматизація в кровотоці супроводжується гемолізом.

загострення. Періодично виникають загострення (кризи), часто без явної причини.

Найбільш поширеною формою є больові крізи- вони обумовлені ішемією і інфарктами, які зазвичай локалізуються в кістках, але можуть також спостерігатися в селезінці, легенях або нирках.

Апластичної криз виникає в тих випадках, коли в зв`язку з гострою інфекцією сповільнюється еритропоез в кістковому мозку, це супроводжується гострою еритробластопенія.
Гострий торакальний синдром обумовлений оклюзією мікроциркуляторного русла легких і є поширеною причиною смерті, летальність досягає 10%. Спостерігається у всіх вікових групах.

У дітей загострення анемії може бути зумовлене гострою секвестрацією серповидних еритроцитів в селезінці.

ускладнення. До довгострокових наслідків відноситься порушення росту і розвитку організму.

До інших наслідків відносяться ішемічний інсульт, васкуліти ЦНС.

Симптоми і ознаки серповидноклітинної анемії

Велика частина симптомів зустрічається тільки у гомозиготних пацієнтів, дані прояви пов`язані з розвитком анемії і оклюзії судин, що призводить до ішемії і інфарктів тканин. Анемія, як правило, має важкий перебіг, проте відрізняється високою варіабельностью- спостерігаються помірна жовтяниця і блідість.

У дітей спостерігається гепатоспленомегалія, однак у дорослих селезінка, навпаки, має вкрай невеликі розміри. Це пов`язано з повторними інфарктами і подальшим розвитком фіброзу (аутоспленектомія). Характерні кардіомегалія, систолічний серцеві шуми, холелітіаз, хронічні штамповані виразки гомілок.

При больовий формі крива спостерігаються сильні болі в довгих трубчастих кістках (претібіальная біль), кистях і стопах, суглобах. Біль у суглобах може бути обумовлена гемартрозом або асептичний некроз головки стегнової кістки. Всі ці прояви обумовлені серповидної формою еритроцитів.

Гострий торакальний синдром характеризується раптовим появою лихоманки, болю в грудях, легеневої інфільтрації. Інфільтрація починається з нижніх часток легенів, в 1/3 випадків вона може мати двосторонній характер і супроводжуватися плевральним випотом. Це може призводити до розвитку бактеріальної пневмонії.

гетерозиготи. Для гетерозиготних пацієнтів (Hb AS) нехарактерно наявність гемолізу, больових кризів, тромботичних ускладнень, за винятком гіпоксичних станів (перебування на великій висоті, раптова декомпресія в літаках). Однак при постійних виснажують вправах можуть спостерігатися рабдоміоліз і раптова смерть. Може виникати одностороння гематурія, яка, однак, має схильність до самообмеження. Може виникати папілярний некроз, проте він зустрічається рідше, ніж у гомозиготних пацієнтів.

Хронічна бессимптомная жовтяниця, що виникає при серповидноклеточной анемії, розвивається внаслідок гемолізу і внутрішньопечінкового холестазу.

Гострий біль в животі обумовлена багатьма причинами:

• Руйнування / освіта серповидних еритроцитів в печінці.
• Руйнування / освіта серповидних еритроцитів в селезінці.
• Холецистит.
• Тромбоз ниркових вен.
• Синдром Бадда-Кіарі.
• Тромбоз печінкової артерії / інфаркт печінки.
• Гострий панкреатит.
• Тромбоз ворітної вени.
• Ішемія / інфаркт кишечника.

Освіта або секвестрація в печінці викликає виражену біль у правому верхньому квадранті живота, гепатомегалії, біль при пальпації печінки і жовтяницю.

Спленомегалія обумовлена секвестрацією або портальною гіпертензією. Інфаркти селезінки і гиперспленизм зазвичай розвиваються у дорослих.

Більш ніж у 30% дорослих хворих виявляють жовчні камені. Відзначають підвищену частоту холециститу, холедохолітіазу і гострого панкреатиту.

Хворі серповидноклітинній анемією частіше бувають інфіковані HBV, HCV і ВІЛ.

Повторні гемотрансфузії призводять до вторинного гемохроматозу.

Обстеження при серповидноклеточной анемії

• Дослідження структури ДНК (пренатальна діагностика).
• Мазок периферичної крові,
• Проба на розчинність,
• Електрофорез гемоглобіну (або тонкошарова ізоелектричної фокусування).

Тип застосовуваного методу залежить від віку пацієнта. Дослідження структури ДНК може використовуватися для пренатальної діагностики або генотипического підтвердження наявності серповидноклітинної анемії. У більшості штатів США проводиться скринінг новонароджених, який включає в себе електрофорез гемоглобіну. До скринінговим і діагностичних методів у дітей і дорослих відносяться дослідження мазка периферичної крові, проба на розчинність гемоглобіну і електрофорез гемоглобіну.

пренатальний скринінг. Чутливість пренатальної діагностики значною мірою збільшилася після впровадження техніки ПЛР. Її застосування рекомендується в сім`ях з ризиком розвитку серповидноклітинної анемії (пари з наявністю даного типу анемії в медичному або спадковому анамнезі або належать до певних етнічних груп). Забір зразків ДНК проводиться з ворсин хоріона на 8-10 тижні гестації. На 14-16 тижні також проводиться дослідження амніотичної рідини. Важливим етапом пренатальної діагностики є генетичне консультування.

неонатальний скринінг. В даний час тестування на наявність даного захворювання рекомендовано повсюдно, часто воно включається в спектр неонатальних скринінговим вих тестів. Щоб провести розмежування між Hbs F, S, А і С, рекомендується виконати електрофорез гемоглобіну з використанням ацетату целюлози або лімоннокіслого агару, тонкошарову Ізоелектрична фокусування або фракціонування гемоглобіну за допомогою ВЕРХ. Для підтвердження діагнозу може знадобитися повторне дослідження у віці 3-6 місяців. Дослідження розчинності Hb S в перші місяці життя неможливо.

Скрининги діагностика у дітей і дорослих. У пацієнтів з наявністю випадків серповидноклітинної анемії в спадковому анамнезі або клінічних ознак захворювання необхідно проведення скринінгового дослідження, яке включає мазок периферичної крові, тест на розчинність гемоглобіну, електрофорез гемоглобіну.

У пацієнтів з симптомами або ознаками, що свідчать про наявність даного захворювання або його ускладнень (затримка росту, гострі болі в кістках неясної етіології, гематурія неясної етіології), або у чорношкірих пацієнтів з нормоцитарні анемією необхідно виконання лабораторних тестів на наявність гемолітичної анемії, електрофорезу гемоглобіну і мазка периферичної крові з метою виявлення серповидних форм еритроцитів. При наявності серповидноклітинної анемії кількість еритроцитів, як правило, становить 2-3 млн / мкл з пропорційним зниженням рівня гемоглобіна- характерний нормоцитоз (мікроцитоз свідчить про супутню а-таласемії). У периферичної крові часто з`являються ядерні еритроцити, характерний ретикулоцитоз gt; 10%.

Гомозиготний стан можна диференціювати за допомогою електрофорезу, при цьому виявляється тільки Hb S в поєднанні з різною кількістю Hb F. Гетерозиготи характеризуються переважанням Нb А над Нb S при виконанні електрофорезу. Hb S можна виявити серед інших форм гемоглобіну по його електрофоретичної спектрів, який свідчить про патогномоничной морфології еритроцитів.

Дослідження кісткового мозку для діагностики не використовується. Якщо воно виконується для диференціальної діагностики з іншими типами анемій, виявляється гіперплазія з переважанням нормобластов- при кризах або тяжкі інфекції можуть визначатися апластична стан кісткового мозку. Якщо для виключення інших захворювань вимірює ШОЕ, спостерігається низьке значення даного показника. Випадковою знахідкою при рентгенографії може бути розширення диплоические просторів кісток черепа і радіальний розташування диплоические трабекул. У довгих трубчастих кістках спостерігається витончення кортикального шару, нерівномірна щільність, формування нової кісткової тканини всередині кістковомозкового каналу. Гематурія неясного генезу, навіть при відсутності підозри на серповидноклеточную анемію, є показанням для діагностичного пошуку ознак даного захворювання.

діагностика загострень. Якщо у пацієнта з встановленим діагнозом серповидноклітинної анемії спостерігається загострення захворювання, яке супроводжується болем, лихоманкою або іншими ознаками інфекції, необхідно підозрювати апластичної криз, для діагностики даного стану слід дотримуватися OAK з підрахунком кількості ретикулоцитів. кількість ретикулоцитів lt; 1% свідчить про наявність апластичної кризу, особливо при падінні рівня гемоглобіну нижче звичайного для даного пацієнта значення. При больових кризах без апластичної стану спостерігається підвищена кількість лейкоцитів, часто із зсувом формули вліво. При вимірюванні рівня сироваткового білірубіну, як правило, також спостерігається його підвищення, в сечі може міститися уробилиноген.

У пацієнтів з болем у грудях або утрудненим диханням необхідно підозрювати наявність гострого торакального синдрому або легеневої тромбоемболіі- необхідне виконання рентгенографії органів грудної клітини та пульсоксиметр. Гипоксемия і інфільтрація легеневої паренхіми за даними рентгенографії свідчить про наявність гострого торакального синдрому або пневмонії. Гипоксемия без легеневої інфільтрації свідчить про легеневої емболії.

Гострий торакальний синдром необхідно підозрювати у пацієнтів з лихоманкою і ознаками інфекції-у даних випадках виконуються культуральне дослідження, рентгенографія органів грудної клітини.

Діагноз серповидноклітинної анемії встановлюють в дитинстві. Додаткові методи обстеження залежать від клінічних симптомів. До хворих з жовтяницею застосовують загальні принципи:

• Загальний аналіз крові. Концентрація гемоглобіну 60-80 г / л, ретикулоцитоз досягає 10-20%. Тести на освіту серповидних еритроцитів виявляють патологічний гемоглобін S (HbS). Виражене зниження вмісту гемоглобіну і поява болю в животі свідчить про секвестраціонно кризі.
• Функціональні печінкові проби. Іноді виявляють значне підвищення концентрації білірубіну (вище 600 мкг / л). Активність АСТ / АЛТ зазвичай нижче 1000 МО / л, якщо тільки немає ішемії, інфаркту печінки або гострого гепатиту.
• УЗД і КТ дозволяють виключити обструкцію жовчовивідних шляхів, інфаркти печінки і оклюзії судин.
• Дослідження обміну заліза (наприклад, концентрація сироваткового феритину): часто виявляють його надлишок.
• Біопсію печінки виконують рідко. Гістологічна картина включає розширення синусоїдів з серпоподібними еритроцитами і / або фіброз з цирозом.

Прогноз серповидноклітинної анемії

Тривалість життя гомозиготних пацієнтів стабільно перевищує gt; 50 років.

Лікування серповидноклеточной анемії

• Антибіотики широкого спектра.
• Анальгетики і внутрішньовенна регідратація (при вазоокклюзіонном больовому кризі).
• У деяких випадках застосовуються гемотрансфузії.
• Імунізація, препарати фолієвої кислоти, гидроксимочевина (на тлі відносного здоров`я).

Лікування включає в себе регулярні загальнозміцнюючі заходи, а також специфічну підтримуючу терапію ускладнень при їх виникненні. Спленектомія також неефективна. Трансплантація стовбурових клітин в невеликому відсотку випадків може призводити до лікування, однак вона виконується рідко, оскільки супроводжується ризиком летального результату (5-10%). Можливість лікування може забезпечити генна терапія, проте на даний момент вона ще перебуває в процесі розробки.

До свідчень для госпіталізації відносяться важкі інфекції (в т.ч. системні), апластичні кризи, гострий торакальний синдром, часто інфарктоподобние біль або необхідність гемотрансфузії. Наявність лихоманки не є показанням для госпіталізації. Проте у пацієнтів з гострим захворюванням і підвищенням температури тіла gt; 38 ° С необхідно виконати культуральне дослідження з забором зразків з декількох джерел і призначити внутрішньовенну антибіотикотерапію.

анальгетики. При больових кризах широко застосовуються анальгетики, як правило, опіоїди. Ефективним і безпечним є внутрішньовенне введення морфіну (довгостроково або болюсно) - застосування меперідіна необхідно уникати. Хоча дегідратація може провокувати виникнення кризу преципитации, залишається неясним, чи може посилена регидратация бути ефективним засобом допомоги при кризі. Проте підтримка нормального всередині судинного об`єму є основним напрямком терапії. При кризах болю і лихоманка можуть зберігатися до 5 днів.

гемотрансфузії. Гемотрансфузії виконуються в різних клінічних ситуаціях, хоча їх ефективність не доведена. Проте періодична трансфузійна терапія показана для профілактики рецидивів тромбозу судин головного мозку, особливо у дітей. Гемотрансфузії зазвичай виконуються при рівні гемоглобіну lt; 5 г / дл. До специфічних показань належать гостра секвестрация еритроцитів в селезінці, апластичні кризи, патологічні симптоми з боку серцево-судинної або дихальної системи (серцева недостатність по гіперкінетичному типу, гіпоксемія зі зниженням РO₂ lt; 65 мм рт. ст.), передопераційна підготовка, пріапізм, жізнеугрожающіе стану, при яких потрібне підвищення вмісту O₂. Гемотрансфузії неефективні при неускладненому больовому крізе- однак вони можуть перервати цикл розвитку криза до його початку. Потреба в гемотрансфузіях може виникнути при вагітності.

При потребі в регулярних або багаторазових гемотрансфузіях, як правило, перевагу надають стандартному переливання компонентів крові, а частковим обмінним гемотрансфузій, які виконуються за допомогою сучасних апаратів для аферезу. При спочатку низькому рівні гемоглобіну процедура не може бути розпочато без попереднього переливання еритроцитарної маси. Для часткового обмінного переливання характерна мінімізація таких процесів, як накопичення заліза в організмі і підвищення в`язкості крові.

загальнозміцнюючий лікування. При довгостроковому лікуванні застосовуються такі заходи, які забезпечують зниження смертності, особливо в дитячому віці.

• Вакцинація проти пневмококової, гемофільної та менінгококової інфекції.
• Рання діагностика і лікування важких бактеріальних інфекцій.
• Профілактична антибіотикотерапія, яка включає в себе тривалий профілактичний прийом пероральних Пеницилл-нів у віці від 4 місяців до 6 років.
• Прийом гідроксімочевіни і препаратів фолієвої кислоти.

Гидроксимочевина підвищує рівень Hb F і, таким чином, знижує кількість серповидних еритроцитів, частоту больових кризів (на 50%) і гострого торакального синдрому, а також потреба в гемотрансфузіях. Доза гідроксімочевіни може варіювати в залежності від необхідного підвищення рівня Hb F. гідроксімочевіни є лейкемогенним (викликає нейтропенію і тромбоцитопенію) і тератогенним препаратом, тому вона не повинна призначатися жінкам дітородного віку.

Використання еритропоетину у пацієнтів з анемією, резистентної до хіміотерапії, асоційоване з підвищенням частоти венозних тромбоемболій і серцево-легеневих ускладнень (наприклад, інфаркту міокарда) - тому даний метод лікування неефективний у пацієнтів з серповидноклеточной анемією.

Хворого лікують у взаємодії з гематологом.

Під час кризу проводять обмінну гемотрансфузії, спрямовану на зниження вмісту гемоглобіну S менше 30%, інфузійну терапію і знеболення (часто із застосуванням опіатів). Проводять зігрівання, оксигенотерапію, усувають сприятливі фактори (наприклад, інфекції).

Специфічна терапія залежить від супутнього діагнозу.