Невідкладна допомога при серповидно-клітинної анемії

Біохімічні аномалії гемоглобіну при даному захворюванні обумовлені заміною В6-валіну глутамінової кислотою в ланцюзі гемоглобіну. Це єдине заміщення відповідально за сприйнятливість дезоксигемоглобина до полімеризації і агрегації, що в свою чергу призводить до деформації еритроцитів.

Завдяки зміні своєї форми серпоподібні еритроцити (дрепаноціти) втрачають здатність вільно проходити по мікросудинної руслу, що призводить до тромбозу і гемолизу, які в значній мірі відповідальні за клінічні прояви ішемії, інфаркту, гемолітична анемії і поразки багатьох органів і систем. Хворі СКА (гомозиготность-SS), безсумнівно, схильні до вторинної інфекції. В результаті частого стагнірованія еритроцитів в селезінці, її тромбозу та інфаркту ще в дитячому віці виникають функціональний гіпоспленізм і аутоспленектомія, що ще більше сприяє прогресуванню захворювання.

До інфекційних ускладнень у таких хворих привертає (крім зниження селезінкової і ретикулоендотеліальної фагоцитарної функції) недостатня опсоніновая активність проти пневмококів і сальмонели, а також порушення рухливості поліморфно-ядерних лейкоцитів і дефективна грануляція.

Нерідко СКА і пов`язані з нею гемоглобинопатии, особливо у міського населення, вперше діагностуються саме в ОНП.

Найбільш важка форма синдрому СКА спостерігається при гомозиготному стані, коли 75-95% циркулюючого гемоглобіну представляють серповидно-клітинну (СК) варіант. З огляду на ймовірності фокального або дисемінованого мікроциркуляторного тромбозу (криз) при високій концентрації СК-гемоглобіну гомозиготний стан слід запідозрити у дітей з незрозумілими болями в кістках, важкої гемолітичної анемією, жовтяницею або відновленням болю в лівому верхньому квадранті живота, що пов`язано з інфарктами селезінки. Ступінь тяжкості захворювання варьірует- вік початку симптоматики - від 6 місяців до 15 років.

Якщо СК-ген успадковується лише від одного з батьків, а від іншого успадковується нормальний гемоглобін А, то слід очікувати часткове прояв аномального гена. Еритроцити в таких випадках містять як гемоглобін А, так і гемоглобін S в різних пропорціях в залежності від швидкості їх синтезу. Оскільки серповидно уражено менше 50% циркулюючого гемоглобіну, різко виражені тромботические і гемолітичні прояви не спостерігаються.

Найбільш часто зустрічаються двічі гетерозиготних гомоглобінопатіямі є HbSC, таласемія HbSB, HbSD в персистування фетального гемоглобіну S. Можуть спостерігатися тяжкі системні ускладнення СКА або щодо асимптоматичні варіанти патології. Відрізнити ці стани від СКА можна лише за допомогою електрофоретичного дослідження гемоглобіну. Перші симптоми захворювання можуть з`явитися досить пізно, діагноз часто ставиться лише в другому або третьому десятилітті життя хворого. Увага, яка притягається останнім часом до гемоглобинопатии і вагітності, ускладненою інфарцірованія кісткового мозку і жирової емболією, ще більше підкреслює необхідність певної настороженості щодо варіантів СКА.

Зниження гематокриту та рівня гемоглобіну нехарактерно для феномена серповидно-клеточності- однак при гомозиготною СКА обов`язково присутня значна анемія, звичайне хронічним збільшенням кількості ретикулоцитів в периферичної крові. Гемолітична анемія є постійним подразником кісткового мозку, тому число лейкоцитів і тромбоцитів при її "стабільному стані" підвищено і не може служити надійним показником наявності інфекції. Діагноз СКА ставиться на підставі виявлення СК-гемоглобіну при електрофоретичній сепарації.

Лікар ОНП може бути відносно впевнений в діагнозі СКА, якщо в зразках периферичної крові присутні безумовно серповидно-клітинні еритроцити. Але оскільки під час приготування зразка крові еритроцити контактують з киснем, серповидні клітини можуть набувати нормальну форму. Наявність в зразку периферичної крові безумовно серповидних еритроцитів, як правило, вказує на гомозиготний варіант захворювання або на двічі гетерозиготну гемоглобинопатиях, які не спостерігаються у хворих з HbAS. Більшість вживаних в даний час скринінг-тестів для виявлення СК-гемоглобіну (Сікледекс, Сіклескрін, Сик-Л-Стат, СКАТ) засновано на нерастворимости СК-гемоглобіну в хімічно відновленої середовищі. Помутніння, що спостерігається при виконанні тесту, говорить про його позитивному результаті, але не дозволяє диференціювати гомозиготну і гетерозиготну форми СК-патології.

Розгляд патогенетичних механізмів мікроциркуляторного тромбозу, ішемії та інфаркту дозволяє оцінити клінічну картину системного захворювання та органної дисфункції, властивих гомозиготной формі серповидно-клітинної поразки. Тривале існування анемії і ішемії може зумовити ряд хронічних розладів, що включають наступне: прогресуючу атрофію зорового нерва і сліпоту внаслідок повторних мікроваскулярних оклюзії, крововиливів і неоваскулярізаціі- хронічні органічні зміни з боку центральної нервової системи з появою вогнищ епілептичної активності- дихальну недостатність при легеневій серце-хронічну застійну ( серцеву) недостатність- прогресуючу ниркову недостатність і нефротичний синдром-хронічне і рецидивуючий виразка шкіри нижніх кінцівок внаслідок ішемії.

Часто зустрічаються в ОНП гострими ускладненнями є серповидно-клітинну криз, гостра дихальна недостатність, артропатія і пріапізм.

Серповидно-клітинну криз включає наступне-тромботический криз (вазоокклюзівно-інфарцірующій) - гемолітичний криз, що характеризується різким посиленням гемолізу і супроводжується катастрофічним падінням гематокриту при одночасному розвитку желтухі- апластичної криз, часто провокується интеркуррентной інфекцією, що викликає пригнічення кісткового мозку або дефіцит фолієвої кислоти при жизнеугрожающем зниженні гематокриту та кількості ретикулоцитів в периферичної крові-секвестраціонно криз (незвичайний ознака СКА у дітей), клінічно проявляється раптовим болючим збільшенням печінки і селезінки при супутньої панцитопении.

Тромботичний СК-криз, спостережуваний, безумовно, частіше, ніж гемолітичний або апластичної, тягне за собою ряд прогресуючих патологічних змін, кульмінацією яких є клінічний стан з некупіруемой болями, прострацією і тривожністю хворого. Спочатку гризе біль може виникнути локально - в великогомілкової кістки, в періартикулярних областях, в спині, животі або грудей.

Пароксизмальна біль може зберігатися лише кілька годин, але згодом вона поновлюється з більшою силою і буває більш тривалою. Описане стан насувається криза, мабуть, може мати місце у хворих СКА, що зазнають невизначений дискомфорт при мізерності даних об`єктивного дослідження (огляд) і наявності симптомів, які спочатку представляються легко усуненими анальгетиками і внутрішньовенним введенням рідин.

Всякий досвідчений лікар ОНП, безсумнівно, бачив таких хворих, неодноразово звертаються за допомогою в протягом 48- 72-годинного періоду перед кульмінацією наростаючих болів, які потребують госпіталізації. Діагноз тромботического кризу ставиться на підставі клінічних даних (до отримання лабораторного підтвердження) - значимість недавніх повідомлень про підвищення в крові активності альфа-гідроксібутіратде-гідрогенази у таких хворих поки не доведена. Про наростання гемолітичної активності можна судити (при доступності вихідних даних) по збільшенню кількості ретикулоцитів в периферичної крові і по зниженню гематокриту. Наступні лабораторні дослідження спрямовані на виявлення провокуючих чинників, включаючи пневмонію, сечову інфекцію, фарингіт, ацидоз і дегідратацію.

Основою терапії при вазоокклюзівном кризі залишаються знеболення, регидратация, корекція ацидозу і лікування інфекції. Можливе додаткове введення кисню, проте воно має незначний вплив на напругу кисню в стагнувати мікроциркуляторному руслі. Переливання еритроцитарної маси резервується для хворих зі значною анемією (гематокрит менш 17-18%), так як вільна трансфузія при гематокрит більше 30% може підвищити в`язкість крові і посилити агрегацію еритроцитів зі збільшенням оклюзії мікроциркуляторного русла. Показано постійне додаткове введення фолієвої кислоти з урахуванням посиленої продукції еритроцитів при вкороченні терміну їх життя. Клінічна доцільність препаратів, що пригнічують утворення серповидно-клітинних еритроцитів (сечовина, цианат натрію), не доведена.

Гострі легеневі прояви при СКА включають бактеріальну і микоплазменную пневмонію, тромбоемболію, тромбоз в системі легеневої артерії in situ і гостру легеневу гіпертензію. При гемоглобинопатиях HbSS і HbSC описані інфаркт кісткового мозку і жирова емболія в системі легеневої артерії.

Гострі неврологічні прояви при СКА пов`язані головним чином з васкулярної оклюзії, хоча в осіб з порушенням свідомості слід також припустити передозування наркотиків або синдром відміни. Найбільш часто відзначаються субарахноїдальний крововилив, геміплегія і судоми. У сучасних терапевтичних методиках перевага віддається довгостроковим програмам трансфузионного лікування з метою попередження незворотних ушкоджень мозку. При наявності ступору і коми слід запідозрити важку анемію і апластичної криз.

Виникнення гострого болю, запалення і припухлості в області суглоба прийнято вважати ще одним проявом тромбозу (синовиального або периартикулярного) - однак їх причинним фактором часто бувають асептичний некроз, септичний артрит, остеомієліт, гемартроз і подагра. У разі співіснування моноартикулярное поразки і лихоманки може знадобитися діагностичний артроцентеза.

Ерекція статевого члена протягом декількох годин зустрічається рідко, але в деяких випадках може мати місце при першій-ліпшій нагоді серповидно-клітинної захворювання. Як лікування застосовуються анальгетики і крижані компреси, що приносять деякий облегченіе- необхідна негайна консультація уролога.

Безболісна макрогематурия досить часто зустрічається при обох формах СКА. Відносна гиперосмолярность мозкового шару нирок сприяє місцевим утворення серповидно-клітинних еритроцитів з подальшим папілярних некрозом. Важкий нефронекрозу і освіту струпа в нирковій паренхімі іноді призводять до обструкції в місці виходу сечоводу з миски, що супроводжується гострим болем в бокових відділах живота і гематурією.

Хронічні болі, які супроводжують хронічне захворювання, нерідко пов`язані з використанням наркотиків і їх зловживанням. Не дивно, що багато хворих, які страждають СКА, вдаються до перорального, а іноді і до внутрішньовенного введення наркотичних анальгетиків. Тому лікар ОНП повинен проявляти певну настороженість щодо можливого синдрому відміни (наркотиків). Прояви синдрому включають неспецифічні болі в животі, емоційну лабільність, що виражається або збудженням, або сонлівостью- може мати місце марення або симуляція. Передозування наркотиків, як правило, розпізнається по клінічної тріади: звужені зіниці, ступор і швидкий зворотний розвиток симптоматики у відповідь на внутрішньовенне введення налоксону.

Д. Еспозіто

Поділитися в соц мережах: