Гемолітична анемія, лікування, симптоми

Сімейна гемолітична анемія (icterus liaemolyticus)

До їх числа відносять вроджені форми захворювання, пов`язані з появою сфероцітов, які піддаються швидкої руйнації (знижена осмотична стійкість еритроцитів). Ця ж група включає ензімопатіческіе гемолітичні анемії.

Анемії бувають аутоімунними, пов`язаними з появою антитіл до клітин крові.

Для всіх гемолітичних анемій характерно підвищене руйнування еритроцитів, внаслідок чого в периферичної крові підвищується рівень непрямого білірубіну.

При аутоімунних гемолітичних анеміях може виявлятися збільшення селезінки, при лабораторному дослідженні відзначається позитивна проба Кумбса.

В₁₂-фолієводефіцитної анемії пов`язані з недоліком вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти. Цей тип захворювання розвивається через нестачу внутрішнього чинника Касла або в зв`язку з глистной інвазією. У клінічній картині превалює виражена макроцитарная анемія. Кольоровий показник завжди підвищений. За розмірами еритроцити нормальні або збільшені в діаметрі. Часто відзначаються симптоми фуникулярного миелоза (ураження бокових стволів спинного мозку), що проявляється парастезією нижніх кінцівок. Іноді цей симптом виявляється до розвитку анемії. При пункції кісткового мозку виявляється мегалоцітарний тип кровотворення.

Апластігескіе анемії характеризуються пригніченням (аплазією) всіх паростків кровотворення - еритроїдного, мієломна і тромбоцитарного. Тому такі хворі схильні до інфекцій і геморрагиям. В пунктаті кісткового мозку спостерігаються зменшення клітинної і зниження всіх паростків кровотворення.

Причини гемолітичної анемії

Гемолітичну, жовтяницю, або гемолітична анемія, виділили від інших типів жовтяниць Мінковcкій і Шоффар в 1900 р Хвороба характеризується тривалою, періодично посилюється жовтяницею, пов`язаної ні з ураженням печінки, а з підвищеним розпадом менш стійких еритроцитів при наявності посиленою кроворазрушающей функції селезінки. Нерідко хвороба спостерігається у декількох членів сім`ї, в декількох поколіннях: характерні також зміни ерітроцітов- останні зменшені в діаметрі і мають форму кулі (а не диска, як в нормі), чому і хвороба пропонують називати «микросфероцитарной анемією» (Описано поодинокі випадки серпоклеточних і овалоклеточних анемій, коли еритроцити також менш стійкі і у частини хворих розвивається гемолітична жовтяниця.). В цих. особливості еритроцитів схильні були бачити вроджену аномалію еритроцитів. Однак останнім часом такий же микросфероцитоз вдалося отримати під впливом тривалого впливу малих доз гемолитических отрут. Звідси можна зробити висновок, що і при сімейної гемолітичної жовтяниці справа йде про тривалій дії якогось отрути, що утворюється, можливо, в результаті стійко порушеного обміну речовин або надходить в організм хворих ззовні. Це дозволяє поставити сімейну гемолитическую жовтяницю в один ряд з гемолітичними анеміями певного симптоматичного походження. В силу змін форми еритроцити при сімейної гемолітична анемія менш стійкі, більшою мірою фагоцитируются активними елементами мезенхіми, особливо селезінки, і піддаються повного розпаду. З гемоглобіну зруйнованих еритроцитів утворюється білірубін, якого в крові селезінкової вени міститься значно більше, ніж в селезінкової артерії (у чому можна переконатися під час операції видалення селезінки). У розвитку хвороби має значення і порушення вищої нервової діяльності, про що говорить погіршення хвороби або перше її виявлення нерідко слідом за емоційними моментами. Діяльність одного з найактивніших органів кроворазрушенія-селезінки, як і органів кровотворення, безсумнівно, постійно підлягає регулюванню з боку нервової системи.

Гемоліз компенсується посиленою роботою кісткового мозку, що викидає велика кількість молодих еритроцитів (ретикулоцитів), що багато років попереджає розвиток важкої анемії.

Симптоми і ознаки гемолітичної анемії

Хворі скаржаться на слабкість, зниження працездатності, періодичні напади лихоманки з ознобом, болями в області селезінки і печінки, посиленням слабкості і появою явною жовтяниці. Роками, іноді з перших років життя, у них знаходять слабку жовтушність шкіри та склер, зазвичай також збільшену селезінку і недокрів`я.

При огляді покриви слабо лимонножелтий кольору- на противагу печінкової жовтяниці відсутні розчухи і зуд- нерідко можна виявити аномалії розвитку-баштовий череп, сідлоподібний ніс, широко розставлені очниці, високе небо, іноді шестипалість.

З боку внутрішніх органів найбільш постійний ознака збільшення селезінки, зазвичай помірного ступеня, рідше значна спленомегалія- селезінка болюча під час кризів, коли через м`язової захисту може бути ускладнене її обмацування і обмежені дихальні екскурсії грудної клітини зліва. Печінка частіше не збільшена, хоча при тривалому перебігу хвороби проходження насиченою билирубином жовчі викликає випадання пігментних каменів, різкі болі в області печінки (пігментна колька) і збільшення самого органу.

Лабораторні дані. Сеча кольору портвейну внаслідок підвищеного вмісту уробіліну, не містить білірубіну і жовчних кислот. Екскременти пофарбовані сильніше звичайного (гіперхоліческій стілець), виділення уробіліну (стеркобилина) досягає 0,5-1,0 за добу замість нормальних 01-03. Сироватка крові золотистого кольору-вміст гемолитического (непрямого) білірубіну підвищений до 1-2-3 мг% (замість 0,4 мг% в нормі-за методом з диазореактивом), вміст холестерину кілька знижений.

Характерні гематологічні зміни еритроцитів зводяться насамперед до наступної тріади:

зниження осмотичної стійкості еритроцитів;
постійний значний ретикулоцитоз;
зменшення діаметра еритроцитів.

Зниження осмотичної резистентності еритроцитів. У той час як нормальні еритроцити зберігаються не тільки в фізіологічному розчині солі (0,9%), але і в дещо менш концентрованих розчинах і починають гемолізовані лише з 0,5% розчину, при гемолітичної жовтяниці гемоліз починається вже в 0,7-0 , 8% розчині. Тому якщо, наприклад, до точно приготовленого 0,6% розчину хлористого натрію додати краплю крові здорового, то після центрифугування все еритроцити будуть в осаді, а розчин залишиться бесцветним- при гемолітичної ж жовтяниці еритроцити в 0,6% розчині частиною гемолизируются, і рідина забарвлюється в рожевий колір.

Щоб точно встановити межі гемолізу, беруть ряд пробірок з розчинами кухонної солі, наприклад, 0,8-0,78-0,76-0,74% і т. П. До 0,26-0,24-0,22- 0,2% і відзначають першу пробірку з початком гемолізу ( «мінімальна резистентність») і ту пробірку, в якій всі еритроцити гемолізовані, а якщо злити розчин, то залишиться лише білуватий осад з лейкоцитів і тіней еритроцитів ( «максимальна резистентність»). Межі гемолізу в нормі-приблизно 0,5 і 0,3% хлористого натрію, при гемолітичній жовтяниці зазвичай 0,8-0,6% (початок) і 0,4-0,3% (повний гемоліз).

Ретикулоцитів в нормі не більше 0,5-1,0%, при гемолітичної ж желтухе- до 5-10% і більше з коливаннями лише в порівняно незначних межах при повторних дослідженнях в теченіе- ряду років. Ретикулоцити підраховують в свіжому нефіксованому мазку, зробленому на склі з тонким шаром фарби брілліанткрезілблау і на короткий термін помещаемом у вологу камеру.

Середній діаметр еритроцитів замість нормальних 7,5 при гемолітичній жовтяниці знижений до 6-6,5 - еритроцити в датівная препараті не дають, як в нормі, феномена монетних стовпчиків, що не виявляють втягнення при розгляданні в профіль.

Кількість гемоглобіну знижений частіше до 60-50%, ерітроцітов- до 4 000 000-3 000 000- кольоровий показник коливається близько 1,0. Однак цифри червоної крові, внаслідок посиленої регенерації, незважаючи на підвищений розпад крові, можуть бути практично нормальнимі- число лейкоцитів нормально або злегка підвищений.

Перебіг, ускладнення і прогноз гемолітична анемія

Початок хвороби зазвичай поступове в роки статевого дозрівання, іноді хвороба виявляється вже з перших днів життя. Нерідко хвороба виявляється вперше після випадкової інфекції, перенапруження, травми або операції, хвилювання, які і надалі часто служать поштовхом для погіршення хвороби, для гемолітичного кризу. Раз виникнувши, хвороба триває все життя. Правда, в сприятливих випадках можуть бути тривалі періоди слабо вираженого або прихованого перебігу хвороби.

Криз супроводжується різкими болями в області селезінки, потім і печінки, лихоманкою, нерідко з ознобом (від розпаду крові), різким посиленням жовтяниці, різкою слабкістю, що приковує хворого до ліжка, падінням гемоглобіну до 30-20% і нижче і відповідно низькими цифрами еритроцитів.

При пігментного коліці з закупоркою загальної жовчної протоки каменем може приєднатися механічнажовтяниця з знебарвленими випорожненнями, сверблячкою шкіри, наявністю в крові, крім гемолітичного, також і печінкового (прямого) білірубіну, жовтушною, що містить білірубін сечею і т. Д., Що не виключає гемолітичної жовтяниці як основної хвороби. Важкого ураження печінкової паренхіми, зокрема, цирозу печінки, не розвивається навіть при багаторічному перебігу хвороби, так само як не настає і виснаження кістковомозкового кровотворення.

У селезінці можуть розвинутися інфаркти, периспленіту, довгий час складові головну скаргу хворих або поєднуються з великою анемічним і загальною слабкістю хворих.
Іноді розвиваються трофічні виразки на гомілках, вперто не піддаються місцевому лікуванню і пов`язані патогенетично з підвищеним гемолізом, бо ці виразки швидко гояться слідом за видаленням селезінки і припиненням ненормально підвищеного розпаду крові.

У легких випадках хвороба може мати значення майже тільки косметичного дефекту (як кажуть, такі «пацієнти швидше жовтяничним, ніж хворі»), в середніх випадках хвороба веде до втрати працездатності, тим більше що фізична перевтома, безсумнівно, у цих хворих підсилює розпад крові- в рідкісних випадках гемолітична жовтяниця є безпосередньою причиною смерті-від важкого недокрів`я, наслідків інфаркту селезінки, халеміі при механічної жовтяниці і т. д.

Діагноз і диференційний діагноз гемолітичної анемії

Слід частіше думати про сімейне гемолітичній жовтяниці, так як багато випадків довгий час неправильно трактуються як завзята малярія, злоякісне недокрів`я і т. Д.

При малярії підвищений розпад крові супроводжує тільки періодам активної інфекції, коли легко виявити в крові плазмодії, є лейкопенія з нейтропеніей- ретикулоцитоз також спостерігається періодично, лише слідом за гарячковими пароксизмами, осмотична резистентність, розмір еритроцитів не опускаючи.

При злоякісному недокрів`ї підвищення білірубіну крові в загальному відстає від ступеня недокрів`я, збільшення селезінки менш постійно, хворі, як правило, похилого віку, наявності глосит, ахілія, проноси, парестезії і інші ознаки фуникулярного міелоза.

Іноді ж за гемолитическую жовтяницю приймають фізіологічне відкладення жиру на кон`юнктиві (pinguecula) або індивідуально жовтуватий колір шкіри у здорових осіб і т. Д.

Лікування гемолітичної анемії

Велике значення має щадний режим з правильним чергуванням праці та відпочинку, перебування в теплому кліматі, запобігання випадкових, навіть легких інфекцій. Лікування залізом, печінкою виявляється мало ефективним. Переливання крові іноді веде до важких реакцій, однак при застосуванні ретельно підібраних одногруппной свіжої крові воно може бути з користю застосоване хворим зі значною анемією.

У випадках з прогресуючим наростанням анемії, значною слабкістю, частими гемолітичними кризами, що роблять хворих непрацездатними, а часто і постільними хворими, показана операція видалення селезінки, яка швидко призводить до зникнення тримається роками жовтяниці, поліпшенню складу крові, явного підвищення працездатності. Операція спленектомії є, звичайно, сама по собі серйозним втручанням, тому показання до неї слід серйозно зважувати. Ускладнює операцію наявність великої селезінки, з великими спайками з діафрагмою та іншими органами.

Лише як виняток після видалення селезінки знову може наступити посилений розпад крові, з боку білої крові може спостерігатися лейкемоїдна реакція. Знижена осмотическая резистентність еритроцитів, микросфероцитоз зазвичай залишаються і у спленектомірованних хворих.

Інші форми гемолітичних анемій

Гемолітичні анемії спостерігаються як симптом ряду захворювань крові або інфекцій (наприклад, при злоякісному недокрів`ї, малярії, про яких згадано вище в розділі диференціального діагнозу сімейної гемолітичної жовтяниці).

Серйозне клінічне значення має бурхливо наступаючий гемоліз, що приводить до однакової клінічній картині гемоглобінемії, гемоглобінурії і нирковим ускладнень, при різних хворобливих формах. Гемоглобинурия спостерігається як виняток періодично »і при класичній сімейної гемолітичній жовтяниці, а також іноді при особливій формі гемолітична анемії з нападами нічний гемоглобинурии і при важкій атипові гостро протікає і супроводжується лихоманкою гемолітична анемія (так звана гостра гемолітична анемія) без микроцитоза, з фіброзом селезінки і ретікулоцитозом до 90-95%.

Вважають, що взагалі якщо швидко розпадається не менше 1/50 всієї крові, то ретикулоендотелію не встигає повністю переробити гемоглобін і білірубін і настає гемоглобінемії і гемоглобінурія, поряд з економікою, що розвивається одночасно гемолітичною жовтяницею.

Гостра гемолітична анемія з гемоглобинурией і анурією після переливання несумісної кропи (внаслідок гемолізу еритроцитів донора) розвивається таким чином.
Вже в процесі переливання крові хворий скаржиться на біль в попереку, в голові, з відчуттям розбухання, «переповнення» голови, задишку, утруднення в грудях. Настає нудота, блювота, приголомшливий озноб з підвищенням температури, особа гиперемировано, з ціанотичним відтінком, брадикардія, що змінюються частим, ниткоподібним пульсом з іншими ознаками судинного колапсу. Уже перші порції сечі кольору чорної кави (гемоглобінурія) - незабаром настає анурія- до копицю доби розвивається жовтяниця.

У найближчі дні, до тижня, настає період латентний, або симптоматичного поліпшення: температура падає, повертається апетит, спокійний сон-жовтяниця зникає в найближчі дні. Однак сечі виділяється мало або триває повна анурія.

На другому тижні розвивається смертельна уремія з високими цифрами азотистих шлаків в крові, іноді навіть при відновлюється діурез з неповноцінною функцією нирок.
Такі явища спостерігаються при переливанні зазвичай 300-500 мл несумісної крові-в найбільш важких випадках смерть настає вже в ранньому шоковому періоде- при переливанні менше 300 мл крові частіше настає одужання.

лікування. Повторне переливання 200-300 мл свідомо сумісної, краща за ту ж групи, свіжої крові (усуває, як вважають, згубний спазм ниркових артерій), введення лугів і великої кількості рідини для запобігання закупорки ниркових канальців гемоглобінового детритом, новокаїнова блокада приниркової клітковини, діатермія ниркової області , препарати печінки, солі кальцію, симптоматичні засоби, загальне зігрівання тіла.

Відомі й інші форми гемоглобінурії, що наступає зазвичай окремими пароксизмами (нападами):

малярійна гемоглобінурійная лихоманка, наступаюча у хворих-малярією після прийому хініну в рідкісних випадках придбаної підвищеної чутливості до нього;
пароксизмальна гемоглобінурія, наступаюча під впливом охолодження-від особливих «холодових» аутогемолізінов- при цій хворобі кров, охолоджена в пробірці до 5 ° протягом 10 хвилин і знову нагріта до температури тіла, піддається гемолизу, причому особливо легко при додаванні свіжого комплементу від морської свінкі- раніше хвороба пов`язували з сифілітичною інфекцією, що для більшої частини випадків захворювання не є обґрунтованим;
маршова гемоглобінурія після тривалих переходів;
міогемоглобінурія за рахунок виходження з сечею міогемо-глобіну при травматичному размозжении м`язів, наприклад, кінцівок;
токсична гемоглобинурия при отруєнні бертолетової сіллю, сульфонамідний і іншими хіміопрепаратами, зморшками, зміїною отрутою і т. д.