Кір: симптоми, лікування, ознаки, причини, профілактика, діагностика

Лікування патогенетичне. Дуже ефективна щеплення.

У всьому світі на кір заражаються приблизно 20 мільйонів чоловік, що викликає приблизно 200 000 смертельних випадків щорічно, перш за все серед дітей. Кір рідко зустрічається в США через рутинної щеплення, зробленого в детстве- середнє число захворювань - 63 випадки на рік. Однак у 2008 році було повідомлено про 131 випадку за період з січня по липень.

патогенез кору

Кір викликається параміксовірусом і є людською хворобою без відомого резервуара серед тварин або безсимптомного перенесення. Вона надзвичайно заразна- відсоток вторинної захворюваності gt; 90% серед сприйнятливих людей, що потрапили в осередок зараження.

Кір поширюється головним чином виділеннями з носа, горла і рота під час продромальной або ранньої висипний стадії. Кір перестає бути заразною після того, як тільки висип починає лущитися.

Передається, як правило, великими респіраторними крапельками, які виділяються при кашлі і переносяться по повітрю на невеликі відстані. Передача може також статися маленькими аерозольними крапельками, які можуть переноситися повітрям (і таким чином потрапити при вдиху) до 2 год в закритих приміщеннях (наприклад, в оглядовому).

Немовля, у матері якого була кір, отримує антитіла трансплацентарно- ці антитіла є захисними для більшості немовлят перших 6-12 міс життя. Довічний імунітет отримує людина, котрий переніс інфекцію. У США в більшості випадків кір завозиться мандрівниками або іммігрантамі- зараження відбувається перш за все серед нещеплених людей.

Симптоми і ознаки кору

Після 7-14 днів інкубаційного періоду кір починається з появи лихоманки, гострого риніту, частого сухого кашлю і кон`юнктивіту. Плями нагадують зерна білого піску, оточені червоним ореолом. Вони можуть бути великими, утворюючи розкидану плямисту еритему на слизовій оболонці рота або щоки. Розвивається тонзиліт.

Висип з`являється через 3-5 днів після перших ознак захворювання, зазвичай через 1-2 дня після того, як виникли плями Коплика. Вона виявляється спочатку на обличчі спереду і нижче вух і на всі боки шиї як нерівномірні плями, незабаром змішуються з папулами. В межах 24-48 годин висип поширюється по тулубу і кінцівках (включаючи долоні і ступні) і починає зникати на обличчі. Петехии або екхімози можуть виникати при важких формах хвороби.

На піку хвороби температура тіла пацієнта може перевищити 40 ° С, супроводжуючись періорбітальний набряком, кон`юнктивітом, світлобоязню, частим сухим кашлем, великої висипом, занепадом сил і помірним сверблячкою.

Пацієнти з ослабленим імунітетом можуть захворіти важкою формою пневмонії без висипу.

ускладнення. Ускладнення включають наступні синдроми:

• Атиповий синдром кору.
• Пневмонія.
• Бактеріальна суперінфекція.
• Гостра тромбоцитопенічна пурпура.
• Енцефаліт.
• Минущий гепатит.
• Підгострий склерозуючий паненцефаліт.

Атиповий синдром кору зазвичай спостерігається у людей, раніше щеплених вакциною проти кору з оригінальним знешкодженим вірусом, яка увійшла в ужиток з 1968 р Більш старі вакцини можуть змінити перебіг хвороби після зараження кором дикого типу. Атиповий синдром кору може початися різко, з високою температурою, знемоги, головним болем, болем у животі і кашлем. Висип може з`явитися через 1-2 дня, часто спочатку на кінцівках, і може бути плямисто-папульозний, везикулярной, з пухирями або як пурпура. Може спостерігатися набряк рук і ніг. Пневмонія і аденопатия дуже характерні і можуть приймати затяжний теченіе- відхилення по грудній клітці, видимі при рентгенівському дослідженні, можуть зберігатися тижнями і місяцями. Є ознаки гіпоксемії.

Пневмонія спостерігається приблизно у 5% пацієнтів, навіть під час захворювання без осложненій- у немовлят це - часта причина смерті.

Бактеріальні суперінфекції включають пневмонію і середній отит. Кір швидко пригнічує затримку гіперчутливості, яка може погіршити активний туберкульоз і тимчасово запобігти реакцію на антигени туберкуліну і гістоплазміном в аналізах шкіри. Бактеріальна суперінфекція діагностується за відповідними клінічними ознаками, включаючи рецидив лихоманки і лейкоцитоз.

Гостра тромбоцитопенічна пурпура

може спостерігатися після лікування інфекції і викликати тенденцію до помірного, самообмеження кровотечі, хоча іноді кровотеча важке.

Енцефаліт трапляється в 1/1 000-2 000 випадків, зазвичай в період від 2 днів до 2 тижнів після появи висипу, часто починаючись з відновлення високої температури тіла, головного болю, нападів судом і порушень (аж до коми). У ЦСР звичайне кількість лімфоцитів 50-500 / мл і злегка підвищений рівень білка, але спочатку може бути норма. Енцефаліт може завершитися приблизно протягом одного тижня, іноді прогресує аж до летального результату.

Минущий гепатит може спостерігатися під час гострої фази інфекції.

Підгострий склерозуючий паненцефаліт є рідкісним, прогресуючим пізнім ускладненням кору, що завершується, як правило, летальним результатом.

діагностика кору

• Клінічна оцінка.
• Серологічні аналізи.
• Виявлення вірусу в культурі тканин або зворотна транскрипція-ПЛР.

Типова кір може підозрюватися у досліджуваного пацієнта, коли є гострий риніт, кон`юнктивіт, світлобоязнь і кашель, але частіше за все про діагноз думають тільки після того, як з`являється висип. Лабораторна ідентифікація необхідна для органів охорони здоров`я і контролю за спалахом інфекції. Це найлегше зробити виявленням наявності антитіла кору IgM в сироватці гострої фази або вірусної культурою або зворотною транскрипцією - ПЛР мазка горла, крові, носоглотки або зразків сечі. Підвищення рівнів антитіл IgG в сироватці між гострою фазою і стадією одужання дуже точно, але отримання цієї інформації затримує діагноз. Про всі випадки підозри на кір потрібно повідомити місцевому відділу охорони здоров`я навіть до отримання лабораторного підтвердження.

Диференціальний діагноз включає краснуху, скарлатину, висип від препарату (наприклад, від фенобарбіталу або сульфонамідів), сироваткову хворобу, дитячу розеолу, інфекційні мононуклеоз і еритему, інфекції, викликані екховірусамі і коксаки-вірусом. Атипова кір через її великий варіативності може зажадати диференціальної діагностики навіть з великим числом хвороб, ніж типова кір. Деякі з них можна відрізнити від типової кору наступним чином:

• Краснуха: розпізнається продромальний період відсутній, лихоманка і інші общеінфекціонние симптоми відсутні або менш виражені, завушні і подзатилочная лімфовузли збільшені (і зазвичай болючі), а тривалість хвороби коротка.
• Висип від препарату: висипання від препарату часто нагадує висип кору, але продромальний період відсутній, немає прогресування хвороби і кашля- зазвичай в анамнезі - недавній прийом препарату.
• Дитяча розеола (Roseola infantum): висип нагадує висип при кору, але рідко зустрічається у дітей старше 3 років. Спочатку температура зазвичай висока, плями Коплика і нездужання відсутні, а зниження температури і висип розвиваються одночасно.

прогноз кору

Смертність становить 2 випадки на 1 000 в США, але набагато вище в країнах, що розвиваються. Недоїдання і дефіцит вітаміну А можуть привертати до смерті. Добавка вітаміну А рекомендується для населення групи ризику.

лікування кору

• Патогенетичне лікування.
• Для дітей вітамін А.

Замісне лікування, включаючи і для енцефаліту.

Як було доведено, добавка вітаміну А знижувала захворюваність і смертність, викликані на кір у дітей в країнах, що розвиваються. Оскільки низькі рівні вітаміну А в сироватці пов`язані з важким станом через кір, прийом вітаміну А рекомендується для всіх дітей з кором. Доза приймається перорально один раз на день протягом 2 днів і залежить від віку дитини:

• gt; 1 рік: 200 000 ME;
• 6-11 міс: 100 000 ME;
• lt; 6 міс: 50000 ME.

У дітей з клінічними ознаками дефіциту вітаміну А одна доза вітаміну А відповідно до віку повторюється через 2-4 тижні.

профілактика кору

Жива аттенуірованних вакцина від кору, свинки і краснухи зазвичай застосовується у дітей в більшості розвинених країн. Перша доза рекомендується в 12-15 міс, але можна і в 6 міс (під час спалаху кору). Рекомендується дві дози- друга в 4-6 років. Немовлятам, вакцініруемих в lt; 1 рік, також потрібно 2 наступних дози. Вакцина забезпечує тривалий імунітет і зменшила захворюваність на кір в США на 99%. Вакцина викликає легку або безсимптомну, незаразних інфекцію. Лихоманка з температурою gt; 38 ° С починається через 5-12 днів після щеплення в lt; 5% випадків вакцинації і може супроводжуватися висипом. Реакції з боку центральної нервової системи надзвичайно редкі- вакцина не викликає аутизм.

Протипоказання до вакцинації включають генералізовані ракові утворення (наприклад, лейкемія, лімфома), імунодефіцит і терапію імунодепресантами (наприклад, кортикостероїди, опромінення, алкілат, антиметаболіти). ВІЛ-інфекція - протипоказання, тільки якщо иммуносупрессия важка (імунологічна категорія ЦКЗ 3 з CD4 lt; 15%) - в іншому випадку ризики дикої кору переважують ризик кору від живої вакцини. Причинами для відстрочки щеплення є вагітність, тривалий субфебрилітет або лихоманка неясного генезу, активний, нелікованих туберкульоз або призначення антитіл (кров, плазма або будь іммунноглобуліна). Тривалість медичного відведення від вакцинації залежить від типу і дози використовуваного препарату, але може бути до І міс.
Профілактика після попадання в осередок зараження. Запобігання при нещодавно трапився контакті можливо шляхом щеплення протягом перших 3 днів. Якщо вакцинація повинна бути відстрочена, відразу ж застосовують імуноглобулін, а щеплення проводять через 5-6 міс, якщо можливо з медичної точки зору (наприклад, якщо пацієнтка не вагітна). Пацієнту з імунодефіцитом і з протипоказанням до щеплення дають імуноглобулін (максимум 15 мл). Імуноглобулін не можна вводити одночасно з вакциною.