Стрептококові інфекції: лікування, симптоми, причини, ознаки

Симптоми змінюються в залежності від ураженого органу. Ускладнення включають ревматичну лихоманку і гломерулонефрит. Клінічні діагнози підтверджуються цітобактеріоскопіей мазків, забарвлених по Граму, і посівом збагачених живильних середовищ. Більшість штамів чутливі до пеніциліну, за винятком ентерококів, які можуть бути полірезистентного. Нещодавно з`явилися макролідрезістентние штами.

Класифікація стрептококової інфекції

Стрептококи диференціюють за характерними зонам гемолізу при вирощуванні на агарі з баранячою кров`ю. Розрізняють три типи стрептококів. Бета-гемолітичні стрептококи викликають повний лізис еритроцитів з проясненням кров`яного агару навколо кожної колонії, -гемолітичні стрептококи (включаючи групу стрептококів віріданс) викликають частковий лізис еритроцитів, що призводить до зеленувато-сірому фарбуванню кров`яного агару, і -гемолітичні стрептококи не є гемолитическими.

Подальша класифікація, заснована на вуглеводах клітинної стінки, поділяє стрептококи на групи за класифікацією Ленсфілда від А до Н і від До до Т. Стрептококи групи віріданс формують окрему групу, яка важко піддається класифікації. У класифікації Ленсфілда ентерококи були спочатку включені в групу стрептококів D. Пізніше ентерококи були класифіковані як окремий рід

фактори вірулентності. Багато стрептококи виробляють фактори вірулентності, включаючи стрептолізин, ДНКази і гиалуронидазу, які сприяють руйнуванню тканини і поширенню інфекції. Окремі штами продукують екзотоксини, які активізують певні Т-клітини, викликаючи виділення цитокінів, включаючи фактор -некрозу пухлини, інтерлейкіни та інші імуномодулятори. Ці цитокіни активізують комплемент, коагуляцію і фібринолітичні системи, що веде до шоку, поліорганної недостатності і смерті.

Хвороби, що викликаються стрептококами

Одним з найбільш поширених патогенних мікроорганізмів цієї групи вважається S. pyogenes, який є -гемолітичним і відноситься до групи А за класифікацією Ленсфілда як -гемолітичні стрептококи групи А. Два найбільш поширених гострих захворювання, обумовлених -гемолітичними стрептококами групи А - інфекції шкіри і фарінгіт- крім того, віддалені негнійний ускладнення (ревматизм, гострий гломерулонефрит) спостерігаються через gt; 2 тижнів після інфекції.

Захворювання, що викликаються іншими стрептококовими різновидами, менш поширені і зазвичай включають інфекцію м`якої тканини або ендокардит. Деякі інфекції, що не викликаються -гемолітичними стрептококами групи А, зустрічаються у певних груп населення (наприклад, група В стрептококів - у новонароджених та породіль, ентерококи - у госпіталізованих пацієнтів).

Інфекції можуть поширюватися через уражені тканини і вздовж лімфатичних каналів до регіональних лімфовузлів. Нагноєння залежить від тяжкості інфекції і сприйнятливості тканини.

Приблизно у 20% пацієнтів спостерігається гострий тонзиліт, лихоманка, почервоніння ротоглотки і гнійний наліт на мигдалинах. У решти - менш виражені симптоми, первинний огляд може виявити картину, схожу на вірусний фарингіт. Шийні і підщелепні вузли збільшені і болючі. Стан безсимптомного носійства може спостерігатися в 20%.

Скарлатина на сьогоднішній день рідкісне захворювання, викликається стрептококами стрептококів групи А (іноді групи В або С), які продукують ерітрогенний токсин, що приводить до дифузного рожево-червоного почервоніння шкіри, бліднуть при натисканні. Висип найкраще видна на животі або бічній частині грудей у вигляді темно-червоних смуг в шкірних складках (лінії Пастіа) на тлі блідого носогубного трикутника. Малиново-червоний язик (запалені сосочки, які проявляються крізь яскраво-червону оболонку) типовий і його необхідно диференціювати від змін мови, характерних при синдромі токсичного шоку і хвороби Кавасакі. Відзначаються маленькі (1-2 мм) папульозні висипання, що надають шкірі вид наждачного паперу. Інші симптоми схожі на стрептококовий фарингіт, а перебіг і контроль скарлатини - ті ж, як і при інших інфекціях групи А.

Інфекції шкіри включають імпетиго і целюліт. Целюліт поширюється швидко через численні літичних ферментів і токсинів, що продукуються цією групою стрептококів. Бешиха є особливою формою стрептококового целюліту.

Некротірующій фасциит, обумовлений S. pyogenes є важкою інфекцією шкіри (або рідко м`язової тканини), яка поширюється по фасціальним каналах. Зараження відбувається через шкіру або кишечник. Дефект може бути хірургічним, тривіальним, віддаленим від місця хвороби або невідомого походження, як у випадку з абсцесами дивертикулів товстої кишки або апендикса. Некротірующій фасціїт поширений серед наркоманів, зловживають внутрішньовенними препаратами. Перш відомий як стрептококова гангрена, цей синдром може також бути полімікробні, за участю аеробного і анаеробної мікрофлори, включаючи Clostridium perfringens. Якщо некротірующій фасціїт розвивається в промежині, це захворювання називають гангреною Фурньє. До виникнення цього захворювання привертають ослаблений імунітет, цукровий діабет, алкоголізм. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла і різкої обмеженою болю-швидко прогресує і протягом довгого часу часто буває першим і єдиним проявом хвороби. Може бути присутнім дифузна або локальна еритема. У 20-40% пацієнтів вражені сусідні м`язи. Шок і дисфункція нирок поширені. Характерна висока летальність навіть при адекватному лікуванні.

Інші важкі стрептококові інфекції включають септицемию, післяпологовий сепсис, ендокардит і пневмонію.

Стрептококовий синдром токсичного шоку, схожий на той, який викликається S. aureus, може бути наслідком впливу токсин-продукують штамів -гемолітичних стрептококів групи А. У здорових дітей і дорослих стрептококи цієї групи викликають зазвичай інфекції м`яких тканин і шкіри.

пізні ускладнення. Механізм, при якому певні штами -гемолітичних стрептококів групи А викликають пізні ускладнення, неясний, може проявитися як аутоімунне захворювання.

Ревматична лихоманка, запальне захворювання, що зустрічається приблизно у 3% пацієнтів декількох тижнів після недолікованої інфекції верхніх дихальних шляхів. Це захворювання було широко поширене в період до відкриття антибіотиків. Діагноз заснований на поєднанні симптомів артриту, кардиту, хореіта, специфічних шкірних проявів і результатів лабораторних аналізів (критерії Джонса). Одна із самих основних причин необхідності лікування стрептококового запалення горла полягає в тому, щоб запобігти ревматическую лихоманку.

Постстрептококовий гострий гломерулонефрит - гострий нирковий синдром, що розвивається як ускладнення нелікованого фарингіту або інфекції шкіри, що викликається нефрогенний штамом -гемолітичних стрептококів групи А. Після інфекції горла або шкіри, викликаної одним з цих штамів, приблизно 10-15% пацієнтів хворіють на гострий гломерулонефрит. Стан частіше поширене серед дітей і розвивається через 1-3 тижнів після інфекції. Майже всі діти і дещо менше число дорослих видужують без хронічного ниркового порушення. Лікування даної інфекції антибіотиками має невеликий вплив на подальший розвиток гломерулонефриту.

Синдром PANDAS, відноситься до підмножини обсесивних порушень або тикових розладів у дітей, які, як вважається, також пов`язані з інфекцією -гемолітичних стрептококів групи А.

Певні форми псоріазу (наприклад, схожий на краплю) можуть також бути пов`язані з -гемолітичними стрептококовими інфекціями.

Діагноз стрептококової інфекції

• Посів на збагачені поживні середовища.

Стрептококи швидко ідентифікуються посівом в живильному середовищі з баранячою кров`ю.

Доступні методи швидкого виявлення антигену, які можуть виявити -гемолітичні стрептококи групи А безпосередньо за мазком з ротоглотки. Багато аналізи засновані на иммуноферментном аналізі, але останнім часом йшли застосовуватися аналізи з використанням оптичного імунологічного дослідження. Ці швидкі тести мають високу специфічність (gt; 95%), але варіюють в значній мірі по чутливості (від 55 до 80-90% у більш сучасних оптичних імунологічних аналізів). При негативних результатах повинні проводитися бактеріологічні посіви (особливо якщо для лікування використовують макроліди зважаючи на можливу індуцібельной резистентності).

Під час одужання підтвердження про перенесеної інфекції може бути отримано побічно, шляхом виявлення антистрептококових антитіл в сироватці. Виявлення антитіл є основним при діагностиці постстрептококовий захворювань, таких як ревматизм і гломерулонефрит. Для підтвердження діагнозу необхідні парні сироватки крові з наростаючим титром антитіл у другому і наступних зразках, тому що в одному зразку сироватки може бути високий титр антитіл через тривалої попередньої інфекції. Зразки сироватки повинні відбиратися кожні два тижні протягом 2 міс. Щоб вважати діагностичним підвищення (або зниження) титру антитіл, воно повинно охопити не менше 2 серійних розведень. Титр антистрептолизина Про підвищується тільки в 75-80% інфекцій. Для остаточного підтвердження діагнозу в складних випадках може також використовуватися будь-який з інших аналізів (антігіалуронідази, антідезоксірібонуклеази В, антінікотінамід аденін дінуклеотідаза, антістрептокінази). Пеніцилін, який призначають протягом перших 5 днів при симптоматичному стрептококковом фарингіті, може затримати поява і зменшити інтенсивність імунної відповіді на антістрептолізін.

Лікування стрептококової інфекції

• Препаратом для стартової терапії є пеніцилін.

Зазвичай ротоглоточного інфекції, викликані -гемолітичними стрептококами групи А, включаючи скарлатину, є обмеженими. Антибіотики скорочують тривалість перебігу інфекції у маленьких дітей, що переносять скарлатину, але надають лише несуттєве вплив на симптоматику у підлітків і дорослих. Однак застосування антибіотиків запобігає розвитку гнійних локальних ускладнень (наприклад, перітонзіллярний абсцес), середній отит і ревматичний лихоманку.

Пеніцилін є препаратом вибору. Жоден ізолят -гемолітичних стрептококів групи А не набув резистентності до пеніциліну клінічно, ймовірно, тому, що немає мутацій пеніцилін-зв`язуючих білків і механізм передачі генів резистентності недосконалий. Однак у деяких стрептококових штамів є стійкість до пеніциліну in vitro- клінічна значимість таких штамів неясна.

Єдиною ін`єкції бензатин пеніциліну G по 600 000 одиниць внутрішньом`язово маленьким дітям або по 1,2 мільйона одиниць внутрішньом`язово підліткам і дорослим зазвичай достатньо. Пеніцилін V перорально можна призначати, якщо пацієнт може дотримуватися режиму прийому препарату протягом необхідних 10 днів-пеніцилін V призначають по 500 мг (по 250 мг дітям lt; 27 кг) перорально два або три рази на день. Пероральні цефалоспорини також ефективні. Цефдінір, цефподоксін і азитроміцин можуть призначатися в якості 5-денного курсу терапії. Затримка лікування на 1-2 дня, поки не прийде лабораторне підтвердження, не впливає ні на тривалість захворювання, ні на ймовірність виникнення ускладнень.

Кліндаміцин по 5 мг / кг перорально 4 рази на день - препарат вибору для дітей, у яких реєструються рецидиви хронічного тонзиліту, можливо, тому, що у цього препарату дуже висока активність проти пеніциліназа-продукують стафілококів і анаеробів, паралельно колонізує крипти мигдалини і инактивирующих пеніцилін G і оскільки він (кліндаміцин) усуває продукцію швидше, ніж інші препарати. Амоксицилін / клавуланат також ефективний. TMP / SMX, деякі з фторхінолонів і тетрациклін не ефективні для терапії інфекцій, обумовлених -гемолітичними стрептококами групи А.

Біль в горлі, головний біль і лихоманку можна лікувати анальгетиками або жарознижувальними.

інфекція шкіри. Целюліт часто лікують, не проводячи посіву, тому що виявлення мікроорганізмів важко. Таким чином, використовуються антибіотики широкого спектру дії, ефективні проти стрептококів і стафілококів.

Некротірующій фасціїт необхідно лікувати у відділенні інтенсивної терапії. Потрібно велика (іноді і повторна) хірургічна санація. Препаратом вибору для стартової терапії служить -лактам плюс кліндаміцин.

Інші стрептококові інфекції. Цефалоспорини або макроліди зазвичай ефективні, але необхідно спиратися на результати антибіотикограмі, особливо важкохворих пацієнтів, людей з ослабленим імунітетом або виснажених хворих і у людей з чужорідними тілами в місці інфекції. Хірургічний дренаж рани і санація як доповнення до антибактеріальної терапії є обов`язковими.

5. bovis щодо сприйнятливий до антибіотиків. Хоча виявлені ізоляти ванкоміцин-резистентного S. bovis, але мікроорганізм залишається чутливим до пеніциліну і аміноглікозидів.

Більшість стрептококів групи віріданс чутливі до пеніциліну G і іншим -лактамів. Резистентність зростає, а терапія для таких штамів повинна бути продиктована результатами аналізів чутливості in vitro.