Інотропна підтримка: преперати, інотропов

Перед початком инотропной терапії слід переконатися, що внутрішньосудинний об`єм рідини заповнений (використовують показники ЦВД або моніторингу центральної гемодинаміки за допомогою катетера Суон-Ганц).

Препарати з позитивною інотропною дією (інотропов)

загальні положення

Мета інотропної підтримки - забезпечення максимальної оксигенації тканин (оцінюють за концентрацією лактату в плазмі і оксигенації змішаної венозної крові), а не збільшення серцевого викиду.
У клінічній практиці в якості інотропов використовують катехоламіни і їх похідні. Вони надають комплексний гемодинамический ефект завдяки - і -адренергічних впливів і відрізняються переважним впливом на ті чи інші рецептори. Нижче представлена характеристика гемодинамічних ефектів основних катехоламінів.

ізопреналін

фармакологія

Ізопреналін - синтетичний агонистом -адреноблокатори ( ₁ і ₂) І не впливає на -адренорецептори. Препарат розширює бронхи, при блокаді діє як кардіостимулятор, впливаючи на синусовий вузол, збільшує провідність і зменшує рефрактерний період атріовентрикулярного вузла. Володіє позитивним ефектом. Впливає на скелетні м`язи і кровоносні судини. Період напіввиведення становить 5 хв.

лікарські взаємодії

Ефект збільшується при сумісному призначенні з трициклічнимиантидепресантами.
-адреноблокатори є антагоністами ізопреналіна.
Симпатоміметики можуть потенціювати дію ізопреналіну.
Газоподібні анестетики, збільшуючи чутливість міокарда, можуть викликати аритмії.
Дигоксин підвищує ризик виникнення тахіаритмії.

епінефрин

фармакологія

Епінефрин - селективний ₂-адреноміметик (вплив на ₂-адренорецептори в 10 разів перевершує ефект щодо ₁-адреноблокатори), але також впливає на -адренорецептори, не надаючи диференційованого впливу на ₁- і ₂-адренорецептори.
Зазвичай має незначний вплив на рівень середнього АТ, за винятком випадків призначення препарату на тлі неселективной блокади -адренорецепторів, при якій втрачено опосередкований впливом на ₂-адренорецептори вазоділатаціонним ефект адреналіну і різко зростає його вазопресорну вплив ( ₁-селективна блокада не викликає такого впливу).

Галузь застосування

Анафілактичний шок, ангіоневротичний набряк і алергічні реакції.
Область застосування адреналіну в якості инотропного препарату обмежена тільки септичним шоком, при якому він має переваги в порівнянні з добутаміном. Однак препарат викликає значне зниження ниркового кровотоку (до 40%) і може призначатися тільки разом з допаміном в ниркової дозі.
Зупинка серця.
Відкритокутова глаукома.
Як доповнення до місцевих анестетиків.

дози

0,2-1 мг внутрішньом`язово при гострій алергічної реакції і анафілаксії.
1 мг при зупинці серця.
При шоці вводять крапельно 1-10 мкг / хв.

Фармакокінетика

У зв`язку з швидким метаболізмом в печінці і нервової тканини і 50% зв`язком з білками плазми період напіввиведення адреналіну становить 3 хв.

Побічні ефекти

Аритмії.
Внутрішньомозковий крововилив (при передозуванні).
Набряк легень (при передозуванні).
Ішемічний некроз в місці введення.
Занепокоєння, диспное, серцебиття, тремор, слабкість, похолодання кінцівок.

лікарська взаємодія

Трициклічні імунодепресанти.
Анестетики.
-адреноблокатори.
Хінідин і дігоксин (часто виникає аритмія).
-Адреноміметики блокують -ефекти адреналіну.

Протипоказання

Гіпертиреоз.
Гіпертензія.
ІХС.
Закритокутова глаукома.

допамін

фармакологія

Допамін впливає на кілька видів рецепторів. У малих дозах активує ₁- і ₂-рецептори дофаміну. ₁-рецептори дофаміну локалізуються в гладкої мускулатури судин і відповідають за вазодилатацию в системі ниркового, мезентериального, церебрального і коронарного кровотоку. ₁-рецептори дофаміну знаходяться в постгангліонарних закінченнях симпатичних нервів і гангліях вегетативної нервової системи. У середній дозі дофамін активує ₁-адренорецептори, володіючи позитивним хронотропною і інотропним ефектами, а в високих дозах - додатково активує ₁- і ₂-адренорецептори, усуваючи вазодилатаційний ефект щодо ниркових судин.

Галузь застосування

Використовують для поліпшення ниркового кровотоку у пацієнтів з порушенням ниркової перфузії зазвичай на тлі поліорганної недостатності. Існує мало доказів щодо впливу допаміну на клінічний результат захворювання.

Фармакокінетика

Допамін захоплюється симпатичними нервами, завдяки чому швидко розподіляється в організмі. Період напіввиведення становить 9 хв, а обсяг розподілу 0,9 л / кг, але стан рівноваги настає протягом 10 хв (тобто швидше, ніж передбачається). Метаболізується в печінці.

Побічні ефекти

Аритмії спостерігають рідко.
Гіпертензія при використанні дуже високих доз.
Екстравазація може викликати некроз шкіри. В такому випадку в ішемічну зону як антидот вводять фентоламін.
Головний біль, нудота, блювота, серцебиття, мідріаз.
Посилення катаболізму.

лікарські взаємодії

Інгібітори МАО.
-адреноблокатори можуть посилити вазодилатаційний ефект.
-адреноблокатори можуть посилити гіпертензивний ефект.
Ерготамін підсилює периферичну вазодилатацію.

Протипоказання

Феохромоцитома.
Тахіаритмія (без лікування).

Добутамин

фармакологія

Добутамин - похідне ізопреналіна. На практиці використовують рацемическую суміш правовращающего ізомери, селективного щодо ₁- і ₂-блокатори, і левовращающего ізомери, що має ₁-селективний ефект. Ефекти щодо р2-адренорецепторів (вазодилатація мезентаріальних і скелетномишечних судин) і ₁-блокатори (вазоконстрикція) пригнічують один одного, тому добутамін має незначний вплив на артеріальний тиск, якщо не призначений високих доз. Має менший, у порівнянні з допаміном, аритмогенним ефектом.

Галузь застосування

Інотропна підтримка при серцевій недостатності.
При септичному шоці і печінкової недостатності може викликати вазодилатацію, тому не є найкращим инотропним препаратом.
Використовують у функціональній діагностиці для проведення кардіологічних стресових проб.

Фармакокінетика

Швидко метаболізується в печінці. Має період напіввиведення, що дорівнює 2,5 хв, і обсяг розподілу 0,21 л / кг.

Побічні ефекти

Аритмії.
При підвищенні серцевого викиду може виникнути ішемія міокарда.
Гіпотензивний ефект можна мінімізувати одночасним призначенням допаміну в судинозвужувальний дозі. Таке поєднання препаратів може знадобитися для лікування пацієнтів з сепсисом або печінковою недостатністю.
Алергічні реакції спостерігають вкрай рідко.
У місці введення може виникнути некроз шкіри.

лікарська взаємодія

-Адреноміметики підсилюють вазодилатацію і викликають гіпотензію.

Протипоказання

Низький тиск наповнення.
Аритмії.
Тампонада серця.
Пороки клапанів серця (аортальний і мітральний стеноз, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія).
Встановлена гіперчутливість до препарату.

норепінефрин

фармакологія

Норепінефрин, так само як адреналін, володіє -адренергічних впливом, але в меншій мірі впливає на більшість ₁-блокаторів та має дуже низьку ₂-адренергической активністю. слабкість ₂-адренергического впливу призводить до переважанню судинозвужувального ефекту, в більшій мірі вираженого, ніж у адреналіну. Норепінефрин призначають при гострій гіпотензії, але через незначного впливу на серцевий викид і здатності викликати виражений спазм судин даний препарат може значно посилити тканинну ішемію (особливо в нирках, шкірі, печінці і скелетних м`язах). Інфузію норадреналіну не можна переривати раптово, оскільки це небезпечно різким падінням артеріального тиску.

лікарська взаємодія

Тріцікпіческіе антидепресанти (блокуючі повторний вхід катехоламінів в нервові закінчення) в 2-4 рази підвищують чутливість рецепторів до адреналіну та норадреналіну. Інгібітори МАО (наприклад, транілціпромінр і паргілін) в значній мірі потенціюють ефект допаміну, тому починати його введення слід з дози, що дорівнює 1/10 звичайної початкової дози, тобто 0,2 мкг / (кгхмін).

Добутамин не є субстратом для МАО.

мілрінон

Мілрінон відноситься до групи інгібіторів фосфодіестерази (III типу). Його кардіологічні ефекти, можливо, обумовлені впливом на кальцієві і швидкі натрієві канали. -адреноміметики підсилюють позитивний інотропний ефект мільйона.

Побічні ефекти

У пацієнтів з гіповолемією може розвинутися гіпотензія та / або серцево-судинний колапс.

Еноксімонр

Еноксімон - інгібітор фосфодіестерази (IV типу). Препарат в 20 разів активніше аминофиллина, його період напіввиведення становить приблизно 1,5 год. Він розщеплюється до активних метаболітів, що володіють 10% активністю еноксімонар з періодом напіввиведення, що дорівнює 15 год. Використовують для лікування застійної серцевої недостатності, може бути призначений як в таблетованій формі, так і внутрішньовенно.

Побічні ефекти

У пацієнтів з гіповолемією може розвинутися гіпотензія і / або серцево-судинний колапс.

бікарбонат натрію

фармакологія

Бікарбонат натрію виконує в організмі важливу роль буфера. Його ефект короткочасний. Призначення бікарбонату натрію призводить до перевантаження натрієм і утворенню вуглекислого газу, що веде до внутрішньоклітинного ацидозу і знижує силу скорочення міокарда. Тому препарат слід призначати з великою обережністю. Поряд з цим бікарбонат натрію зрушує криву дисоціації оксигемоглобіну вліво і зменшує ефективну доставку кисню до тканин. Помірний ацидоз викликає розширення судин мозку, тому його корекція може погіршувати церебральний кровотік у пацієнтів з набряком мозку.

Галузь застосування

Важкий метаболічний ацидоз (існують суперечливі дані щодо використання при діабетичному кетоацидозі).
Важка гіперкаліємія.
Застосування бікарбонату натрію при серцево-легеневої реанімації краще уникати, так як цілком достатнім є проведення масажу серця і штучного дихання.

доза

Випускають у вигляді 8,4% розчину (гіпертонічний, 1 мл містить 1 ммоль бікарбонат іона) і 1,26% розчину (ізотонічний). Зазвичай вводять болюсно по 50-100 мл під контролем рН артеріальної крові і гемодинамічного моніторингу. Згідно з рекомендаціями британської Ради з реаніматології приблизна доза 8,4% розчину бікарбонату натрію може бути розрахована наступним чином:
Доза в мл (моль) = [Вехта (кг)] / 3, де BE - дефіцит підстав.

Таким чином, пацієнтові з масою тіла 60 кг, має дефіцит підстав -20 для нормалізації рН потрібно 400 мл 8,4% розчину бікарбонату натрію. Цей обсяг містить 400 ммоль натрію. З нашої точки зору, це дуже багато, тому бажано коригувати рН до рівня 7,0-7,1, призначивши 50-100 мл бікарбонату натрію з подальшою оцінкою показників газів артеріальної крові і повторним введенням препарату в разі потреби. Це дозволяє виграти досить часу для проведення більш ефективних і безпечних лікувально-діагностичних заходів та лікування захворювання, що призвів до розвитку ацидозу.

Побічні ефекти

При екстравазації виникає некроз тканин. Вводять по можливості препарат через центральний катетер.
При одночасному введенні з препаратами кальцію в катетері утворюються кальцифікати, що може привести до мікроемболіі.