Об`єктивні методи дослідження хворих, план обстеження хворого пацієнта

Об`єктивне дослідження може виявити структурні зміни (розширення серця, збільшення печінки, набряки і т. Д.), А також функціональні порушення (підвищення артеріального тиску, температури тіла і т. Д.).

Етапи обстеження хворого пацієнта

При обстеженні пацієнта доцільно дотримуватися такої схеми:

I етап - обстеження з використанням основних методів:

1. розпитування (суб`єктивне дослідження);
2. об`єктивне дослідження (загальний і місцевий огляд, пальпація, перкусія, аускультація);
3. обгрунтування попереднього діагнозу;

II етап - обстеження з використанням додаткових методів, необхідних для підтвердження діагнозу і диференціальної діагностики:

1. складання плану лабораторних та інструментальних досліджень, консультацій фахівців;
2. обгрунтування і формулювання розгорнутого остаточного діагнозу (основне захворювання, його ускладнення і супутні хвороби).

Обстеження хворого з використанням основних методів проводиться у всіх випадках огляду (первинного або повторного). Тільки після застосування основних методів дослідження лікар вирішує питання про те, які з додаткових методів (лабораторних та інструментальних) необхідні для уточнення діагнозу в даній клінічній ситуації. У ряді випадків (посів крові на стерильність, дані біопсії і ін.) Додаткові методи дослідження мають вирішальне значення для діагностики.

Основні методів дослідження хворого пацієнта

розпитування

Розпитування (interrogate) - метод дослідження, заснований на аналізі та оцінці переживань і відчуттів пацієнта, а також на його спогадах про захворювання і життя. Розпитування проводиться за певною схемою і правилам.

Загальна схема розпитування включає:

1. паспортні данні;
2. аналіз скарг пацієнта;
3. анамнез захворювання;
4. анамнез життя.

Аналіз скарг передбачає виділення з них основних і додаткових. Основні скарги вказують на локалізацію патологічного процесу, а додаткові - на його тяжкість.

Основна вимога при зборі анамнезу захворювання - розкрити динаміку патологічного процесу від початку захворювання до надходження пацієнта в клініку. Отже, анамнез захворювання включає три основних, хронологічно пов`язаних розділу:

1. початок;
2. результати проведення лабораторно-инструмен-тальних досліджень;
3. попереднє лікування.

Анамнез життя включає п`ять розділів:

1. фізичний та інтелектуальний розвиток пацієнта (з виділенням шкідливих звичок і перенесених захворювань);
2. матеріально-побутові умови його життя;
3. експертно-трудової анамнез;
4. алергологічний анамнез;
5. спадковий анамнез.

характерні симптоми (Патогномонічні, вирішальні) властиві тільки даному захворюванню і не зустрічаються при інших формах. Так, наприклад, пресистолический шум спостерігається тільки при мітральному стенозі, знаходження плазмодіїв малярії в крові і мікобактерій туберкульозу в мокроті абсолютно патогномонично для цих захворювань. Однак слід пам`ятати, що ізольованих характерних симптомів існує в патології не так вже багато-часто вони виділяються не відразу, а лише в певній фазі захворювання. Тому діагноз, як правило, ставлять на підставі зіставлення всіх симптомів.

Об`єктивне обстеження хворого необхідно починати з загального огляду.

Потім переходять до дослідження внутрішніх органів.

Огляд (inspectio)

При огляді визначається загальний вигляд хворого і загальний стан - задовільний, середньої тяжкості, важкий і дуже важкий.

Положення хворого. Якщо хворий знаходиться в ліжку, але може самостійно повернутися, сісти, встати, - такий стан називається активним.

Дуже слабкі або знаходяться в несвідомому стані хворі зазвичай нерухомо лежать в ліжку і без сторонньої допомоги не можуть змінити свого становища-такий стан називається пасивним становищем. При деяких захворюваннях хворі відчувають себе більш-менш стерпно тільки в певному, вимушеному положенні. Наприклад, при важкому захворюванні серця хворий внаслідок задишки нерідко змушений приймати сидяче положення зі свешеннимі з ліжка ногами (ортопное). При ви-пітному перикардиті хворі сидять, нахилившись вперед-у деяких осіб, які страждають на виразкову хворобу шлунка, болю полегшуються при колінно-ліктьовому положенні тіла.

Стан свідомості. Спостерігаються різні ступені розладу свідомості.

Кома-повна втрата свідомості, пов`язана з ураженням життєво важливих центрів головного мозку. При комі спостерігається розслаблення м`язів, втрата чутливості і рефлексів, відсутні реакції на будь-які подразники - больові, світлові, звукові. Кома зустрічається при крововиливах в мозок, цукровому діабеті, важких ураженнях печінки, хронічному нефриті, отруєннях.

Сопор - стан сплячки. Якщо хворого гучним окликом або тормошеніем вивести з цього стану, він може відповідати на питання, а потім знову впадає в глибокий сон.

Ступор - стан оглушення, коли хворий погано орієнтується в навколишній обстановці, відповідає на питання мляво і з запізненням.

Поряд з пригніченням спостерігаються розлади свідомості, в основі яких лежить порушення центральної нервової системи. До них відносяться марення, галюцинації, що зустрічаються при високій температурі тіла в разі інфекційних захворювань, крупозноїпневмонії, висипного тифу та ін.

Вираз обличчя. По виразу обличчя можна судити про внутрішній стан хворого. Особливу вираз обличчя спостерігається у лихоманить хворих (febris): почервоніння щік, вологий блиск очей, збудження. При важких захворюваннях черевної порожнини, що супроводжуються гострим запаленням очеревини, при дуже сильному проносі вираз обличчя у хворого різко змінюється: очі западають, ніс загострюється, шкіра обличчя стає в`ялою, блідою, з синюватим відтінком, покривається холодним потом. Цей вислів вперше було описано Гіппократом і називається (fades Hyppocratica).

Загальна будова тіла. Конституціональні твані (по М. В. Черноруцкому). За загальним виглядом хворого можна судити про будову тіла і розвитку скелета. Розрізняють людей високих, низьких і середнього зросту. В середньому зростання чоловіків коливається від 160 до 180 см, жінок-від 150 до 160 см. Зростання вище 190 см вважається гігантським, нижче 140 см для чоловіків і 130 см для жінок - карликовим.

За будовою тіла розрізняють три основних конституційних типи людей: астеников, гиперстеников і нормостеников. Нормостенический, середній, тип характеризується пропорційністю в будову тіла. Це люди з помірно розвиненою підшкірно-жирової клітковиною, міцною мускулатурою, конусоподібної грудною кліткою, прямим епігастральній кутом (кут сходження нижніх країв ребер у мечоподібного відростка). Довжина рук, ніг і шиї у нормостеников відповідає розмірам тулуба. Характерною рисою людей астенічного типу є переважання поздовжніх розмірів над поперечними. Підшкірно-жирова клітковина і м`язова система розвинені слабко. Шкіра тонка, суха і бліда. Грудна клітка вузька і пласка, ребра спрямовані косо, епігастральній кут гострий, лопатки відстають від грудної клітки. Шия, руки і ноги довгі.

У осіб гиперстенического типу, навпаки, підкреслені поперечні розміри. Вони відрізняються значним розвитком підшкірно-жирової клітковини і потужною мускулатурою. Грудна клітка коротка, широка, напрямок ребер горизонтальне, епігастральній кут тупий. Живіт повний, шия, руки і ноги короткі.

Зазначені конституційні типи розрізняються за функціональними ознаками. У гиперстеников уповільнений обмін речовин, вони схильні до відкладення жирової тканини, до обмінних порушень. У астеніків активно протікають процеси обміну, вони не накопичують навіть нормальних кількостей жирової тканини. Астеники частіше хворіють на туберкульоз. Були спроби по статурі визначити психічні особливості людини (характер, темперамент) і навіть схильність до певних психічних захворювань (шизофренії, епілепсії та ін.). І. П. Павлов був противником подібних визначень і переконливо показав, що головним критерієм, що визначає фізіологічні властивості організму, є функціональний стан центральної нервової системи і в першу чергу її вищого відділу - кори головного мозку.

Стан харчування. Стан харчування визначається з розвитку підшкірно-жирового шару і мускулатури (у здорових людей нормального харчування товщина шкірної складки на животі близько 1 см).

При нормальному співвідношенні ваги і зростання вага в кілограмах приблизно дорівнює зросту в сантиметрах мінус 100 з поправкою на конституційний тип (гиперстеники - плюс 10%, астеники - мінус 10%).

Стан зниженого харчування, або виснаження найчастіше буває викликано недостатнім введенням їжі в організм (відсутність апетиту, звуження стравоходу, блювання), поганим засвоєнням їжі, наприклад при запаленні тонкого кишечника-підвищеною витратою енергії (посилена функція щитовидної залози - гіпертиреоз, лихоманка) або порушенням обміну речовин.

Шкіра і видимі слизові оболонки. Огляд шкіри і слизових оболонок виявляє зміна забарвлення, пігментацію, висип, лущення, крововиливи, рубці, розчухи, пролежні і т. Д. Блідість шкірних покривів і слизових оболонок може бути пов`язана з кровопотерями гострого і хронічного характеру (виразкова хвороба, маткова кровотеча). Блідість спостерігається також при анемії, непритомному стані. Тимчасова бледность.кожі може виникнути при спазмі шкірних судин під час ознобу, при грудній жабі, охолодженні, переляку.

Ненормальна почервоніння шкіри залежить головним чином від розширення і переповнення кров`ю дрібних судин шкіри. Це спостерігається при психічному збудженні. У деяких людей почуття сорому супроводжується появою червоних плям на обличчі, шиї і грудей.

Вузлик (papula), горбок (tuberculum) представляють легко прощупується скупчення клітин в шкірі. Ці утворення зустрічаються іноді при ревматизмі: на кінцівках з`являються злегка хворобливі горбки завбільшки з вишню, покриті почервонілий шкірою (erytema по-dosym).

Шкірні крововиливи зустрічаються при ударах, інфекційних і токсичних ураженнях дрібних судин, авітамінозі.

Вологість шкіри. Вологість шкіри залежить від відділення поту. Надмірна сухість шкіри говорить про збіднення організму водою (наприклад, при рясних проносах, цукровому і нецукровому мочеизнурении), порушення її харчування, загальному виснаженні, мікседемі.

Посилене потовиділення і підвищена вологість шкіри спостерігаються при ревматизмі, туберкульозі, базедової хвороби, в разі прийому жарознижуючих засобів, наприклад аспірину.

Тургор шкіри. Під тургором шкіри слід розуміти її напруга. Це властивість шкіри визначається в основному обмацуванням, для чого двома пальцями слід взяти шкіру в складку і потім відпустити її. Складка при нормальному тургоре швидко розправляється. Тургор шкіри залежить від вмісту в ній внутрішньоклітинної рідини, крові, лімфи і ступеня розвитку подкожножировой клітковини.

Клінічне значення має знижений тургор, який відзначається при різкому схудненні (кахексія), великої втрати рідини (пронос, стеноз воротаря або стравоходу). При зниженому тургоре шкіри складка, взята на животі або тильній поверхні кисті, довго не розправляється.

Стан волосся і нігтів. Відсутність або мізерність волосяного покриву на лобку і в пахвових западинах вказує на знижену функцію статевих залоз. Надмірний ріст волосся і розташування їх в областях, вільних від волосяного покриву, свідчить про деяких ендокринних розладах. Випадання волосся і їх ламкість відзначаються при базедової хвороби, гнездной випадання волосся на голові-при сифілісі. Раннє облисіння може зустрічатися як сімейна особливість і в такому випадку діагностичного значення не має.

Ламкість і розшарування нігтів спостерігаються при порушенні вітамінного обміну. Нігті при грибкових ураженнях (епідермофітія, трихофітія) стає тьмяним, потовщеними і кришаться.

Дослідження лімфатичної, м`язової і кісткової систем. Ступінь збільшення, консистенцію, рухливість і болючість лімфатичних вузлів визначають шляхом огляду і пальпації. Збільшення лімфатичних вузлів може бути регіонарним (місцевим) або носить системний характер. Реактивний збільшення лімфатичних вузлів розвивається при наявності вогнища інфекції по ходу лімфовідтоку. Наприклад, підщелепні і шийні вузли збільшуються при ангіні, стоматитах. Множинне збільшення лімфатичних вузлів відзначається при лімфаденози, лімфогранулематозі, туберкульозі. Щільні, горбисті, безболісні, спаяні з шкірою лімфатичні вузли пальпуються при метастазах раку. Почервоніння шкіри в області лімфатичних вузлів, їх флуктуація (зибленіе) зустрічаються при запальних процесах в них, при їх гнійному розплавленні. Пальпація таких вузлів болюча.

При огляді м`язів визначають ступінь їх розвитку, а також паралічі і атрофії, болю.

В організмі здорової людини навіть розслаблені м`язи завжди знаходяться в стані деякого напруження. Цей стан називається тонусом м`язів. Зниження або посилення м`язового тонусу спостерігається при ряді захворювань центральної нервової системи (паралічі, неврити, поліомієліт).

При дослідженні кісток і суглобів слід звернути увагу на такі симптоми, як болі, потовщення, узури, деформації, припухлість суглобів, а також на обсяг рухів.

Методика об`єктивного дослідження органів і систем докладно описана в розділах приватної патології. Тут же наводяться лише загальні відомості.

Обмацування (пальпація)

Пальпація є одним з важливих методів об`єктивного обстеження хворого. Пальпація дозволяє встановити фізичні властивості обследуемой області тіла, її температуру, болючість, еластичність, ущільнення тканин, кордону органів і т. Д. Дуже цінні дані для діагнозу можна отримати при обмацуванні області серця, суглобів, грудної клітки і особливо при обстеженні органів черевної порожнини. Методика пальпації різна в залежності від досліджуваної області, тому дані пальпації при захворюваннях різних органів викладені у відповідних розділах. Пальпувати хворого потрібно чистими і теплими руками.

Вистукування (перкусія)

Перкусія як метод дослідження була введена в медицину в 1761 р Ауенбругером і широко використовується в даний час. Перкусія може здійснюватися безпосередньо м`якоттю вказівного пальця по досліджуваній ділянці, але краще робити її пальцем по пальцю.

Техніка вистукування:

1. Плессіметр (палець лівої руки) повинен щільно докладати зусиль до ділянки тіла.
2. Молоточок (середній палець правої руки) повинен наносити удари, перпендикулярні до пальця-плессіметр.
3. Удари пальця-молоточка повинні бути середньої сили, отривістие- вони наносяться всією кистю, яка при цьому повинна бути розслабленою.

Відео: Розпитування (навчальний фільм)

Над тілом в нормі виявляються три основних звуку: ясний, тупий і тимпанічний. Вони в свою чергу характеризуються ступенем гучності і тривалості. Ці властивості звучання різних тканин залежать від декількох причин: еластичних властивостей тканини, вмісту кисню в органах і однорідності будови органу.

Ясний звук (гучний, низький і тривалий) виявляється над легкими, які містять еластичну тканину і повітря. Перкуторний звук над м`язами, навпаки, тихий, високий і короткий - тупий (однорідну будову тканини і відсутність повітря).

Над порожнистими органами з еластичними стінками (кишечник, шлунок) в нормі виявляється тимпанічний звук. Він може мати різну тональність, бути вищим або глухим, що залежить від кількості міститься повітря і напруги еластичних стінок органу (наприклад, при великому скупченні газів в кишечнику з`являється гучний високого тону тимпанічнийзвук).

Аускультація (вислуховування)

Розрізняють аускультацію посередню, коли вона проводиться за допомогою будь-якого приладу, і безпосередню, коли лікар або фельдшер вислуховує хворого безпосередньо вухом.

Техніка аускультації:

1. Вузький кінець стетоскопа або головка фонендоскопа повинні щільно прилягати до ділянки тіла. Розширений кінець стетоскопа або гумові трубки фонендоскопа також щільно з`єднуються з вушної раковиною досліджує.
2. Якщо дихання через ніс вільне, хворий повинен дихати носом, якщо утруднено - ротом.
3. Дихання не повинно бути дуже частим і шумним.

В даний час застосовується в основному аускультація за допомогою стетоскопов або фонендоскопів різного пристрою. Вислуховують гортань, легені, аорту і інші великі судини, серце і область живота. Над цими органами в основному прослуховуються тихі звуки - шуми. У нормі над легенями вислуховуються два основних шуму: везикулярний, або легеневий, і ларинго-трахеальний, або бронхіальний.

Везикулярний шум прослуховується на грудній клітці в місці проекції легеневої тканини: в межлопаточном просторі, над і під ключицями і нижче лопаток. Звук або шум цей проявляється на висоті вдиху і нагадує звук при проголошенні букви «ф». Він виникає при расправлении альвеол повітрям, проникаючим в них з бронхіол.

Ларинго-трахеальний, або бронхіальний, шум прослуховується в нормі над трахеєю або у остистого відростка VII шийного хребця. У патологічних випадках бронхіальний шум може прослуховуватися на місці, де зазвичай чути везикулярний шум.

Виникає ларинго-трахеальний шум в області голосової щілини при проходженні повітря під час видиху. Це пояснюється тим, що під час видиху голосова щілина звужена. Чим більше звужена голосова щілина або бронх, тим шум довше і вище по тональності. Звук бронхіального дихання зазвичай порівнюється з проголошенням літери «х», причому під час видиху цей звук грубіше і триваліше, ніж під час вдиху.