Туберкульозний увеїт: лікування, симптоми, причини

Щонайменше, третина світової популяції інфікована збудником туберкульозу. До факторів ризику відносять силікоз, ХНН, СД, дефіцит маси тіла, імунодефіцитні стани. Викликається облігатним аеробом Mycobacterium tuberculosis, що визначає аффинность збудника до верхівок легких і хориоидее з їх найвищим рівнем кровотоку та оксигенації тканин.

Легенева форма туберкульозу розвивається у 80% пацієнтів, поза-легенева - у 20%, міліарний (дисемінована) - в 1,3%. Типові симптоми захворювання (субфебрилітет, нічна пітливість) виникають лише у 10% інфікованих як при легеневій, так і при позалегеневий локалізації процесу. Важливо пам`ятати, що увеїт може виникнути і при безсимптомному перебігу туберкульозної інфекції, і при позалегеневих формах туберкульозу.

Симптоми туберкульозного увеїту

Очні прояви туберкульозу можуть бути наслідком як активної інфекції, так і імунних реакцій організму (фліктенулезний або інтерстиціальний кератит, ретіноваскуліт).

Первинний туберкульоз очей (коли орган зору виступає в ролі вхідних воріт інфекції) проявляється у вигляді кон`юнктивіту, кератиту або склерита і зустрічається вкрай рідко.

Вторинний туберкульоз очей, найбільш частим проявом якого є увеїт, розвивається в результаті лімфогематогенний дисемінації збудника або його поширення per contuitatem і є домінуючим. Основні клінічні форми - склерит, фліктенулезний або інтерстиціальний кератит, інфільтрати рогівки або райдужки, а також передній гранулематозний увеїт, вкрай рідко зустрічається як ізольована форма без залучення власне судинної оболонки.

Кон`юнктивіт в основному зустрічається у дітей, іноді протікає гостро - зі слизисто-гнійними виділеннями, набряком повік, кон`юнктивальної ін`єкцією очного яблука і вираженою регионарной лимфоаденопатией, що змушує проводити диференційну діагностику з глазожелезістим синдромом Паріно. Найчастіше запалення кон`юнктиви носить хронічний характер і призводить до рубцевим змін кон`юнктиви.

Запалення склери в основному протікає в варіанті фокального некротизирующего склерита з перфорацією, рідше - заднього склерита.

Поразка рогівки - фліктенулез (маленькі, злегка піднімаються рожево-білі або жовтуваті вузлики, оточені розширеними судинами, що локалізуються в кон`юнктиві лімба або периферії рогівки), секторальний інтерстиціальний кератит (зазвичай односторонній периферичний васкуляризированной інфільтрат строми), склерозуючий кератит, туберкульозний паннус.

Передній увеїт: патогномоничной формою туберкульозного ураження очей є гострий або частіше хронічний односторонній гранулематозний ірит, що характеризується формуванням дрібних проминирует аваскулярних гранульом райдужки і потужних задніх синехій, маленьких прозорих вузликів Кепп (Коерре) на зрачковой краї райдужки, «сальних» преципитатов, гипопиона при тяжкому перебігу запалення. При локалізації гранульоми або більшого туберкул біля кореня райдужки можливий розвиток вторинної глаукоми. Тривалість захворювання складає кілька місяців.

Другий, не настільки специфічної, різновидом переднього увеїту туберкульозної етіології є фібринозно-пластичний іридоцикліт, що характеризується гострим початком, вираженою опалесценцией вологи передньої камери, формуванням «сальних» преципитатов, клітинної суспензією в рідкої вологи і передніх відділах склоподібного тіла, формуванням задніх синехій, виникненням катаракти і глаукоми. Гострий серозний іридоцикліт складається з аналогічного, але не настільки яскраво вираженого, симптомокомплексу.

Проміжний увеїт - зазвичай двосторонній хронічний уповільнений процес, що виявляється в аггрегации запальних клітин в ретролетальна просторі і нижніх відділах склоподібного тіла у вигляді грудочок або «заметів», освіті паравазального муфт, периферичних гранульом.

Задній увеїт протікає в варіанті туберкул або туберкулеми хоріоідеї, серпігінозноподобного хоріоідіта, ретіноваскуліти і хвороби Ільза.

Туберкул хоріоідеї - основний прояв туберкульозного ураження очей, що є наслідком гематогенної дисемінації мікобактерій. Численні (5-50) сірувато-білі або жовтуваті вогнища з нечіткими контурами величиною 0,5-3 мм зазвичай локалізуються в задньому полюсі одного або обох очей (центральний і юкстапапіллярной вогнищевий хоріоретиніт, периферичний хориоретинит, дисемінований хоріоретиніт). Регрес запалення супроводжується трансформацією туберкул в чітко окреслені атрофічні вогнища з гіперпігментацією по їх краю. Іноді туберкулому збільшуються в розмірах, трансформуючись в туберкулому хоріоідеї (конглобірованний туберкул хоріоідеї) - солітарні округле білувате субретінальной освіту величиною 4-14 мм, що супроводжується ексудативно відшаруванням сітківки і вимагає диференціальної діагностики з пухлиною судинної оболонки.

Серпігінозноподобний хориоидит характеризується численними або зливними плакоідная вогнищами, торпидностью до проведеного лікування.

Ретіноваскуліт поєднується з вітреітом, ретинальна геморрагиями, периваскулярні хоріоідіта, нейроретініта і неоваскуляризацией сітківки. Подібна картина нагадує хвороба Ільза, але для неї не характерно настільки виражене внутрішньоочний запалення.

Хвороба Ільза - зустрічається у молодих людей ретіноваскуліт з переважним ураженням периферичних вен нижніх відділів сітківки, рецидивуючими крововиливами і фиброваскулярной пролиферацией при мінімальній вираженості внутрішньоочного запалення.

Ендофтальміт / панофтальмит зустрічається у дітей і дорослих наркоманів з генералізацією інфекційного процесу на тлі поганого харчування.

Оптична нейропатія, або нейроретініт, проявляється в варіанті туберкул ДТ, папиллита, ретробульбарного невриту, набряку ДЗН, нейроретініта або оптохиазмального арахноидита.

Орбітальні ускладнення - періостит, туберкулема або «холодний абсцес» м`яких тканин, туберкульоз стінок очниці, дакриоаденит.

З офтальмологічних методів застосовують ФАГ (діагностика туберкул і туберкульом, серпігінозноподобного хоріоідіта, ретіноваскуліти), ангіографія з індоціанін зеленим (діагностика субклінічних випадків), ОКТ, В-сканування, ультразвукова біомікроскопія, КТ орбіт.

Діагностика туберкульозного увеїту

Диференціальна діагностика проводиться з цілою низкою інфекційних (токсоплазмоз, сифіліс, бореліоз, бартонеллез, токсокароз, бруцельоз, лептоспіроз, лепра) і неінфекційних (саркоїдоз, хвороба Бехчета, аутоімунний васкуліт, первинні і метастатичні пухлини) захворювань.

Лікування туберкульозного увеїту

Перша лінія: чотирьохкомпонентної схема хіміотерапії - «лікування під безпосереднім контролем коротким курсом»:

• ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол протягом 2-4 міс;
• потім ізоніазид і рифампіцин протягом наступних 4-7 міс;
• ізольований туберкульоз очей, на думку деяких авторів, дозволяє виключити зі схеми лікування етамбутол.

На тлі протіботуберкулезной хіміотерапії показаний 4-6-ні-слушну системний прийом глюкокортикоїдів для мінімізації наслідків реакції гіперчутливості уповільненої типу.

Друга лінія:

• стрептоміцин;
• рифабутин і рифапентин в якості альтернативи рифампицину;
• при резистентності збудника можуть застосовуватися циклосерин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, амікацин, канаміцин, етіонамід, капреоміцин.