Увеїт очі: лікування, симптоми, причини, ознаки, діагностика

Діагностика запалення внутрішньоочних структур проводиться по клінічній картині, але можуть знадобитися і спеціальні методи дослідження. Лікування звичайно включає в себе застосування кортикостероїдів (місцево, місцево-ін`єкційно або системно) з місцевими мідріатики. Некортіко-стероїдні іммунносупрессори можуть застосовуватися у важких випадках, що не піддаються стандартній терапії. Лікування інфекційних увеітов включає антимікробну терапію.

Увеїт може розвиватися автономно або в поєднанні із запаленням склоподібного тіла, ретиніт, неврит зорового нерва або папіллітом. Анатомічно увеїт розділяється на передній середній, задній або панувеіт.

передній увеїт локалізується в основному в передніх структурах ока і може протікати в формі запалення райдужної оболонки (ірит - запалення тільки в передній камері) або у формі иридоциклита.

середній увеїт (Периферичний увеїт або хронічний циклит) виникає в порожнині скловидного тіла.

До задньому увеиту відносяться всі форми ретиніт, хоріоідіта або запалення диска зорового нерва.

Панувеит (або дифузний увеїт) має на увазі запалення як в передній, так і в задній камері.

Увеїт - запалення судинної оболонки неінфекційної (аутоімунної з відомим або поки що невстановлені супутнім системним процесом) і інфекційної (бактеріальної, вірусної, грибкової, паразитарної, іншої) етіології.

Згідно з рекомендаціями міжнародної робочої групи по стандартизації номенклатури увеітов обидві групи в свою чергу поділяються за анатомічному принципі на чотири типи:

• передній увеїт - первинний локус запалення в передній камері, включає ірит, іридоцикліт, передній циклит;
• проміжний (Інтермедіарний) увеїт - первинний локус запалення в склоподібному тілі, включає задній циклит, pars planitis, гиалит;
• задній увеїт - первинний локус запалення в сітківці або судинній оболонці, включає фокальний, мультифокальний або дифузний хоріоїдит, хоріоретиніт, ретінохоріоідіт, ретиніт, нейроретініт;
• панувеіт - первинний локус запалення в передній камері, сітківці або судинній оболонці, включає дифузний увеїт і ендофтальміт.

Анатомічна класифікація увеітов

Дескриптори увеітов

інфекційний увеїт

Причиною розвитку увеїту може стати велика кількість інфекцій. Серед найбільш поширених - вірус простого герпесу, вірус вітряної віспи, цитомегаловірус, а також токсоплазмоз. Різні організми вражають різні частини увеального тракту.

Увеїт, викликаний герпесом

Герпес є збудником переднього увеїту. Вірус Varicella-zoster рідше є збудником, однак з віком пацієнта ризик розвитку переднього увеїту, викликаного вірусом вітряної віспи, збільшується. До основних симптомів відносяться очна біль, світлобоязнь і погіршення зору. Також характерні почервоніння, ін`єкція кон`юнктиви, запалення передньої камери (клітини і суспензія), кератит, погіршення чутливості рогівки і часткова або секторальна атрофія райдужки. Внутрішньоочний тиск може бути підвищено.

Лікування повинно призначатися офтальмологом і включає місцеві кортикостероїди, мидриатики. Крім того, необхідно призначити ацикловір. Пацієнтам з підвищеним внутрішньоочним тиском рекомендовано призначати краплі для його зниження.

Набагато рідше віруси Varicella-zoster і Herpes simplex викликають Швидкопрогресуючий форму ретиніт, т.зв. гострий некроз сітківки (ОНБ). ОНБ проявляється зливним ретинитом, окклюзівном ретінальним васкулитом і запаленням склоподібного тіла (середньої тяжкості або тяжким). У третині випадків в процес втягуються обидва ока. ОНБ може виникати у пацієнтів з ВІЛ / СНІДом, однак у більшості таких пацієнтів менш виражено запалення склоподібного тіла. Для діагностики ОНБ рекомендована біопсія склоподібного тіла з подальшим бактеріологічним дослідженням і ПЛР. Лікування - ацикловір, ганцикловір або фоскарнет внутрішньовенно, інтравітреально ганцикловир або фоскарнет і валацикловір або валганцикловіру перорально.

Увеїт, викликаний токсоплазмозом

Токсоплазмоз є найчастішою причиною розвитку ретиніт у імунокомпетентних пацієнтів. Більшість випадків розвиваються в постнатальному періоді, однак у країнах, для яких інфекція є ендемічною, можуть виникати і вроджені випадки. Помутніння в склоподібному тілі ( «мушки») і погіршення зору можуть виникати через присутність клітин в склоподібному тілі, а також з-за поразок або шрамів на сітківці. Залучення до процесу прилеглого переднього відрізка ока може призводити до очного болю, почервоніння і світлобоязні.

Лікування рекомендовано пацієнтам з ураженням задніх структур, яке загрожує необхідним для збереження зору структурам очі, наприклад, диску зорового нерва або макуле, а також пацієнтам з ослабленим імунітетом. Терапія включає в себе пириметамин, сульфаніламіди, кліндаміцин і в деяких випадках системні кортикостероїди. Однак кортикостероїди не рекомендується застосовувати без призначення компенсує їх ефекти протимікробної терапії. Слід уникати призначення парабульбарних і інтраокулярних кортикостероїдів тривалої дії (таких як тріаміцінолона ацетонід). Пацієнтів з незначними периферійними ураженнями, не порушують важливих структур очі, можна вести без призначення лікування, повільне поліпшення почне наступати через 1 -2 міс.

Увеїт, викликаний цитомегаловірусом (ЦМВ)

ЦМВ - найбільш поширена причина розвитку ретиніт у пацієнтів з ослабленим імунітетом, але у пацієнтів з ВІЛ / СНІДом, які отримують високоактивну антиретровірусну терапію (ВААРТ), зустрічається рідко (менше ніж в 5% випадків). Найбільш схильні до інфікування пацієнти з СР4 + менше 100 клітин на мкл. ЦМВ ретиніт може також виникати у новонароджених і у пацієнтів на імуносупресивної терапії, але це трапляється нечасто.

Відео: Відшарування (відшарування) сітківки ока - причини і лікування

Діагноз грунтується на даних офтальмоскопії. Рідко застосовують серологічні тести. Лікування - ганцикловір, фоскарнет і фалганцікловір системно або місцево. Терапія зазвичай триває до отримання відповіді на комбіновану антиретровірусну терапію (CD4 + більше 100 клітин на мкл як мінімум 3 міс).

Увеїти, викликані захворюванням сполучної тканини

Запалення увеального тракту може бути викликано різноманітними захворюваннями сполучної тканини.

Відео: Синдром червоних очей у собак і кішок. Лікування червоних очей в ІОЦ МВА

 спондилоартропатии

Серонегативний спондилоартрит є частою причиною виникнення переднього увеїту. Ревматоїдний артрит, навпаки, зазвичай не пов`язаний з увеитом безпосередньо, але викликає склерит, який, в свою чергу, може бути причиною розвитку вторинного увеїту. Запалення структур очі часто супроводжує анкілозний спондиліт, але також може виникати і при реактивному артриті. Зазвичай увеїт викликає одностороннє ураження, часто має рецидивуючий перебіг, при цьому повторні випадки можуть вражати і друге око. Чоловіки частіше схильні до увеїту, ніж жінки. Більшість пацієнтів, незалежно від статі, позитивні при дослідженні на НLА-В27 антиген.

Лікування включає в себе кортикостероїди місцево і мидриатики. У деяких випадках рекомендується призначати парабульбарні ін`єкції кортикостероїдів. У важких хронічних випадках показано застосування некортікостероідних імуносупресорів (наприклад, метотрексату або мікофенолату мофетилу).

Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА, устар. Ювенільний РА)

Даний вид увеїту не супроводжується болем, світлобоязню і ін`єкцією кон`юнктиви. Через відсутність ін`єкції і характерною розмитості зору його також називають «білий ірит». Увеїт, викликаний ЮІА, більш поширений серед дівчаток.

Повторювані напади запалення найкраще лікуються місцевими кортикостероїдами і мідріатики. Також при тривалому перебігу захворювання рекомендується призначати некор-тікостероідние імуносупресори (наприклад, метотрексат, мікофенолату мофетилу).

саркоїдоз

Є причиною виникнення увеїту приблизно в 10-20% випадків. Увеїт розвивається приблизно у 25% пацієнтів з саркоїдоз. Саркоідний увеїт більше поширений серед представників негроїдної раси і літніх пацієнтів.

При передньому, середньому, задньому і панувеіт можуть виникати всі класичні симптоми. Також можуть виникати такі симптоми, як кон`юнктивальне гранульома, великі кератіческіе преципітати на ендотелії рогівки (гранулематоз або «баранячий жир»), гранулематоз райдужки і ретинальний васкуліт. Найбільш точний діагноз дозволяє поставити біопсія ділянок ураження, зазвичай з кон`юнктиви. Біопсія інтраокулярних тканин проводиться рідко 8 зв`язку з високим ризиком ускладнень.

Лікування звичайно включає в себе кортикостероїди (місцево, періокулярного, внутріокулярно або системно або комбіновано) в поєднанні з мідріатики. Пацієнтам з тяжким перебігом хвороби призначають некортікостероідние імуносупресори (наприклад, метотрексат, мі-кофенолата мофетіл, азатіоприн).

синдром Бехчета

Рідко зустрічається в Північній Америці, але є досить поширеною причиною увеїту на Середньому і Далекому Сході. До типових проявів відноситься важкий передній увеїт з гипопион, ретинальний васкуліт і запалення диска зорового нерва. Захворювання зазвичай протікає дуже важко з численними рецидивами.

Діагноз ставиться на підставі системних проявів захворювання, таких як оральні афти або генітальні виразки, дерматит (вузлувата еритема), тромбофлебіт або епідидиміт. При біопсії оральних афт можна виявити ознаки оклюзивною васкуліту. Для синдрому Бехчета не існує діагностичних тестів.

Лікування: місцеві і системні кортикостероїди і мидриатики можуть зняти гострий напад, проте в більшості випадків потрібно призначення системних кортикостероїдів і некортікостероідних імуносупресорів (наприклад, циклоспорину, хлорамбуцила), для контролю запалення і запобігання серйозних ускладнень, пов`язаних з тривалим застосуванням кортикостероїдних препаратів. Біологічні агенти, такі як інтерферон і інгібітори ФНП, можуть бути ефективні у деяких пацієнтів, які чинять спротив стандартною схемою лікування.

Хвороба Фогта - Коянагі - Харада (ФКХ)

Хвороба ФКХ - захворювання характеризується увеитом, що супроводжується шкірними та неврологічними розладами. ФКХ більш поширена серед вихідців з Азії, Індії і корінних американців. Йому частіше схильні жінки від 20 до 40. Етіологія невідома. Хвороба проявляється аутоімунною реакцією на меланін-містять клітини увеального тракту, шкіри, внутрішнього вуха і м`які оболонки ГМ.

Хвороба зазвичай починається з неврологічних симптомів - тиннитус (дзвін у вухах), дізакузія (слухова агнозія), вертиго, головний біль і менінгізм. Шкірні симптоми приєднуються пізніше і включають осередкове вітіліго, вогнищева депігментацію волосся і алопецію, що зачіпає шию і голову. До відстроченим ускладнень відносять катаракту, глаукому, субретінальной фіброз, неоваскуляризації хоріоідеї.

Для ранньої терапії застосовують місцеві і системні кортикостероїдні препарати і мидриатики. Багатьом пацієнтам також призначають некортікостероідние імуносупресори.

причини увеїту

Більшість випадків ідіопатичні і, швидше за все, викликаються аутоімунними процесами. До випадків зі встановленою причиною виникнення можна віднести:

• травму,
• очні і системні інфекції,
• системні аутоімунні захворювання.

Найбільш частою причиною розвитку переднього увеїту є травма (травматичний іридоцикліт). До інших причин виникнення переднього увеїту можна віднести Спондилоартропатія (20-25% випадків), ювенільний ідіопатичний артрит і віруси герпесу (herpes simplex і micella-zoster). У половині випадків переднього увеїту причину його виникнення встановити не вдається.

Більшість випадків периферичного увеїту - ідіопатичні. У рідкісних випадках встановлення причини периферичний увеїт може бути викликаний на розсіяний склероз, саркоїдоз, туберкульоз, сифіліс і, в ендемічних регіонах, хворобою Лайма.

Більшість випадків заднього увеїту (ретиніт) також є идиопатическими. Найбільш часто виявляється причина розвитку у іммуннокомпетентних пацієнтів - токсоплазмоз. У пацієнтів з ВІЛ / СНІД - це цитомегаловірус (ЦМВ).

Найбільш поширена причина розвитку панувеіта - це саркоїдоз, але в більшості випадків причина невідома.

У рідкісних випадках увеїт (зазвичай передній) може бути викликаний застосуванням системних лікарських препаратів - сульфонамидов, памидроната (інгібітор резорбції кісток), рифабутину і цидофовира.

Системні захворювання, що викликають увеїти, і їх лікування обговорюються у відповідному розділі керівництва.

Симптоми і ознаки увеїту

Клінічні прояви і симптоми можуть бути важко розрізняються і сильно змінюються в залежності від локації і ступеня тяжкості процесу.

Найпростіше запідозрити передній увеїт: зазвичай він починається з очного болю, почервоніння, фотобоязні і, в різного ступеня, погіршення зору. Також може зустрічатися гіперемія кон`юнктиви, прилеглої до рогівці (циліарний прилив або лимбальной (перикорнеальная) ін`єкція). Під щілинною лампою можна виявити рогівкові преципітати (лейкоцити скупчуються на внутрішній поверхні рогівки), клітини і суспензія (помутніння) в передній камері (рідкої вологи), а також задні синехії. При тяжкому перебігу переднього увеїту лейкоцити можуть осідати в передній камері (гипопион).

Увеїт (передній). Периферичний увеїт зазвичай проявляється спочатку лише погіршенням зору і плаваючими помутніннями в склоподібному тілі. Основна ознака - наявність клітин в склоподібному тілі. Суспензія з запальних клітин часто також з`являється на плоскій частині війкового тіла (при сполученні райдужки і склери), формуючи снежкоподобную ексудацію. Зір може погіршуватися через суспензії або кістозного макулярного набряку. Злипаються і згущаються клітини склоподібного тіла і снежкоподобная ексудація на плоскій частині війкового тіла можуть призводити до появи характерної картини «снігового замету», часто асоціюється з неоваскуляризацией периферичної сітківки.

Увеїт (периферичний). Задній увеїт може проявлятися широким спектром симптомів, але найбільш часті його ознаки - помутніння в склоподібному тілі ( «мушки») і погіршення зору, як і при периферичному увейте. Крім цього, можуть бути присутніми клітини в склоподібному тілі, білі або жовті відкладення на сітківці (ретиніт) або під хориоидеей (хоріоїдит), ексудативні відшарування сітківки, ретинальний васкуліт.

Панувеит може проявлятися будь-якою комбінацією перерахованих вище симптомів.

ускладнення увеїту

До серйозних ускладнень увеітов відноситься глибока і безповоротна втрата зору, особливо якщо увеїт був Нераспознан або призначена неправильна терапія. Також до найбільш частих ускладнень відноситься катаракта, глаукома, відшарування сітківки, диска зорового нерва або райдужної оболонки і кістоідний набряк макули (найбільш поширена причина погіршення зору у пацієнтів з увеитом).

діагностика увеїту

• Обстеження під щілинною лампою.
• Офтальмоскопія після розширення зіниці.

Увеїт слід підозрювати у будь-якого пацієнта зі скаргами на очну біль, почервоніння ока, світлобоязнь, «мушки» і погіршення зору. Пацієнти з переднім увеїтом відчувають біль в ураженому оці, навіть якщо яскраве світло потрапляє лише в інтактний очей (справжня фотофобія), що нехарактерно для кон`юнктивіту. Діагноз переднього увеїту ставиться після виявлення клітин і суспензії в передній камері.
Клітини і суспензія при дослідженні на щілинній лампі будуть визуализироваться найкраще, якщо направити вузький пучок світла на передню камеру в темній кімнаті. Периферичний і задній увеїт простіше виявити після розширення зіниці. Непряма офтальмоскопия є більш чутливим методом у порівнянні з прямою формою. Якщо запідозрений увеїт, пацієнт повинен негайно пройти повне офтальмологічне обстеження).

Багато стану, викликають внутрішньоочний запалення, можуть мімікрувати під увеїт і повинні бути розпізнані за допомогою спеціалізованих клінічних досліджень. До таких станів відносяться кон`юнктивіт тяжкого перебігу (наприклад, епідемічний кератокон`юнктивіт), кератит тяжкого перебігу (наприклад, герпетичний кератокон`юнктивіт, периферичний виразковий кератит), склерит важкого перебігу і, в меншій мірі, ІНТРАОКУЛЯРНОЇ рак у дуже молодих пацієнтів (зазвичай ретинобластома або лейкемія) і у літніх осіб (интраокулярная лімфома). У рідкісних випадках пігментний ретиніт може починатися з запалення середньої тяжкості, схожого на прояви увеїту.

лікування увеїту

• Кортикостероїди (зазвичай місцево).
• Мидриатики.

Лікування активного запалення зазвичай включає в себе застосування топічних кортикостероїдів (наприклад, преднізолону ацетат 1% -ний по 1 краплі щогодини під час неспання). Також кортикостероїди можна призначати у вигляді інтраокулярних або ларабульбарних ін`єкцій спільно з мідріатики (наприклад, гоматропин 2 або 5% -ний в краплях). Важкі або хронічні випадки можуть вимагати застосування системних кортикостероїдів, системних некортікостероідних імуносупресорів, лазерної фототерапії, кріотерапії (транссклеральной на периферію сітківки).

У терапії увеитов використовуються препарати різних фармакологічних груп. Стандартна терапія передніх увеїт включає застосування циклоплегічні препаратів і симпатоміметиків. В якості протизапальних препаратів використовують глюкокортикоїди і нестероїдні протизапальні засоби. Препарати для придушення продукції внутрішньоочної рідини використовують при підвищенні ВГД: -адреноблокатори, ІКА або їх комбінації.

Антибактеріальні та противірусні препарати застосовуються при встановленні етіологічного фактора увеїту. Показаннями для призначення АБТ є випадки посттравматичного увеїту, увеїти, що розвинулися на тлі гострих / хронічних фокальних інфекцій, і увеїти бактеріальної етіології. АБП можуть призначатися у вигляді інстиляцій, субкон`юнктивальних, внутрішньовенних, внутрішньом`язових, інтравітреальних ін`єкцій. Противірусні препарати застосовуються місцево у вигляді інтравітреальних ін`єкцій в терапії задніх увеїт, а також системно.

Системна імуносупресивної терапії також активно використовується в терапії неінфекційних увеітов. З огляду на велику кількість протипоказань та побічних дій, призначення цих препаратів і динамічне спостереження за пацієнтами здійснюється за активної участі ревматолога.

Деякі аспекти діагностики і терапії увеитов

• На відміну від задніх увеїт з їх інфекційної природою передні увеїти, як правило, є стерильними процесами.
• У більшості випадків передні увеїти є ізольованими захворюваннями невідомого походження, регресують протягом 6 тижнів.
• З неінфекційних увеітов формування гипопиона характерно для HLA-B27-асоційованих увеітов і синдрому Адамантіада-Бехчета.
• Сифіліс - «великий удавальник», який повинен розглядатися в якості потенційної причини будь-якого запалення судинної оболонки ока.
• Сифіліс є одним з небагатьох станів, при яких своєчасна і адекватна антибіотикотерапія грає найважливішу роль.
• Очні прояви сифілісу повинні розглядатися як нейросифилис.
• Лікування очних проявів сифілісу повинно проводитися за стандартами лікування третинного нейросифілісу.
• Діагностика токсоплазмозу спирається, в першу чергу, на характерну Офтальмоскопически картину.
• Туберкульоз очей мімікрують під численні захворювання, що вимагає від лікаря настороженості в плані своєчасної діагностики цього інфекційного захворювання.
• Поява вогнища в макулярної зоні не виключає діагноз «гострий некроз сітківки» за умови типової картини на периферії очного дна.
• Адекватна противірусна терапія гострого некрозу сітківки на 80% знижує ризик залучення в патологічний процес парного очі.
• Різноманітні первинні запальні хоріокапілляропатіі об`єднує молодий вік пацієнтів.
• Діагноз первинних запальних хоріокапілляропатій передбачає виключення будь-якої інфекційної (сифіліс, туберкульоз) причини, новоутворення (очна лімфома) або системного васкуліту (ВКВ).
• Для прогнозування розвитку захворювання і визначення тактики лікування важливо віднести кожен випадок до одного з відомих захворювань.

Типові помилки в лікуванні увеитов

• Помилки збору анамнезу і поверхнева оцінка загального стану пацієнта, функціонування основних органів і систем може істотно ускладнити встановлення причини увеїту.
• Запізніле і неадекватне лікування патології заднього відрізка ока при хворобі Бехчета в 90% випадків призводить до сліпоти через папиллита і ішемії сітківки.
• Помилковим є несвоєчасний початок і недостатні дози глюкокортикоїдів в лікуванні синдрому Фогта-Коянагі-Харада.
• Пізня діагностика та несвоєчасне неадекватне лікування гострого некрозу сітківки призводять до бурхливого прогресування захворювання і неминучого розвитку відшарування сітківки.

Ключові моменти

• Запалення увеального тракту (увеїт) може зачіпати передній сегмент (включаючи райдужку), середній увеального тракт (включаючи склоподібне тіло) або задню частину судинної оболонки.
• Більшість випадків ідіопатичні, але до відомих причин, що викликають увеїт, відносяться інфекції, травми і аутоімунні захворювання.
• Передній увеїт найчастіше проявляється очної болем, світлобоязню, почервонінням навколо рогівки (циліарний прилив) і, при дослідженні під щілинною лампою, клітинами ..
• Середній (периферичний) і задній увеїт зазвичай проявляються меншим болем і почервонінням, але більш вираженими помутніннями в склоподібному тілі ( «мушками») і погіршенням зору.
• Діагноз підтверджується при дослідженні на щілинній лампі і офтальмоскопією (частіше непрямий) після розширення зіниці.
• Лікування повинен призначати офтальмолог, зазвичай включає кортикостероїди місцево і мидриатические препарати.

Відео: захворювання очей