Внутрішньовенна реанімація після шоку

Дефіцит внутрішньосудинного об`єму гостро компенсується звуженням судин, а потім протягом години при міграції рідини з позасудинного русла у внутрішньосудинне, підтриманням циркуляції обсягу, за рахунок загальної води тіла. Проте, ця компенсація перевантажена після великих втрат.

інфузійні розчини

Вибір реанімаційної рідини залежить від причини дефіциту.

крововилив

Втрата еритроцитів зменшує O₂ насичення. Проте організм збільшує серцевий викид для підтримки O₂, доставки O₂ і підвищує потреба O₂. Ці фактори забезпечують запас міцності близько 9 год O₂. Таким чином, чи не-O₂-несуча рідина (наприклад, кристалоїдні або колоїдні розчини) можуть використовуватися для відновлення внутрішньосудинного об`єму від легкого до помірного втрати крові. Проте при важкому шоці продукти крові необхідні. Раннє призначення плазми і тромбоцитів, ймовірно, допомагає мінімізувати коагулопатії, яку супроводжує кровотеча. Коли пацієнт стабільний, як тільки гемоглобін знижується до lt; 80 г / л, при відсутності серцевої або судинної мозкової хвороби, O₂ насичення має бути відновлена шляхом інфузії крові (або в майбутньому кровозамінники).

Кристалоїдні розчини для внутрішньосудинного поповнення обсягу, як правило, використовуються ізотонічні розчини. Н₂O вільно проходить за межами судинної мережі, так що лише 10% ізотонічний розчин залишається у внутрішньосудинному просторі. З гипотоническим розчином (наприклад, 0,45% сольовий розчин) ще менше залишається в судинної мережі, і, таким чином, ця рідина не використовується для реанімації. Поєднання 0,9% сольового розчину і RL однаково еффектівни- RL. може бути кращим при геморагічному шоці, тому що трохи знижує ацидоз і не викликає гіперхлоремії. Для пацієнтів з гострою черепно-мозковою травмою і геморагічним шоком найбільш прийнятний 0,9% сольовий розчин. Гіпертонічний розчин (7,5%) також є ефективним Кристалоїди.

Колоїдні розчини (наприклад, гідроксіе-тілкрахмал, альбумін, декстран) також ефективні для заміщення об`єму під час кровотеч. Колоїдні розчини не дають великої переваги над розчинами кристалоїдів і С призначенням альбуміну відзначається погіршення прогнозу у хворих з черепно-мозковою травмою. Використання поєднання декстранов і гідроксиетилкрохмалю може негативно вплинути на згортання.

Кров, як правило, дається як еритроцитарна маса, яка повинна перехресно відповідати, але в надзвичайній ситуації, від 1 до 2 одиниць Про резус-негативної групи крові є прийнятною альтернативою. при gt; 1-2 одиниць переливається (кров, наприклад, при серйозних травм, підігріта до 37 С. Пацієнтам, які отримують gt; 6 одиниць, може знадобитися заміна факторів згортання інфузією свіжозамороженої плазми або кріопреципітату і переливання тромбоцитів.

Кровозамінники є O₂ несучими рідинами, які можуть бути на основі гемоглобіну або перфторуглеродов. Рідини на основі гемоглобіну, можуть містити вільний гемоглобін, який ліпосом-інкапсульований або змінений (наприклад, шляхом модифікації поверхні або зшивання з іншими молекулами), щоб обмежити ниркову екскрецію і токсичність. Оскільки у антігеннесущіх еритроцитів мембрана відсутня, ці речовини не вимагають перехресного відповідності. Вони також можуть бути збережені gt; 1 року, забезпечуючи більш стабільне джерело, ніж консервована кров. Перфторвуглеці є IV углеродфтор-емульсією, які несуть велику кількість O₂. Однак ніякі кровозамінники ще не довели збільшення виживаності, а деякі мають значні побічні ефекти (наприклад, гіпотонія). В даний час немає кровозамінників не є комерційно доступними для використання.

негеморрагических гіповолемія

Ізотонічні розчини кристалоїдів зазвичай даються для внутрішньосудинного насичення під час шоку і гіповолемії. Колоїдні розчини, як правило, не використовуються. Пацієнти з зневодненням і достатнім обсягом кровообігу зазвичай мають дефіцит води і гіпотонічних розчинів (наприклад, I 5% О / W 0,45% фізіологічного розчину).

Напрямок та швидкість рідини

Стандартні, великі (наприклад, 14-16 калібру) периферичні катетери адекватні для реанімаційної терапії. За допомогою інфузійного насосу, вони, як правило, дозволяють вливати 1 л кристалоїдів за 10-15 хв і 1 одиницю еритроцитарної маси за 20 хв. Для пацієнтів, схильних до ризику крововтрати, великий центральний венозний катетер забезпечує більш швидку швидкість інфузіі- пристрій може вливати 1 одиницю упакованих еритроцитів в lt; 5 хвилин.

Відео: ШОК МАЛЬЧИКА відвезли в реанімацію ПІСЛЯ БІЙКИ ЗА АВТОГРАФ

Пацієнтам у стані шоку, як правило, потрібно і добре переноситься інфузія в максимальних дозах. Дорослим даються 1 л кристалоїдів (20 мл / кг у дітей) або, при геморагічному шоці, від 5 до 10 мл / кг колоїду або еритроцитарної маси. Винятком є пацієнт з кардіогенний шоком, який, як правило, не вимагає великого обсягу інфузії.

Пацієнти з виснаженням внутрішньосудинного об`єму без шоку можуть приймати інфузію з контрольованою швидкістю, зазвичай 500 мл / год. Дітям повинні розраховувати їх дефіцит рідини і провести заміну протягом 24 год (половину в перші 8 ч).

Відео: Глива ШОК! Реанімація блоків влітку, замочування

Кінцева точка і моніторинг

Фактична кінцева точка інфузійної терапії в шоці полягає в оптимізації тканинної перфузії. Проте, цей параметр не вимірюється безпосередньо. Замінники кінцевих точок включають клінічні показники перфузії органів-мішеней і вимірювання попереднього навантаження.

Адекватну перфузію органів-мішеней найкраще показує кількість сечі gt; 0,5 до 1 мл / кг / год. Частота серцевих скорочень, психічний стан і капілярний наповнення можуть бути порушені в процесі основного захворювання і є менш надійними маркерами. Через компенсаторною вазоконстрикції, середній артеріальний тиск (САТ) є лише приблизними оріентіром- Гипоперфузия може бути присутнім, незважаючи на, мабуть, нормальні значення. Підвищений рівень лактату в крові відображає гипоперфузию, однак, рівень не знижується протягом декількох годин після успішної реанімації. Тенденція дефіциту підстав може допомогти визначити, чи є реанімація адекватною. Інші досліджувані методи, такі як визначення CO₂ сублингвальной тканини або ближня інфрачервона спектроскопія також можуть бути розглянуті.

Центральний венозний тиск

Так як діурез не забезпечує індикацію хвилин-до-хвилині, заходи попередньої навантаження можуть бути корисними в керівництві інфузійної терапії для важкохворих пацієнтів. Центральний венозний тиск (ЦВД) є середній тиск верхньої порожнистої вени, що відображає кінцевий діастолічний тиск правого шлуночка. Зазвичай ЦВД становить від 2 до 7 мм рт.ст. (Від 3 до 9 см H₂O). Хворі пацієнти з ЦВД lt; 3 см. Н20, як припускають, мають виснажені обсяги, і тому їм можна давати рідину з відносною безпекою. Коли ЦВД в межах норми, не можна виключити виснаження обсягу- незначне збільшення ЦВД у відповідь на введення рідини зазвичай вказує на гіповолемію. збільшення gt; до 5 мм рт.ст. у відповідь на болюсне введення 100 мл рідини передбачає обмеження серцевого резерву. ЦВД gt; 12 до 15мм рт.ст. ставить під сумнів гиповолемию в якості єдиної етіології гипоперфузии, і введення рідини є ризиком перевантаження рідиною.

Відео: СИНЯЯ МАСКА - САМЕ ЕФЕКТИВНЕ ВІДНОВЛЕННЯ ВОЛОССЯ - Я У шоці !!!

Так як ЦВД може бути ненадійним в оцінці стану обсягу або функції лівого шлуночка, катетеризація легеневої артерії може бути розглянута для діагностики або для більш точного титрування інфузійної терапії, якщо немає серцево-судинних захворювань. Необхідно дотримуватися обережності при інтерпретації тиску наповнення у пацієнтів при проведенні ШВЛ, або під час форсованого дихання, коли плевральное тиск коливається в широких межах. Вимірювання проводяться в кінці видиху і датчик приведений до предсердному нульового рівня (середина грудей) і ретельно відкалібрований.

Травматичний геморагічний шок

Пацієнтам з травматичним геморагічним шоком може знадобитися дещо інший підхід. Експериментальні та клінічні дані показують, що внутрішня кровотеча (наприклад, в зв`язку з вісцеральної або судинної рваною раною або (тиском) може, посилюється через реанімаційних заходів. Деякі лікарі виступають за систолічний артеріальний тиск від 80 до 90 мм рт.ст. як точка закінчення реанімації у хворих, з хірургічним контролем кровотечі, якщо високий тиск не потрібно для забезпечення адекватної перфузії головного мозку.

Контролюється втрата крові, гематокрит використовується для визначення потреби подальшого переливання. При цільовому гематокриті від 23 до 28% пропонується звести до мінімуму використання продуктів крові. Пацієнти, у яких наявність помірної анемії може викликати ускладнення (наприклад, з коронарними або мозковими захворюваннями артерій) підтримують гематокрит більше 30%. Більш високий гематокрит не покращує результат і, викликаючи підвищену в`язкість крові, може призвести до порушення перфузії капілярного кровотоку.

ускладнення

Надмірно швидке вливання будь-якого типу рідини може викликати набряк легенів.

Переливання еритроцитів має низький ризик безпосередньої передачі інфекції, але у хворих в критичному стані це викликає дещо вищу швидкість розвитку нозокоміальної інфекції. Цей ризик можна звести до мінімуму за допомогою використання крові lt; 5 днів. Такі еритроцити більш пластичні і менше шансів викликати осідання осаду в мікросудинної руслі.