Невідкладна допомога при гострій серцевій судинної недостатності

• зупинкою серця;
• шоком - незворотним або оборотним.

екстрені заходи

• Постійно контролювати прохідність дихальних шляхів, частоту дихання і пульсу.
• При зупинці серця діяти по протоколу.

першочергові цілі

• середнє АТ gt; 60 мм рт. ст.
• РАВ₂ gt; 60 мм рт. ст.

Контроль за диханням

• Якщо пацієнт без свідомості, ввести повітропровід Геделя (Guedel) для підтримки прохідності дихальних шляхів.
• Забезпечити або провести допоміжну вентиляцію за допомогою мішка і маски.
• При напруженому пневмотораксі негайно зробити пункційну торакостомію з подальшим дренуванням плевральної порожнини.
• Якщо пацієнт у свідомості з гіпоксією і набряком легенів або респіраторним дистрес-синдромом, допоміжна вентиляція легенів в режимі СРАР через лицьову маску може служити попередником або альтернативою інтубації легких.

Коли кликати анестезіолога?

• Пошкодження дихальних шляхів.
• Важка дихальна недостатність:
• частота дихання gt; 30 або lt; 10;
• РаO₂ lt; 75 мм рт. ст. при сильному потоці кисню;
• PaCO₂.
• Пацієнт в комі (AVPU = біль чи ні реакції).
• Ймовірно, буде потрібно кардіоверсія.
• Не слід проводити інтубацію без хорошого венозного доступу та наявності реанімаційних препаратів, крім ситуації, коли у пацієнта вже сталася зупинка серця.

підтримка кровообігу

• Створити хороший периферичний венозний доступ.
• При вираженій брадикардії ввести 0,5-1 мг атропіну внутрішньовенно і при неадекватній відповіді прийняти рішення про зовнішню кардиостимуляции.
• Якщо у пацієнта не діагностовано ендогенний кардіогенний шок, об`ємна перевантаження і набряк легенів, швидко ввести внутрішньовенно будь-якої розчин (100-200 мл колоїдного розчину або 250-500 мл розчину Хартмана / фізрозчину). При позитивному ефекті повторити.
• Якщо артеріальний тиск залишається низьким (систолічний ДД lt; 70 мм рт. ст.), незважаючи на відновлення ОЦС і усунення оборотних причин, забезпечити центральний венозний доступ і налагодити внутрішньовенне введення інотропних препаратів.
• Якщо в заданий час не вдається забезпечити доступ до центральної вени і провести інфузію інотропних препаратів, можливо болюсне введення адреналіну в малих дозах (0,25-0,5 мл, 1:10 000 Minijet) підшкірно (В РФ препарат не зареєстрований, аналога в цієї концентрації немає. Необхідно розведення.). Слід пам`ятати, що час потрапляння препарату в кровотік в цьому випадку зросте: відповіді може не бути протягом 60 с (а буде здаватися, що довше).

загальні рекомендації

• Якщо вміст глюкози низька, негайно дати 50 мл 50% -го розчину глюкози (В РФ використовують внутрішньовенно струменево 40% -ю глюкозу 40-60 мл, сумарно 100-150 мл.).
• Якщо зіниці звужені і пацієнт без свідомості, негайно ввести 200-400 мкг налоксону внутрішньовенно (крапельно). При позитивному результаті повторити.

Інфузії слід проводити в центральну вену. Дофамін і добутамін можна вводити в периферичну вену в менших концентраціях (розчинити в 500 мл, а не в 50 мл). Уникайте екстравазації ліків. Іноконстріктори (адреналін або допамін) можна використовувати, якщо немає під рукою норадреналіну. Норадреналін краще, якщо у пацієнта сильна тахікардія (gt; 120 уд. / Хв) або якщо чітко доведена ішемія міокарда. Ефедрин або метарамінол - прийнятна альтернатива для болюсного введення в периферичну вену.

Подальші обстеження і лікування

Якщо основний діагноз очевидний, можна починати специфічну терапію. В іншому випадку найбільш корисне дослідження - екстрена ехокардіографія. Вона дозволить виявити:

• дисфункцію ЛШ (ІМ, міокардит, кардіоміопатія);
• порушення скоротливості серця (ішемія);
• клапанні / структурні пошкодження;
• ураження перикарда / тампонаду;
• дилатацію правих відділів серця (ТЕЛА, некомпенсированная легенева гіпертензія).

Можливі інші дослідження:

• КГ-ангіограма легких (ТЕЛА);
• КГ грудної / черевної порожнини (патологія аорти / органів черевної порожнини).

Оцінка і моніторинг системи кровообігу

При будь-яких станах переконатися, що кровообіг адекватно.

• Ідеальна ЧСС 60-100. Вона може бути вище або нижче за умови, що інші показники кровообігу в нормі.
• Середнє АТ (діастолічний + пульсовое / 3) має бути не менше 60, щоб забезпечити нормальне кровопостачання головного мозку. Для пацієнтів, схильних до гіпертензії, можливо, необхідно встановити більш високий артеріальний тиск.
• Діастолічний АТ повинно бути достатнім для забезпечення кровопостачання міокарда (gt; 35-40 мм рт. Ст., При відсутності депресії ST-сегмента на ЕКГ).
• сечовиділення gt; 0,5 мл / кг / год.
• Час заповнення капілярів має бути менше 2 с.
• Концентрація лактату повинна бути lt; 2,0 ммоль / л, оптимально lt; 1,6. При її підвищенні вона повинна знизитися у відповідь на реанімаційні заходи.

Режим постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (СРАР)

При дисфункції лівого шлуночка СРАР приносить користь і легким, і серцю. Воно підвищує функціональний залишковий об`єм, збільшуючи таким чином ефективну поверхню альвеол і насичення крові киснем, і у більшості пацієнтів знижує роботу апарату дихання (будьте обережні при насиченні повітрям легенів). Кардіотропну ефекти включають зменшення переднавантаження ЛШ, збільшення фракції викиду і зменшення мітральної регургітації.

Неінвазивна вентиляція легенів

Ефективність неінвазивної вентиляції легенів більш спірна, і ймовірно, її не варто застосовувати у пацієнтів зі зниженою функцією ЛШ. При неефективності СРАР, найімовірніше, слід провести інтубацію легких.

Аортальна балонна контрапульсація

Апарати для внутрішньоаортальної балонної контрпульсації (вабко) найчастіше використовують в кардіологічних відділеннях. Їх можна успішно застосовувати з метою поліпшення гемодинаміки при кардіогенному шоці.

Підключення до апарата внутрішньоаортальної балонної контрпульсації

показання

• Кардіогенний шок.
• Важкий набряк легенів.
• Гостра дисфункція ЛШ (наприклад, ІМ) з тяжкою серцевою недостатністю.
• Важка гостра мітральна регургітація з серцевою недостатністю.
• Дефект МЖП при тяжкій серцевій недостатності (особливо після ІМ).
• Рефрактерная ішемія міокарда.
• Підтримка під час аортокоронарного шунтування (АКШ) і коронарної ангіопластики.

Протипоказання

• Виражена аортальна регургітація.
• Тяжкий аортальний стеноз.
• Гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія з високим градієнтом.
• Патологія грудного відділу аорти, така як розшарування, аневризма, згусток.
• Виражене ураження периферичних судин (відносне протипоказання).

можливі ускладнення

• Погіршення ниркового і брижових кровотоку.
• Ризик зниження кровотоку в периферичних судинах, зазвичай уражається нога на тій стороні, де підключений апарат, хоча може виникнути і ішемія протилежної кінцівки. Якщо кінцівку холодна, бліда, болить і пульс в ній слабкий, ситуація вимагає негайного втручання фахівця.

Центральний венозний доступ

Центральний венозний катетер слід ввести у верхню порожнисту вену через внутрішню яремну або підключичну вену. Це дозволить відстежувати тиск наповнення правих відділів серця і динаміку відповіді на введення рідин, проводити багаторазовий контроль газів крові в центральній вені (не показові для РO₂ і рСO₂, але корисно для відстеження рН і рівноважної концентрації лактату), а також визначати насичення киснем крові центральних вен.

Центральний венозний тиск

Норма ЦВД - 4-8 см водн. ст., воно відображає кінцевий діастолічний тиск і ЛШ, і ПЖ. Зміна об`єму циркулюючої крові, звуження або розширення вен, а також захворювання легеневих судин можуть призводити до того, що об`ємна навантаження лівих відділів в показнику ЦВД не відбивається.

• При шоку будь-якої етіології необхідно збільшити преднагрузку для підтримки ударного обсягу серця.
• Відповідно, постійно вимірювати ЦВД недоцільно, правильніше використовувати його для визначення відповідної реакції на об`єм, що вводиться рідини.

введення рідин

• Принцип полягає в наступному: введення рідин спочатку призводить до зростання ЦВТ, але після закінчення інфузії рідина перерозподіляється і тиск падає, особливо при гіповолемії.
• У пацієнтів з високим ОЦК відзначатиметься стабільне підвищення ЦВД.
• Зазвичай вводять 200 мл колоїдного розчину (500 мл крісталліода) за 10-15 хв, ЦВД вимірюють до початку інфузії, відразу після її закінчення і через 10-15 хв.
• Стабільне підвищення ЦВД в порівнянні з вихідним рівнем більш ніж на 3 см водн. ст. свідчить про хороше ОЦК.
• Зниження після початкового підвищення або підйом ЦВД менш ніж на 3 см водн. ст. говорить про слабкий наповненні кровоносноїрусла і необхідність додаткового введення рідини.

Вимірювання насичення киснем крові центральних вен (SцвO₂)

• Якщо серцевий викид малий у порівнянні з необхідним для забезпечення потреби тканин в кисні, з кожної одиниці об`єму крові буде вилучатись більше кисню, і насиченість венозної крові киснем знизиться.
• Кисень в аналізі змішаної венозної крові, взятої з легеневої артерії, відображає баланс між доставкою кисню тканинам і його споживанням. Грубу оцінку можна отримати з аналізу з ВПВ (проби з правого передсердя і НПВ не підійдуть).
• У нормі SцвO₂ становить приблизно 80%.
• величина lt; 70% означає, що серцевий викид низький, і при наявності інших ознак недостатності кровопостачання тканин спочатку, можливо, слід спробувати збільшити серцевий викид (наприклад, за допомогою рідин або інотропов).
• якщо SцвO₂ gt; 70%, то, найімовірніше, подальше збільшення серцевого викиду інотропним препаратами недоцільно.