Перша допомога при геморагічному шоці

Причиною геморагічного шоку, звичайно ж, є крововтрата. Основи патофізіології цього шоку єдині і не залежать від характеру кровотечі (внутрішнє або зовнішнє) і його зв`язку з травмою, шлунково-кишковою кровотечею або розривом аневризми аорти. Кров`яний тиск і хвилинний об`єм знижуються внаслідок зменшення об`єму циркулюючої крові. Об`ємний дефіцит крові сприймається рецепторами, що знаходяться в серці і сонних артеріях, завдяки чому включається центральний нейрогуморальний компенсаторний механізм.

Іншим компенсаторним механізмом, що функціонує при геморагічному шоці, є аутотрансфузія інтерстиціальноїрідини в судинне русло. Цей струм інтерстиціальноїрідини пояснюється законом Стерлінга: діючі сили - це колоїдно-осмотичний тиск і гідростатичний тиск як в судинах, так і в інтерстиції. При динамічній рівновазі ці тиску нормально збалансовані. При крововтраті цей баланс порушується. Гідростатичний тиск знижується, сприяючи виникненню градієнта тиску, що направляє струм рідини з інтерстицію в судинне русло. Інтерстиційна рідина заповнює внутрішньосудинний об`єм циркулюючої рідини на кілька годин за умови, що крововтрата не є катастрофічною.

Клінічні прояви геморагічного шоку добре відомі. На ранній стадії хворий може виглядати відносно нормально, але у нього з`являється тахікардія в спокої і зменшується пульсовий тиск-можливі також ортостатичні зміни пульсу і кров`яного тиску. При досить великій крововтраті шкіра стає холодною і вологою внаслідок відтоку крові до життєво важливих органів.

Молоді хворі можуть і не мати будь-яких інших проявів кровотечі, незважаючи на те що дефіцит об`єму циркулюючої крові досягає 25-30%. Нижче цієї межі або на більш ранній стадії крововтрати у більш ослаблених хворих спостерігається різке падіння кров`яного тиску і серцевого викиду. Тому необхідні раннє виявлення ознак геморагічного шоку і його агресивне лікування для запобігання декомпенсації.

Мета лікувальних заходів при геморагічному шоці - швидке відновлення об`єму циркулюючої крові, точна діагностика і корекція джерела кровотечі. Забезпечення венозного доступу є головною умовою заповнення об`єму циркулюючої крові (ОЦК), але для виконання цих заходів хворого можна помістити в положення Тренделенбурга і надіти на нього військові протишокові штани (ВПШБ).

Ці два прийоми допомагають зрушити ОЦК з периферії до центральної циркуляції. ВПШБ створюють деяку Аутогемотрансфузія і підвищують судинний опір, що призводить до зростання системного кров`яного тиску і посилення припливу крові до життєво важливих органів. Ефективність ВПШБ оцінювалася в ряді досліджень. Хоча ні в одному з досліджень їх користь не відкидається однозначно, їх застосування в майбутньому може скоротитися. Але поки настануть такі часи, ВПШБ повинні залишатися в реквізиті відділень догоспитальной невідкладної допомоги.

Кількість, типи і точна локалізація внутрішньовенних систем, необхідних для реанімаційних заходів, - це прерогатива лікаря. Як правило, встановлення шірокопросветние периферичних внутрішньовенних систем забезпечує достатню швидкість інфузії рідини і служить основою лікування в таких випадках.

Використання центральних внутрішньовенних систем суперечливо, оскільки вимір центрального венозного тиску (ЦВТ) не завжди буває інформативним або необхідним при очевидній крововтраті. Крім того, встановлення таких систем може спричинити ускладнення. З іншого боку, у нестабільних хворих, у постраждалих з пенетрирующей травмою грудної клітини та у пацієнтів з невеликим кардіоваскулярним резервом ЦВД-моніторинг може бути корисним при плануванні реанімаційних заходів.

Кількість встановлюваних в / в ліній залежить від обсягу крововтрати і тяжкості стану хворого. Зважаючи на відсутність спеціального розрахунку щодо необхідної кількості в / в систем можна керуватися наступним принципом: краще занадто багато, ніж занадто мало. Венесекція зазвичай резервується для пацієнтів з дуже поганими периферичними венами або для дуже важких хворих з масивною крововтратою, які вимагають максимальних зусиль при початкових реанімаційних заходах.

Якщо необхідна веносекція, то дистальний відділ "вени сафени" має цілий ряд переваг. Вона відрізняється анатомічної стабільністю, є поверхневим посудиною, придатна для введення шірокопросветние канюль і може використовуватися разом з ВПШБ за умови, що до системи буде підключена помпа для крові.

Кількість і вид внутрішньовенної рідини, використовуваної при геморагічному шоці, залежить від кількості крововтрати, а також від наявності кровотечі в момент переливання. За винятком випадків масивної кровотечі, спочатку продукти крові зазвичай не є необхідними.

Перші заходи полягають в заборі крові для визначення її групи і реакції на сумісність і початку рідинної терапії кристаллоидами або колоїдами. Хоча в цьому відношенні існують певні протиріччя, в більшості реанімаційних центрів в якості початкової в / в рідини використовуються рінгеровскій розчин лактату чи звичайний сольовий розчин, а не колоїди. Є врахувати ефективність обох видів рідини, відсутність додаткового ризику виникнення респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД) і суттєву різницю у вартості, то кристалоїдних розчинів для початкової терапії представляється розчином вибору.

Інші розчини, такі як декстран і гетастарч (hetastarch), в якості замісної рідини в даний час рутинно не використовуються. Недавні дослідження показали перспективність в цьому відношенні гіпертонічного сольового розчину (7,5%) самого по собі або разом з декстраном-70. В експерименті на тваринах документально показано істотне поліпшення вітальних параметрів при використанні менших обсягів переливається рідини (4 мл / кг). Ця робота може мати велике практичне значення, особливо для догоспітальних установ, де лікарі мають занадто мало часу для інфузірованія стандартного кристаллоидного розчину в достатній кількості для досягнення значного терапевтичного ефекту.

Рішення щодо початку трансфузии приймається на підставі загальної клінічної картини, стану хворого при надходженні і його реакції на інфузію кристаллоидного розчину, а також від контрольованості кровотечі. Якщо хворий під час вступу знаходиться при смерті, слід негайно почати переливання крові нульової групи. Найчастіше ж гемотрансфузию починають після введення 2-4 л кристаллоидного розчину за умови, що у хворого зберігаються ознаки гіповолемії або продовжується кровотеча. У таких випадках переливання одногруппной крові цілком безпечно, до того ж її можна отримати через 10-15 хв.

Іншим фактором, що визначає початок гемотрансфузії, є гематокрит. Оскільки для вступу інтерстиціальноїрідини в судинне русло потрібен певний час, дилюції гематокриту спочатку не спостерігається і, отже, не може точно відображати об`єм циркулюючої крові. Виняток становлять хворі з масивною крововтратою і низьким гематокритом при вступі. І хоча цей показник гематокриту не є точним відображенням обсягу крові, він служить індикатором тяжкої кровотечі і, отже, необхідності гемотрансфузії.

Ще однією функцією початкового дослідження гематокриту є встановлення його початкового значення. Повторні визначення гематокриту можуть потім використовуватися для грубої оцінки крововтрати і можуть допомогти в ухваленні рішення щодо гемотрансфузії.

Що стосується інших лікувальних заходів при геморагічному шоці, то вони зводяться до контролю життєво важливих показників діурезу і гематокриту. Нестабільним хворим в кінцевому підсумку може бути показаний більш інвазивний моніторинг з встановленням ЦВД-катетера, ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНА інфузійних систем і катетера Сван-Ганц. Установка вищеназваних систем може бути відкладена до переведення хворого у відділення інтенсивної терапії. Інші здійснювані заходи включають отримання крові для підтримки вихідних показників функції згортання, підрахунок тромбоцитів, аналіз електролітів, проведення кардіомоніторингу і застосування додаткового кисню.

P. С. Джорден

Поділитися в соц мережах: