Компартмент-синдром: лікування

Стійке підвищення тиску всередині замкнутого фіброзно-кісткового простору, яке веде до часткового або повного інфаркту і фіброзу знаходяться тут анатомічних утворень.

причини

• кровотеча
• розтрощення
• Ішемія і реперфузія
• електроопіки
• інфекція
• Тривале позиційне здавлення
• Ятрогенні фактори.

Патофізіологія

• Набряк або об`ємне утворення, що здавлюють судини.
• Венозний відтік від тканин, що містяться в футлярі, перекривається до припинення артеріального припливу, тиск у венозній системі нижче.
• Артеріальний приплив триває при наявності утрудненого відтоку, це призводить до підвищення тиску в футлярі.
• В кінцевому підсумку тиск в футлярі піднімається вище систолічного тиску і це призводить до ішемії тканин, що містяться в кістково-фасциальном футлярі.

клінічне обстеження

• Клінічна настороженість грає важливу роль.
• Пульсація НЕ показник - периферичний кровопостачання не залежить від стану м`язового футляра.
• Ступінь дистальної ішемії різна при компартмент-синдромі.
• Вимірювання тиску в футлярі є єдиним інформативним дослідженням.
• Фасціотомію необхідно виконати до зникнення пульсації.
• Ступінь ушкоджень змінюється в залежності від диференціала тиску і часу.

симптоми

біль:

Відео: Абдомінальний компартмент синдром, коли і як вимірюється. Abdominal Compartment Syndrome

• Сильна і безперервна
• Чи не купірується анальгетиками (подивитися карту призначень, яка ніколи збільшення кількості болезаспокійливих засобів)
• прогресує
• Посилюється при пасивному розгинанні пальців або зап`ястя
• Чи не слабшає при іммобілізації.

ознаки

• Відчуття напруги кінцівки
• Біль при пасивному розтягуванні
• Зниження чутливості в зоні іннервації нервів, що проходять через футляр
• Слабкість м`язів футляра
• Наявність пульсації не виключає компартмент-синдрому.
• Зникнення пульсації є ознакою кінцевої стадії, при якій відбувається некроз м`язів.

обстеження

Пряме вимірювання тиску в фасциальном футлярі є найбільш інформативним методом обстеження. Ніякі інші засоби візуалізації не використовується при лікуванні гострого компартмент-синдрому.

Прилади для вимірювання внутріфасціального тиску

• Спеціальний пристрій фірми Stryker.
• Під`єднують систему для внутрішньовенних вливань з підшкірної голкою (19G або 21 G), заповнену фізіологічним розчином, через трійник до датчика тиску від монітора центрального венозного тиску.

Вимірювання тиску в фасциальном футлярі

• Знаряддя необхідно калібрувати
• Поміщають голку або катетер в футляр і вимірюють тиск.
• Визначають тиск в різних ділянках футляра (футляр не заповнений рідиною, тому тиск в різних його відділах може відрізнятися).
• Показання залежать від способу вимірювання, і можуть варіювати при вимірюванні різними людьми.
• Якщо один вимір викликає підозру, то спостерігати за тенденцією.
• У разі сумніву, можна порівняти з тиском в такому ж футлярі здоровій кінцівці.

аналізи крові

• Креатинкіназа
• Сечовина і електроліти.

Відео: Popular Videos - Compartment syndrome

Дуже високі показники креатинкінази можуть свідчити про некроз м`язів. Такий стан може призвести до гострої ниркової недостатності, тому необхідно моніторування кількості сечовини і електролітів і з урахуванням можливості раннього діалізу, якщо є показання (обговорити з реаніматологами і / або нефрологами)

Котла виконувати фасціотомію

• Клінічні підозри є основним показанням.
• 11од`ем тиску в фасциальном футлярі
• 30 мм рт. ст. протягом 8 годин або протягом невизначеного періоду
• 20 мм рт. ст. нижче діастолічного тиску
• Клінічні підозри плюс тиск в фасциальном футлярі вище 30 мм рт. ст.
• Реваскуляризація кінцівки (завжди).

Фасціотомія верхньої кінцівки

Основні принципи

• Загальна або регіонарна анестезія
• Накладають джгут на плече для безпечного первинного втручання
• Знімають всі кільця з пальців
• Пацієнт в положенні на спині з відведеною і покладеної на приставних столик кінцівкою.
• Обробити кінцівку до пахвовій западини антисептиками.
• Укрити стерильною білизною нижче джгута.
• Розрізи повинні бути достатньої довжини.
• Розсікають шкіру (дермотомія) і глибоку фасцію (фасціотомія).
• Планувати розрізи, щоб уникнути відкритих нервів і сухожиль.
• Намагатися не пошкоджувати шкірні нерви і зберегти поздовжні вени.
• Закрита підшкірна фасціотомія НЕ показана при травмі.
• Послідовно оглянути епімізій кожного м`яза і розсікти його, якщо є напруга (епімізеотомія).
• Обов`язково посікти нежиттєздатні м`язи при роздутою манжеті джгута або до реваскуляризації, щоб зменшити ризик виникнення гострої ниркової недостатності внаслідок міоглобінемія.
• При сумніві повторно оглянути м`язи після зняття джгута.
• Загиблі м`язи не кровоточать, вони м`які, в`ялі і не скорочуються і вони або темні, або дуже бліді (НЕ рожеві).
• Після зняття джгута оцінити життєздатність м`язів.
• Повторний огляд через 24-48 годин.

Пензлик

До кисті можна підходити лише при розумінні анатомії її фасциальнихфутлярів в поперечному розрізі.

Відео: Синдром интраабдоминальной гіпертензії в абдомінальній хірургії

Десять футлярів:

• Тильні міжкісткові (4)
• Долонні межкостние (3)
• Привідний м`яз (часто залишають без уваги)
• Тенар
• Гіпотенара.

тильні розрізи

Декомпресію футлярів тильних і долонних міжкісткових м`язів, а також привідного м`яза здійснюють через два тильних розрізу між другою і третьою п`ястно кістками і четвертої і п`ятої п`ястно кістками. Розсікають шкіру, зберігаючи по можливості тильні вени.

Через два тильних розрізу розсікають фасцію над кожним з чотирьох тильних міжкісткових футлярів, відводять шкіру, здійснюючи доступ до 1-ї та 3-й тильним міжкісткової м`язам осторонь від розрізів. Уникати пошкодження поверхневої гілки променевого нерва при розтині фасції над першою тильній міжкісткової м`язом.

Доступ до футляру першої долонній міжкісткової м`язи і привідного м`яза здійснюють через променевої доступ, вводячи ножиці для тенотомії перпендикулярно променевому краю другої п`ясткової кістки. Бранші ножиць вводять по осі п`ясткової кістки і розводять в сторони. Необхідно відчути, коли ви проходите тильну фасцію долонній міжкісткової м`язи.

Футляри другий і третій межкостной м`язів досягають аналогічно через ліктьовий розріз, заводячи ножиці по променевої стороні четвертої п`ясткової кістки (2-я ладонная межкостная м`яз) і 5-й п`ясткової кістки (3-я ладонная межкостная м`яз).

долонний розріз

Декомпресію серединного і ліктьового нервів, а також м`язів піднесення першого і п`ятого пальців виконують через один розріз.

Виконують плавний S-подібний розріз від дистальної долонної складки зап`ястя над карпальним каналом по середній лінії між піднесенням першого і п`ятого пальців до проксимальної долонній складки. При необхідності розріз може бути продовжений зигзагоподібно на долоню.

Розсікають поперечну карпальному зв`язку для декомперсіі вмісту карпального каналу, захищаючи серединний нерв від пошкодження, особливо рухової тенарной гілки, що проходить з променевої сторони до м`язів підвищення великого пальця в дистальної частини карпального каналу.

Розсікають фасцію над областю підвищення великого пальця для декомпресії м`язів тенарного футляра.

Поглиблюють розріз в ліктьовому напрямку для декомпресії ліктьового нерва в гійоновом каналі (поверхностнее карпальному зв`язки і більш поверхнево, ніж здається).

Продовжують розріз в область м`язів піднесення п`ятого пальця, зберігаючи глибокі рухові гілки ліктьового нерва і ліктьову артерію на рівні поділу її на поверхневу долонну дугу і глибоку долонну гілку.

При необхідності декомпресії пальців, виконують розрізи по серединній бічної лінії (див. Нижче) пальців по неробочій поверхні (ліктьова сторона другого, третього і четвертого пальців, і променевої стороні першого та п`ятого пальців).

Серединна бічна лінія безпечна, так як знаходиться до тилу від судинно-нервових пучків. Намічають її, відзначаючи точками верхівки долонних складок при зігнутому пальці на рівні п`ястно-фалангового, проксимального і дистального міжфалангових суглобів, з`єднавши потім лінією прирозігнути пальці. Мобілізацію продовжують до тилу від судинно-нервових пучків і волярнее сухожильного піхви і потім до тилу від судинно-нервових пучків з протилежного боку.

передпліччя

Три футляра:

• розгиначів
• Згиначів (загальний)
• квадратний пронатор

Розріз в проекції згиначів

• Продовжують серединний розріз на долоннійповерхні в ліктьову сторону вздовж дистальної складки зап`ястя
• Продовжують розріз на 5 см проксимальніше уздовж ліктьового краю передпліччя (формуючи клапоть для укриття ліктьового і серединного нервів) і потім продовжують його проксимально в променеву сторону в напрямку передньої ліктьової ямки.
• Продовжують в ліктьовому напрямку через ліктьову ямку по згинальній складці, а при необхідності ведуть в проксимальному напрямку на плече.
• Оглянути згиначі зап`ястя і пальців.
• Оглянути квадратний пронатор глибше згиначів
• Виконати ревізію серединного і ліктьового нервів на рівні зап`ястя і передпліччя.
• Уникати пошкодження долонних шкірних гілок серединного нерва (відходять на 5 см проксимальніше складки зап`ястя з променевої стороні і проходять дистально).
• Уникати пошкодження тильної чутливої гілки ліктьового нерва (відходить на 5 см проксимальніше гороховидной кістки, проходить дистальніше і в ліктьову сторону).
• Виконати ревізію серединного нерва в передній ліктьовий ямці, щоб усунути здавлення від фіброзного сухожильного розтягування, продовження апоневроза двоголового м`яза і проксимального краю поверхневого згинача і круглого пронатора.

Розріз в проекції розгиначів

• Виконують один поздовжній розріз по середній лінії в проекції розгиначів на передпліччя.
• Послідовно оглядають м`язи розгиначів.

плече

Два футляра:

• футляр згиначів
• Футляр розгиначів.

Футляри згиначів і розгиначів

• Продовжують розріз проксимально по заднемедиальной поверхні двоголового м`яза плеча для декомпресії футляра двоголового м`яза, плечової артерії і гілок плечового сплетення.
• Задній футляр триголовий м`язи при необхідності можна досягти через цей же розріз, уникаючи пошкодження променевого нерва.

закриття ран

Зазвичай розрізи після фасціотоміі неможливо вшити. Вдається вшити рани частково, або вшити одну з них, починаючи з згинальних поверхнях.

Загоєння вторинним натягом часто призводить до формування надлишкових грануляцій та гипертрофическому рубцю.

Можна вкрити рани після фасціотоміі дуже тонким розщепленим шкірним трансплантатом (який згодом буде скорочуватися і пізніше буде потрібно його висічення). Буде потрібно переклад в відділення пластичної хірургії або виконання додаткової пластики з використанням дерматома для зменшення наслідків в донорської області.

До приживлення трансплантата здійснюють іммобілізацію кінцівки протягом п`яти днів після пластики.

Першу перев`язку донорської області здійснюють через 14 днів.

Чи не вшивати рани з натягом, так як це призводить до здавлення судин в області швів, тривалого загоєнню і грубим рубців.

післяопераційна реабілітація

Після загоєння ран або приживлення трансплантатів здійснюють мобілізацію кінцівки під контролем фахівця протягом 6-12 тижнів для попередження спайок і тугорухливості.

Шинування на ніч (на всю довжину кінцівки по волярной поверхні в функціональному положенні) протягом 4-6 тижнів для попередження розвитку згинальної контрактури.

амбулаторне спостереження

Здійснювати перев`язки до загоєння ран.

Огляд через шість тижнів і три місяці.

Може виникнути потреба в регулюванні рубців через 9-12 місяців.

При втраті м`язів згиначів або розгиначів може знадобитися транспозиція сухожиль або пересадка вільної активної м`язи (надіслати до пластичних хірургів).

висновок

Гострий компартмент-синдром зустрічається часто і становить серйозну небезпеку.

Несприятливі наслідки можна попередити

Зберігати пильність і увагу.

Вимірювання тиску в футлярі є єдиним достовірним методом дослідження.

Фасціотомія - це єдиний спосіб лікування.