Плодоразрушающие операції в акушерстві: показання

Існують і особливі випадки: іноді виконують дренування голівки плоду з гідроцефалією, але цей метод в сучасному акушерстві не використовують в країнах з розвиненим охороною здоров`я. Однак в регіонах з погано розвиненою системою надання медичної допомоги плодоразрушающие операції, як і сімфізіотомія, можуть бути необхідні для порятунку життя матері. У тих ситуаціях, коли для проведення кесаревого розтину немає необхідного персоналу з відповідними навичками або обладнання або ця операція небезпечна, плодоразрушающие операції допомагають завершити пологи, зберігши життя матері. При цьому пологи завершують без рубця на матці, що важливо для жінок, які в наступних пологах з різних причин не зможуть перебувати в відповідним чином оснащеному медичному закладі.

Навіть в країнах, що розвиваються частота проведення плодоразрушающіх операцій знижується і зазвичай становить менше 1%. Приблизно в 80% випадків показанням до проведення плодоразрушающеі операції є клінічно вузький таз, що приводить до интранатальной загибелі плоду. Коли можливості стаціонару обмежені, виконання кесаревого розтину при поперечному положенні плода, перерозтяганні матки або інфікуванні може спричинити за собою смерть матері в більшому відсотку випадків, ніж проведення плодоразрушающей операції.

Вибір на користь плодоразрушающіх операцій залежить від клінічної ситуації, а також від можливостей стаціонару, особливо від наявності умов для безпечного проведення кесаревого розтину. При поперечному положенні і живому плоді також більш безпечно для матері і плоду виконати кесарів розтин, ніж внутрішній акушерський поворот і екстракцію плода за тазовий кінець. Однак, якщо плід мертвий, а можливості безпечно провести кесарів розтин обмежені або відсутні, при клінічно вузькому тазі слід виконати краніотомії, а при поперечному положенні - Декапітацію. До того ж іноді культурні та соціальні передумови можуть змусити жінку відмовитися від кесаревого розтину.

Основні принципи

У більшості випадків при пологах, що супроводжуються формуванням клінічно вузького таза, породілля піддається тривалим болючим і болісним випробуванням. Пацієнтка найчастіше виснажена, деморалізована, зневоднена, інфікована і відчуває біль.

1. Перша допомога в таких ситуаціях полягає в реанімаційних заходах, що включають внутрішньовенне введення розчинів кристалоїдів, катетеризацію сечового міхура для контролю діурезу.
2. Якщо можливо, слід зробити розгорнутий клінічний аналіз крові, аналіз крові на групу і резус-фактор, а також коагулограмму. Зазвичай ці пацієнтки анемізірованних, у них високий ризик виникнення атонического КПП.
3. Досить висока ймовірність інфікування, тому в профілактичних цілях слід почати внутрішньовенне введення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії.
4. Пацієнтка часто настільки морально виснажена, що не може адекватно оцінювати ситуацію. Вона також може не усвідомлювати, що плід уже мертвий. Після проведення первинних реанімаційних заходів слід застосувати знеболення, а також пояснити ситуацію і обговорити план ведення пологів з чоловіком або, якщо цього вимагає ситуація, з кимось із старших родичів пацієнтки. Письмове інформовану згоду породіллі в таких ситуаціях отримати досить складно, але для цього слід докласти всіх зусиль, щоб мати можливість застосувати повний спектр необхідних заходів.
5. Вибір методу знеболення залежить від стану пацієнтки і можливостей стаціонару. Наркоз має свої переваги як для пацієнтки, так і для хірурга в цих важких обставинах. Однак регіонарна анестезія в поєднанні з седативною терапією більш безпечна. Якщо зазначені способи знеболювання недоступні, слід провести пудендальную і парацервікальная блокаду в поєднанні з введенням седативних препаратів.
6. Ідеальні умови для проведення подібних операцій - повне розкриття шийки матки, проте досвідчений хірург може працювати і при розкритті 7 см. Справжня кон`югата повинна бути не менше 8 см.
7. У всіх випадках тривалих ускладнених пологів перед виконанням плодоразрушающей операції слід тверезо оцінити ризик розриву матки.

Методика виконання

краніотомія

Ступінь простоти і безпеки виконання цієї операції визначається ступенем невідповідності таза і голівки, розмірами голівки плоду, а також досвідом хірурга.

Для проведення операції необхідно адекватне знеболювання, катетеризація сечового міхура катетером Фолея. Найбільш зручним інструментом для перфорації головки є перфоратор Сімпсона. Леза обмежені виступами інструменту під ними. Ручки скріплені на шарнірах так, що вони широко розведені при зімкнутих ріжучих поверхнях. При натисканні на ручки і зведенні їх разом ріжучі поверхні розлучаються. Головку плода фіксує асистент через передню черевну стінку. Хірург пальцями однієї руки, оберігаючи тканини матері від пошкодження, проводить наконечник перфоратора до великого або малому джерельця голівки плоду, в залежності від того, який з них більш доступний. Перфоратор поміщають під прямим кутом до черепа, інструмент вводять на глибину леза в тім`ячко голівки плоду, потім розсовують леза перфоратора і роблять поздовжній розріз шкіри і підлягаючих кісток черепа. Розташування поздовжньогорозрізу шкіри зазвичай збігається з кістковими швами на голівці плода. Потім леза замикають і розгортають перфоратор на 90 °, повторюють всі перераховані дії, виконуючи хрестоподібний розріз черепа плода.
Ріжучі поверхні перфоратора, що знаходяться всередині черепа, розмикають і замикають в різних площинах, руйнуючи тканину головного мозку. Контроль пальцями іншої руки глибини введення перфоратора до обмежувальних виступів знижує ризик травматизації м`яких тканин матері. Потім перфоратор витягають, контролюючи цей процес іншою рукою. Речовина мозку зазвичай починає витікати через отвір в черепі плода, евакуацію речовини можна контролювати пальцями.

Якщо перфоратор Сімпсона недоступний, для проведення хрестоподібного розрізу можна використовувати ножиці Мейо або інші схожі ножиці. Інструмент вводять в череп плода через найбільш доступний джерельце або кістковий шов, утримують всередині головки, відкривають і закривають кілька разів для полегшення евакуації речовини мозку.

Після того як відбулося зменшення обсягу голівки плоду, пологи можна прискорити тракцией за кістки черепа, зафіксувавши їх затискачем Кохера або зубчастим затискачем. Якщо до цього моменту ще немає повного розкриття шийки матки, можна прив`язати до ручок затиску вантаж, щоб прискорити розкриття шийки і народження головки. Якщо невідповідність розмірів таза і голівки було незначне, а головка плода розташовувалася низько в порожнині малого тазу, для народження голівки можна накласти звичайні акушерські щипці Сімпсона або Невіла-Барна. У разі лицьового передлежання найбільш підходящим місцем для перфорації є небо.

Краніотомія при тазовому передлежанні

Ця операція може знадобитися під час пологів мертвим плодом при тазовому передлежанні і скруті народження головки. Ручки плода розташовують уздовж тулуба (асистент повинен переконатися, що спинка плода знаходиться наперед) і починають тракції за ніжки так, щоб забезпечити більш зручний доступ до потиличної області плоду. Оберігаючи однією рукою тканини матері від пошкоджень, іншою рукою підводять перфоратор Сімпсона до області малого джерельця. У деяких випадках при вираженому невідповідність розмірів головки і таза буває важко досягти малого джерельця, тому потиличну кістку перфорируют по серединній лінії. Маніпуляції для полегшення евакуації речовини мозку описані раніше. Після зменшення обсягу голівки плоду можна застосувати прийом Морисо-Смелли-Вейта для її народження або накласти щипці.

Краніоцентез

При невираженою гідроцефалії плода, діагностованою антенатально за допомогою УЗД, сприятливому прогнозі для життя і розвитку дитини розродження доцільно проводити шляхом кесаревого розтину. З усіх операцій, описаних у цьому розділі, краніоцентез (дренування для евакуації спинномозкової рідини) - найпростіша. Майже завжди плід з такою патологією знаходиться в головному або тазовому передлежанні, поперечне положення або передлежання плічка зустрічається дуже рідко.

Відео: Накладення акушерських щіпцов.mp4

Якщо передлежить головка, спинномозкову рідину можна евакуювати трансабдоминально за допомогою голки для люмбальної пункції, бажано під контролем УЗД. При прогресуванні пологів, можливо, з`явиться необхідність в додатковому трансвагинальном дренировании. У другому періоді пологів можна виконати краніоцентез трансвагинально за допомогою голки для люмбальної пункції або голки для пудендальной блокади. Перевага останньої - наявність провідника, за допомогою якого голку вводять в піхву і шийку матки і підводять до голівки плоду. При мертвому плоді або важких вадах розвитку дренувати головку можна за допомогою катетера Дрю-Сміта, перфоратора Сімпсона або гострих ножиць. При використанні цих інструментів результатом є интранатальная загибель плода.

При тазовому передлежанні слід використовувати вичікувальну тактику аж до народження тулуба плода. Якщо (як буває часто) гідроцефалія поєднується з spina bifida, катетер для евакуації спинномозкової рідини легко проводять в спинний мозок до черепа. Якщо spina bifida немає, можна розсікти грудний відділ хребта (спонділотомія), ввести катетер в спинномозковий канал і провести його до рівня головного мозку для евакуації спинномозкової рідини. В якості альтернативи в основу черепа плода можна ввести перфоратор Сімпсона, як при краніотомії. Після проведення таких операцій головка плода зазвичай народжується мимоволі і додаткові втручання не потрібні.

Відео: Акушерські щипці

декапітація

З усіх описаних в даному розділі операцій декапитация - найбільш складна для всіх учасників. Показання до її проведення - запущене поперечне положення плода, що супроводжується випаданням ручки або передлежанням плічка. У такій ситуації можна виконати внутрішній акушерський поворот, а потім екстракцію плода за тазовий кінець, але ця маніпуляція супроводжується високим ризиком розриву матки, тому її проведення протипоказане. Найбезпечніше і просто провести Декапітацію за допомогою пилки Блонда-Хейдлер. Хірург поміщає наконечник на великий палець і закріплює пилу в петлі наконечника. При випаданні ручки для забезпечення доступу до шиї її відводять в сторону. Великий палець з наконечником поміщають наперед від шиї плода, решта пальців - ззаду від неї. Середнім пальцем намацують металеву петлю, вивільняють її з наконечника, утримуючи петлю, пропускають її так, щоб дріт обернулася навколо шиї плода.

Відео: Показання та етапи проведення кесаревого розтину

Петля з обох сторін закінчується ручками. Потягуючи за ці ручки, здійснюють пилящие руху, перетинаючи шию плода. Така методика більш безпечна, проста і потенційно менш травматична для тканин матері, ніж раніше проведені процедури з використанням декапітаційний гачків. Після відділення головки тулуб витягують потягуванням за ручку плода. Слід обережно витягувати головку, тому що гострі виступаючі шийні хребці можуть пошкодити тканини матері.

евісцерація

Операція полягає у видаленні органів черевної і / або грудної порожнини, що зменшує обсяг тіла плода і полегшує його народження. Зазвичай евісцерація виконують, коли живіт або грудна клітка плода перерозтягнуті внаслідок скупчення рідини або наявності пухлини. Залежно від доступності грудну клітку або черевну порожнину розкривають за допомогою ножиць для Ембріотомія або перфоратора. Органи витягають руками або за допомогою абортцангом. Доступ до грудної порожнини через черевну порожнину або навпаки забезпечують через діафрагму.

парацентез

При тазовому передлежанні і народився тазовому кінці можна евакуювати рідину за допомогою голки для провідникової анестезії трасвагінальним доступом. При необхідності можна використовувати ножиці, перфоратор або катетер Дрю-Сміта.

Відео: Операції в гінекології

клейдотомія

Операцію виконують на мертвому плоді, коли головка вже народилася, а широкі плечі перешкоджають народженню плечового пояса. Якщо плечики не народжуються незважаючи на застосування всіх класичних посібників при дістоціі, виконують клейдотомію - порушення цілісності однієї або обох ключиць для зменшення ширини плечового пояса. Одну руку поміщають в піхву з боку грудної клітини плоду, захищаючи тканини матері від пошкоджень, ключицю перерізають прямими ножицями для Ембріотомія. Найкраще спочатку розкрити шкіру над ключицею, потім приступити до розсічення кістки. Для порушення цілісності ключиці необхідно прикласти силу посередині.

Ведення післяпологового періоду

1. Рекомендується активне ведення третього періоду пологів, внутрішньовенне введення окситоцину протягом 6-8 ч, тому що високий ризик розвитку атонического КПП після тривалих пологів, що супроводжувалися формуванням клінічно вузького таза.
2. Необхідно провести ретельний огляд родових шляхів.
3. Часто в таких ситуаціях сечовий міхур буває перерастянут протягом тривалого часу, тому слід залишити сечовий катетер на 5-7 добу, до досягнення сечовим міхуром колишнього тонусу.
4. Необхідно провести антибактеріальну терапію.
5. Доцільно також проводити профілактику тромбоутворення.
6. Найбільш досвідчений медичний працівник повинен обговорити з жінкою ситуацію, що склалася, її наслідки, а також перспективи подальшої вагітності.

Необхідно ще раз відзначити, що кожен раз, аналізуючи доцільність виконання плодоразрушающей операції, потрібно ретельно зважити можливість і переваги проведення кесаревого розтину навіть при мертвому плоді, включаючи наявність умов для безпечного виконання операції, навички і досвід хірурга, а також інші клінічні, культурні та соціальні аспекти. Породіллю слід також інформувати про можливі ускладнення з боку рубця на матці під час наступних вагітностей.