Сімфізіотомія під час пологів

Вперше вона була проведена Клодом Справи Курве в 1665 р на померлої породіллі як альтернатива кесаревого розтину. У 1777 р Жан Рене Сігал виконав сімфізіотомію живий пацієнтці. Вона була карлицею, в дитинстві перенесла рахіт, розмір діагональної кон`югати становив 6,5 см. В анамнезі у пацієнтки було 4 випадки мертвонародження. Ж. Сігал виконав сімфізіотомію, народився живий дитина, проте пацієнтка не могла ходити протягом 2 міс., І у неї сформувався сечоміхурово-вагінальний свищ. Сімфізіотомія була популярна в Європі, але недовго, тому що для неї характерні урологічні і ортопедичні ускладнення. Ця операція знову стала популярною в континентальній Європі, Ірландії та Південній Америці в кінці XIX - початку XX століття.

У сучасному акушерстві сімфізіотомію практикують, за рідкісним винятком, тільки в країнах, що розвиваються, проте виконують також в дуже рідкісних випадках в країнах з високим рівнем розвитку охорони здоров`я.

Сімфізіотоміей називають хірургічне розсічення лобкового симфізу. Розведення його на 2-3 см збільшує кордону таза на 15-20%, а поперечні розміри таза - на 1 см. Це збільшення залишається постійним і не змінюється при наступних вагітностях. Близько 85% жінок, які перенесли сімфізіотомію в зв`язку з клінічно вузьким тазом, в наступні вагітності були розроджені через природні родові шляхи. Сімфізіотомія грає головну роль в країнах, де соціальні або медичні фактори перешкоджають виконанню кесаревого розтину при клінічно вузькому тазі. Це особливо поширене в деяких африканських племенах, де розродження шляхом кесаревого розтину розцінюють як неспроможність жінки як матері. До того ж жінка з цих племен, розродження шляхом кесаревого розтину, під час наступної вагітності може не мати можливості перебувати в стаціонарі, а в цих умовах високий ризик розриву матки. Якщо з яких-небудь причин для жінки недоступна контрацепція, зростає ризик багаторазових кесаревих розтинів. Це одна з причин популярності сімфізіотоміі в країнах, де в кінці XIX - початку XX століття переважав католицизм.

показання

Клінічно вузький таз

При клінічно вузькому тазі і помірно вираженому невідповідність розмірів голівки плоду розмірами таза деяким породіллям можна виконати сімфізіотомію, але при запущеному клінічно вузькому тазі і вираженою диспропорції розмірів не варто очікувати, що сімфізіотомія дасть відчутний результат. Таким чином, при зовнішньому акушерському дослідженні над лобковимзчленуванням має пальпироваться не більше 2/5 частин головки, а при піхвовому дослідженні конфігурації голівки не повинно визначатися виражене заходження її кісток один за одного.

тазове передлежання

Рідкісним, але грізним ускладненням мимовільних пологів при тазовому передлежанні є відсутність просування голівки по родовому каналу внаслідок невідповідності розмірів. Таке ускладнення при правильному веденні пологів виникає рідко. Однак, якщо це відбувається, не залишається іншого виходу, крім виконання сімфізіотоміі. Матеріали безлічі досліджень показують, що цей метод дозволяє врятувати в подібній ситуації близько 80% дітей.

Відео: Пологи в Японії. Як це було? Скільки коштує?

дистоція плічок

Сімфізіотомія - один з методів розродження при важких випадках дістоціі плічок, коли класичні прийоми виявляються неефективними. Описано дуже мало подібних випадків, в деяких результат для матері і плоду був несприятливим.

Методика виконання

Основна перевага цього методу полягає в тому, що процедуру може виконати із застосуванням місцевої анестезії лікар або акушерка, що мають відповідний навик, а за відсутності такого можна виконати кесарів розтин. Оскільки сімфізіотомія виконується швидше, ніж кесарів розтин, іноді вдається врятувати життя плоду при формуванні клінічно вузького таза, ускладненого дистрессом плода, або при обмеженні головки під час мимовільних пологів при тазовому передлежанні. Далі описані хірургічні принципи проведення сімфізіотоміі.

Відео: Пологи В Америці. Hawaii (Обмеження за віком)

1. Хірург повинен добре орієнтуватися в анатомії лобкового симфізу.
2. Пацієнтку укладають в позицію літотомію, ноги тримають два асистенти. Кут між розведеними стегнами повинен становити lt; 80. Це обмеження розведення ніг оберігає від надмірного розбіжності лобкового симфізу, що супроводжується пошкодженням підлягають структур - уретри і шийки сечового міхура, а також від зайвого розтягування крижово-клубового зчленування.
3. Місцеву анестезію проводять шляхом інфільтрації 1% розчином лідокаїну шкіри над лобком, підлеглих тканин, а також суглобової щілини. Голка, яка використовується для анестезії, може допомогти у визначенні кордонів суглобової щілини. Голку можна залишити там для полегшення проведення подальшого розрізу. Необхідно пам`ятати, що знеболити слід також область проведення епізіотомії.
4. У сечовий міхур вводять катетер Фолея № 14, балон роздувають, вводячи 5 мл фізіологічного розчину. Якщо головка плода щільно виконує порожнину малого таза, слід використовувати більш щільний силіконовий катетер. Необхідно переконатися, що сечовий міхур повністю опорожнен. Вказівний і середній пальці вводять в піхву у сечового катетера, зміщуючи його разом з уретрою в сторону так, щоб середній палець лежав прямо під суглобової щілиною лобкового симфізу (використання більш щільного катетера може спростити проведення цієї процедури).
5. Розріз краще виконати цільним скальпелем, а не скальпелем зі змінними лезами. Спочатку роблять невеликий розріз на шкірі для забезпечення доступу до підлеглих тканин. Розріз лобкового симфізу слід виконати по середній лінії на кордоні його верхньої і середньої третин. Середній палець лівої руки використовують як провідник для леза скальпеля, розріз продовжують, поки палець не відчує кінчик леза, потім наступним натисканням на черевце скальпеля розрізають нижні 2/3 лобкового симфізу. Після цього скальпель витягують з лобкового симфізу і, розгорнувши на 180 °, розрізають верхню третину. Весь цей час необхідно проявляти належну обережність, пальцями в піхві попереджаючи можливі пошкодження підлеглих тканин. Під контролем великого пальця лівої руки, вміщеного на передню поверхню лобкового симфізу, розводять хрящ. Поділ лонних кісток не повинно перевищувати ширину великого пальця, тобто приблизно 2,5 см.
6. На даному етапі передня стінка піхви, а також знаходяться над нею уретра і шийка сечового міхура стають уразливими, тому дуже важливо, щоб асистенти утримували ноги в колишньому положенні, їх розведення не повинно перевищувати 80 °.
7. При народженні голівки слід виконати достатню за обсягом серединно-латеральну епізіотомія, щоб зменшити тиск на передню стінку піхви і її розтягнення. Найчастіше народження головки відбувається спонтанно, але, якщо виникають труднощі, краще використовувати вакуум-екстрактор, а не акушерські щипці. Подальше зменшення травматизації забезпечують зведенням асистентами стегон пацієнтки в момент народження голівки.
8. Після народження плоду і посліду необхідно на 3-5 хв здавити симфіз і підлеглі тканини для зниження ризику кровотечі з венозного сплетення, в яке відтікає кров з верхньої частини сечовипускального каналу і шийки сечового міхура. Потім слід відновити цілісність промежини, піхви, якщо є розриви, а також шкіри і підшкірно-жирової клітковини над симфізом.

Ведення післяпологового періоду

1. Січовий катетер не видаляють протягом 4-7 діб. При гематурії катетер не видаляють, поки сеча НЕ буде світлою (мінімум 3 діб).
2. Для зменшення ризику інфікування уретри, сечового міхура і тканин лобкового симфізу призначають антибіотики широкого спектру на 7 діб.
3. При наявності факторів ризику тромбозу проводять тромбопрофілактику.
4. Велику частину часу пацієнтка повинна перебувати на боці з не туго пов`язаними колінами для попередження можливого розведення ніг. Вона повинна залишатися в такому положенні протягом перших 3 діб. Згодом можливий палатний режим, при необхідності благається використовувати милиці або ходунки.
5. Пацієнтку можна виписати, коли вона зможе самостійно ходити. Рекомендується уникати фізичних навантажень протягом 3 тижнів., За цей час відбувається загоєння тканин лобкового симфізу. Ефект, який досягається сімфізіотоміей, триває і в наступних вагітностях, і зазвичай пологи відбуваються без ускладнень, проте під час наступних пологів пацієнтці рекомендується госпіталізація.

ускладнення

кровотеча

Первинне кровотеча з лобкового симфізу може бути значним. Однак це зазвичай венозна кровотеча, яке можна запобігти сдавленней пальцями тканин. Кровотеча може бути більш сильним, якщо розріз проведений не по серединній лінії або занадто глибоко. Обережне визначення середини симфізу за допомогою голки для анестезії, а також контроль розрізу пальцем знижують ризик кровотечі. Можливе виникнення під-лонної гематоми.

Відео: Пологи в Німеччині. Екскурсія по родотделенію і родзалі

Ускладнення з боку сечового тракту

Часто відбувається інфікування сечі-вивідних шляхів, що легко запобігти призначенням в профілактичних цілях антибактеріальної терапії. Може статися ненавмисне пошкодження сечового міхура. Якщо воно незначне, зазвичай за 10-14 діб катетеризації сечового міхура відновлюється його цілісність. Якщо підозрюють наявність сечоміхурово-вагінального свища, його необхідно вчасно підтвердити за допомогою уретроцистоскопии. Зазвичай для цього потрібна катетеризація сечового міхура протягом 6 тижнів. без застосування хірургічних методів. Ймовірно, збільшується ризик виникнення стресового нетримання сечі, але немає досліджень, які доводять або спростовують цей факт.

ортопедичні ускладнення

Може розвинутися остит лобковихкісток, однак це ускладнення виникає менш ніж в 1% випадків. У 1-2% розвивається нестабільність крижово-клубових суглобів і лобкового симфізу, що викликає явні клінічні прояви. В цілому при належному догляді за пацієнтками після сімфізіотоміі частота розвитку ускладнень з боку опорно-рухового апарату і сечовивідних шляхів становить близько 2%.

Сімфізіотомія не грає практично ніякої ролі в країнах з добре розвиненим охороною здоров`я та акушерської допомогою. Однак в країнах з менш розвиненою системою охорони здоров`я сімфізіотомія має велике значення і є операцією, яка рятує життя як дитини, так і матері. Висновки, зроблені Ф.Р. Майерско в 10-му виданні цього керівництва 25 років тому, залишаються актуальними і тепер.