Спонтанне дихання з позитивним тиском в дихательнихпутях. (Сдппд)

URL

визначення:

СДППД - метод респіраторної підтримки, при якому в дихательнихпутях, на тлі спонтанного дихання, зберігається положітельноедавленіе в фазі видиху.

мета:

збільшення РАВ₂ і зниження Расо₂ в кровіпутём створення позитивного тиску в дихальних шляхах в концевидоха.

Термінологія:

СДППД (англ. CPAP Continous Positive Air-wayPressure) режим респіраторної підтримки.

Рівень ПДКВ (англ. PEEP Positive End ExpiratoryPressure) - величина тиску в кінці видиху (см.вд. ст.)

Патофізіологічні аспекти СДППД

При створенні постійного позитивного тиску в легенях проісходітувеліченіе кількості тих, хто в газообмін т. Н. "нестабільних"альвеол. Як передбачається, вони знаходяться в проміжному состояніімежду ураженими і здоровими. У цих альвеолах відзначається тенденціяк зниження кількості і якості сурфактанта і, як следствіеетого, зниження залишкового обсягу і альвелярной кровотоку. Іскусственносозданное позитивний тиск в дихальних шляхах, возвращаететім альвеол первинний об`єм, відновлюючи остаточнуюёмкость і перфузію. У проведених дослідженнях було доказанодаже деяке збільшення кількості сурфакткнта за рахунок восстановленіяперфузіі і активації холінергіческіх механізмів. Підвищення остаточнойёмкості призводить до зниження комплаінса і зменшення внутрілегочногошунтірованія.

Таким чином перераховані вище ефекти призводять до сніженіюальвеолярного мертвого простору і збільшення ефективної альвеолярнойвентіляціі, сприяючи збільшенню PaO₂ і сніженіюPaCO₂, незважаючи на добре видиме зниження дихательногооб`ёма і хвилинної вентиляції легень.

Вплив СДППД на гемодинаміку носить різнобічний характер ісвязанно в основному зі зміною легеневого кровотоку. Відомо, що при застосуванні СДППД підвищується рівень внутрішньогрудинного давленіякоторое збільшує стиснення легеневих капілярів, викликаючи увеліченіедавленія в правому передсерді і вторинне збільшення венозногодавленія, знижуючи венозний повернення і серцевий викид. В ході проведённихісследованій, зниження серцевого викиду було виявлено у всехпаціентов знаходяться на диханні з СДППД, але клінічно встановлено, що депресія серцевого викиду, завдяки компенсаторним механізмам, буде виражена не настільки сильно, щоб істотно повліятьна гемодинаміку у пацієнтів з виробництва спочатку не скомпрометованої насоснойфункціей серця.

Незважаючи на це, дана обставина може виявитися крітіческіму новонароджених мають в анамнезі гиповолемию, постгіпоксіческуюкардіодепрессію сопровдающююся зниженням насосної функції сердцаілі відкриті фетальні комунікації. Подальше зниження сердечноговиброса буде приводити до збільшення ОПСС, централізації кровообращеніяі погіршення перфузії тканин, тканинної гіпоксії незважаючи на нормальнийілі навіть підвищений рівень кисню в крові. Зростання легочногодавленія призведе до виникнення право-лівого шунтування існіженію оксигенації.

При вивченні впливу СДППД на функцію нирки було виявлено сніженіетемпа діурезу та екскреції Na, Cl. Це пояснюється активацією антідіуретіческогогормона як реакції на зниження серцевого викиду.

Зміни рівня внутрішньочерепного тиску спостерігається при СДППДравно рівню PEEP, обернено пропорційно комплаінсу легких ікорелірует зі змінами венозного і внутрішньогрудинного давленія.Повишеніе внутрішньочерепного тиску буде небезпечно в плані вознікновеніявнутрічерепних крововиливів. Проведені дослідження показаліувеліченіе частоти крововиливів при застосуванні системи Мартіна- буєрах і не виявлено залежності при використанні СДППД черезінтубаціонную трубку або носові канюлі.

Таким чином, застосування СДППД у новонароджених має як положітельниетак і негативні сторони. Тому при виборі даного варіантареспіраторной підтримки необхідно ретельно вивчити анамнез, дані об`єктивного і лабораторного обстеження і особливо состояніягемодінамікі. Виходячи з особливостей впливу на функию легких гемодинаміку, неадекватні рівні PEEP, будуть не тільки не оказиватьнікакого впливу на газообмін, а навпаки будуть викликати большееугнетеніе газообміну і гемодинаміки. Дитина знаходиться на СДППДтребует безперервного контролю за оксигенацией і вентиляцією.

Показання до застосування:

• перші години розвитку РДС у новонароджених з масою телаболее 1150 грам, при неефективною кислородотерапии з FiO₂0.8 протягом 2 годин.
• Ателектаз.
• Апное недоношених.
• Відкритий Боталлов проток і ін. Дефекти супроводжуються ліво-правимшунтірованіем крові.
• На етапах відлучення від вентилятора.
• Для диференціальної діагностики захворювань легень від заболеванійсердца.

Протипоказання:

• Захворювання легенів протікають з вогнищевоюсимптоматикою (вогнищева пневмонія)
• напружений пневмоторакс
• Важка гіповентиляція на тлі неврологічної симтоматики.
• Порушення гемодинаміки, не усунений шок будь-якої етіології.
• Функціонуючі право-ліві позалегеневі шунти.

ускладнення:

Механізм виникнення ускладнень і їх характер, буде складиватьсяіз методики створення СДППД, вихідного стану легень, уровнядавленія в дихальних шляхах і стану гемодинаміки пацієнта.

При використанні носових канюль відбувається збільшення колічествасекрета і зростає ризик обтурації просвіту канюлі, а також возможнатравма носової перегородки і подальше її ікрівленіе. При іспользованііліцевой маски зростає частота внутрішньочерепних кровоізліянійі аспіраційної пневмонії. Збільшуючи мертве простір проісходітзадержка PaCO₂, наростання роботи дихання, повишеніебеспокойства і енергетичних витрат. Використовуючи СДППД через ендотрахеальнуютрубку зростає ризик ускладнень пов`язаних з ітубаціей.

При використанні високого тиску зростає ризик вознікновеніяпневмоторакса, пере розтягнення легенів погіршення газового составакрові і депресії гемодинаміки.

Застосування високого тиску через маску або назальні канюліможет приводити до закидання газу в шлунок викликаючи його пере розтягнення, підвищення тиску черевної порожнини і погіршення вентиляції. Дляпредупрежденія даного ускладнення використовується орогастральнийзонд.

При проведенні СДППД терапії в умовах скомпрометованої гемодінамікіна тлі зниження серцевого викиду буде спостерігатися сніженіетемпа діурезу і наростання метаболічного ацидозу в результатеухудшенія тканинної перфузії.

Методи створення СДППД

Загальні принципи:

Для створення необхідного рівня позитивного тиску в дихательнихпутях було запропоновано пристрій в основу якого покладено іспользованіенепреривного потоку газової суміші, мішка резервуара і клапанас постійно змінюваних обмеженням тиску. Принципова схема контураСДППД приведена на малюнку. Даний варіант являє собойуніверсальную систему, де присутні всі основні техніческіекомпоненти необхідні для створення рівня СДППД. Дану сістемуможно зібрати самостійно, так і використовувати готові сістемитакіе як "NEOPUFF RD1000", "АДМЕДА", мішок "АМБУ" з клапаномPEEP і реверсивних мішком. Найбільш простим і надійним способомсозданія тиску в дихальних шляхах буде використання современногореспіратора в режимі СДППД. Для підключення системи до дихательнимпутям пацієнта пропонувалося кілька варіантів таких як іспользованіепластікового мішка (система Мартіна-буєрах), лицьової камери, кювезовдля створення негативного тиску навколо грудної клітини, маски, назальних канюль і ендотрахеальної трубки (система Грегорі). Внастоящее часом широкого поширення набули способи іспользующіеінтубаціонную трубку, назальні канюлі і лицьову або носову маски.

Принципова схема пристрою СДППД

А. Ендотрахеальна трубка

Ідеальним способом створення позитивного тиску в дихательнихпутях буде подих через інтубаційну трубку. Преімуществомданного методу є: простота використання, забезпечення хорошейсанаціі дихальних шляхів, відсутність витоків і можливість бистрогоначала ШВЛ.

Б. Лицьова маска

Простий і досить ефективний спосіб створення СДППД. Іспользуетсяна короткий час для визначення ефективності терапії і длядіфференціальной діагностики захворювань серцево судинної сістеми.Прі правильно підібраному розмірі маски добре переноситься пацієнтами.

В.Назальние канюлі

• 
• потік газу

Газова суміш надходить в дихальні шляхи пацієнта мусить бути ретельно зігріта і зволожена. Для цих цілей необходімоіспользовать

зволожувачі від сучасних апаратів ШВЛ, що забезпечують качественнуюподготовку суміші. При використанні неінвазивних способів (маска, канюлі) температура суміші повинна бути в межах 32-32 С^проі вологість 60-80%. Температура суміші при створенні СДППД черезінтубаціонную трубку необхідно підтримувати в межах 36-37С^про і вологості 90-100%. Швидкість потоку суміші регуліруетсячерез ротаметр і повинна бути достатньою для підтримки раздутиммешка-резервуара.

• Контроль за тиском

Здійснюється за допомогою манометра включеного в контур або, якщо для створення тиску використовується банку Боброва, то по велічінепогруженія трубки в воду. Так само для створення тиску в контурі деяких системах використовуються спеціальні клапана з фіксірованниміуровнямі скидання.

Вибір оптимального рівня тиску.

Застосування даного методу передбачає, що всі пацієнти до началаперевода на СДППД перебували на кислородотерапии при іспользованіікоторой не вдалося досягти прийнятного рівня оксигенації увеліченіемконцентраціі кисню у вдихається суміші до 60% протягом 3 годин до 80% на протязі 1-2 годин. Перед переведенням хворого на СДППДнеобходімо ретельно оцінити гемодинаміку при необходімостіпровесті її корекцію за загальними правилами, а також дослідити КЩСі неврологічний статус пацієнта.

• Вихідний рівень 6 см вд. ст. FiO₂ 0.40
• Спостерігати 10-15 хв.
• При відсутності погіршення і поліпшення підйом на 2 см вд. ст.
• Спостерігати 10-15 хв. і т.д. до рівня 10 см вд. ст. (для маски назальних канюль 12 см вд.ст.)
• якщо PaO₂ залишається нижче 50 см.H₂O увелічітьFiO₂ на 0.2 до 8.0
• Відсутність позитивної динаміки при даних параметрах -абсолютна показання до початку ШВЛ.

Виходячи з патофізіології даного методу критерієм еффектівностіпрімененія СДППД буде стабілізація стану пацієнта, увеліченіеPaO₂ і зниження PaCO₂, підтверджені данниміКЩС або пульсоксиметр. Клінічно позитивний ефект проявітсяв зниженням задишки, тахіпное, ЧСС і зменшенням неспокою паціента.Продолжітельность перебування дитини на СДППД залежить від характерадістрсс-синдрому, адекватності базової терапії основного заболеваніяі може тривати від 6-8 годин до кількох діб.