Педіатрія-гемолітичні анемії у дітей.

URL

З хвороб крові гемолітичні анемії становлять 5%, а серед анеміческіхсостояній 11%.
Гемолітичні анемії - групи різних хвороб з точки зору своейпріроди, але об`єднаних єдиним симптомом - гемолізом еритроцитів.
Фізіологія еритроцита. Еритроцит живе в середньому 120 днів, і за ці час він виконує шлях по кровоносному руслу близько 180 км, і 160 тис. Оксигенації, тобто еритроцит несе колосальну функціональнуюнагрузку, а значить характеризується потужним метаболізмом.
Функціональна активність еритроцита визначається наступним чинниками:
1. Зберегти структури еритроцита ("композиція еритроцита")
2. Зберегти форми еритроцита (двовгнутий диск)
3. Збереження процесів забезпечують метаболізм гемоглобіну (являетсясоставной частиною еритроцита).
Найважливішим показником, фактором що забезпечує активну функціональнуюполноценность є біохімічна активність, біохімічні процеси-гліколіз, який забезпечує синтез АТФ (макроергів) которийраспадаясь забезпечує енергією еритроцит.
Глутатіонової щит. Зі структури еритроцита виділений унікальний белоктріпептід - глутатіон. Саме він бере участь у всіх основних процессахжізнедеятельності еритроцита забезпечуючи збереження його структуриучаствует в забезпеченні нормального метаболізму гемоглобіну.
Найважливішим компонентом що забезпечує збереження форми, структуриерітроціта є ліпопротеїди мембрани еритроцита. У определенноймере беруть участь в процесах ендо- та екзоцитозу.
Величезне значення в забезпеченні повноцінності мембран ерітроцітовпрідается її білкових структур. Важливу роль відіграє способностьерітроціта до деформування, тобто здатність не застреватьпрі вході в мікрокапіляри і при виході з синусів селезінки. Деформіруемостьзавісіт від:
Внутрішніх факторів:
· Внутріерітроцітарная в`язкість, яка забезпечується оптімальнойконцентраціей гемоглобіну який заповнює середню частину еритроцита
· Внутріерітроцітарное онкотичноготиск, яке повинно битьуравнено з онкотичного тиску плазми крові. Якщо онкотіческоедавленіе зовні вище, то елементи плазми спрямовується у внутрьерітроціта і він лопається. Внутріерітроцітарное онкотическое давленіезавісіт від змісту в еритроциті катіонів калію і магнію. У своюочередь оптимальний вміст калію і магнію залежить від соответствующіхмеханізмов транспорту - білків, а їх зміст і активність зависитот стану мембрани еритроцита. Стан мембрани ерітроцітаопределяется в`язкоеластичний властивостями, які визначаються гармонічнимсоотношеніем в мембрані фосфоліпідів, білкових компонентів. Те естькак б все мембранні фактори зав`язані один на одному. Якщо нарушаетсякакіе елементи генетичної програми еритроцита - контроль сінтезамембрани еритроцита, синтезу транспортних білків - то буде страдатькомпозіція внутрішніх чинників і еритроцит буде гинути.
Зовнішні фактори (фактори, які знаходяться поза еритроцита):
· Онкотичноготиск плазми крові
· Транспортні білки, які забезпечують перенесення гемоглобіну
· Механізми щоб забезпечити метаболізм гемоглобіну (преімущественнопеченочние фактори)
· Імунні чинники
· вітаміни
Порушення цих факторів зустрічаються, наприклад, при опікової хвороби.
· До зовнішніх факторів можна віднести паразитарні чинники (малярія)

Отже, поєднання зовнішніх і внутрішніх факторів забезпечує актівностьерітроціта.

Відео: Як годувати дитину у віці 6 місяців. Поради батькам - Союз педіатрів Росії

Робочий варіант класифікації гемолітичних анемій у дітей.

1 група - спадково-зумовлені анемії:
· Анемії пов`язані з порушенням структури мембрани еритроцита: хвороба Маньківського-Шоффара, пікноцітоз, овалоцитоз.
· Анемії пов`язані з дефіцитом або дефектом ферментних сістемерітроціта: дефіцит глюкозо-6-фосфатідегідрогенази, піруваткінази, глутатіонзалежної ферментів.
· Анемії пов`язані з порушенням структури і синтезу гемоглобіну: таласемія (мала і велика), гемоглобінози (серповідноклеточнаяанемія), метгемоглобінемія.
2 група - придбані анемії:
· Імунні: гемолітична хвороба новонароджених, аутоіммунниегемолітіческіе анемії
· Неімунні анемії: паразитарна, опікова.

Спадково обумовлені гемолітичні анемії пов`язані сдефектом структури мембрани еритроцита.
Хвороба Маньківського - Шоффара (спадковий мікросфероцітоз) .типа успадкування - аутосомно-домінантний, тобто якщо одні ізродітелей носій значить у дитини буде хвороба. Однак каждийчетвертий випадок неуспадковане, мабуть, в основі цього тіпалежіт якась мутація розвинулася під дією тератогенних факторів, виникає спонтанно). Головна ознака цього захворювання - повишеніесодержанія мікросфероцітов, яка є предгемолітіческой.Виделен цілий ряд факторів генетично обумовлених, коториепріводят до прискорення життя еритроцита:
· Еритроцит має дефект ліпідів мембрани, який призводить кнекоторому скорочення мембрани, що забезпечує порушення егоформи
· Аномальний транспортний білок, які забезпечується переноскалія і магнію, а значить еритроцит страждає від неоптімальногоонкотіческого тиску
· Порушується формування нормальних контрактільних фібрил еритроцита
· В силу незрозумілих причин виявляється що інтенсивність метаболізмамікросфероціта надзвичайно велика (значно вище ніж у здорового)
· Доведено більш високий вміст в еритроциті гемоглобіну, (а він забезпечує внутріерітроцітарную в`язкість) тобто внутріерітроцітарнаявязкость підвищується.
Все це пояснює природу гемолізу, як наслідок розвиток гіпоксії, гіпербілірубінемії, анемії.
Захворювання протікає по типу чергування загострень і реміссій.Обостреніе називається кризом. До кризу привертають:
· переохолодження
· перегрівання
· Психічна травма
· Інтеркурентних інфекції
· вакцинація
· Загострення хронічної інфекції
Клінічні прояви спадкового микросфероцитоза.
Погіршення загального стану: слабкість, головний біль, повишеннаяутомляемость при фізичному навантаженні, серцебиття. Іноді Болівія животі, рідкий стілець. Але головні симптоми:
жовтяниця (лимонно-жовтого кольору), спленомегалія, у частині детейможет бути збільшення печінки. При об`єктивному огляді крім жовтяниці, спленомегалії можна відзначити приглушеність тонів, сістоліческійшум, розширення меж відносної серцевої тупості.
Жовтяниця гемолітичного генезу і на відміну від механічної і паренхіматознойне характеризується появою знебарвленого калу і сечі цветапіва.
Діагноз підтверджується лабораторними даними: в клінічному аналізекрові: зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну, але содержаніегемоглобіна в еритроциті не змінюється, тому кольоровий показник в нормі або підвищений, що відрізняє цю анемію від гемолітичної.
Збільшення зміст мікросфероцітов до 20-30%. Нерідко для діфференціальнойдіагностікі використовується крива Прайс-Джонса (крива отражающаяналічіе еритроцитів різного діаметра) за якою відбувається сдвігк мікросфероцітов. У периферичної крові з`являються незрелиеклеткі еритроїдного ряду, збільшується кількість ретікулоцітовдо 50 проміле (в нормі 12). Однією з характерних особенностейетой анемії є зниження осмотичної мінімальної резистентності, а максимальна резистентність залишається нормальної.
Цією хвороби кожен вік підвладний: навіть в періоді новорожденності.Первий симптоми, який повинен викликати підозру у новорожденнихдетей це тривала в часі жовтяниця (до речі, при желтухеесть ризик виникнення ядерної жовтяниці - поразка подкорковихядер ЦНС). Найчастіше кризи розвиваються у віці 3-5 років, так якв цьому віці стає більше провокуючих чинників.
Диференціальний діагноз анемії Мінковського-Шоффара в періоденоворожденності:
· Гемолітична хвороба новонароджених
· Вроджений гепатит
· Атрезія жовчних ходів
· Внутрішньоутробна інфекція (при внутрішньоутробної інфекції частіше всегопоражается печінку)
У грудному віці:
· Вірусний гепатит
· лейкоз
· гемосидероз
ЛІКУВАННЯ
· Симптоматичне (вітаміни і т.п.)
· При вираженій анемії - гемотрансфузії, переливання ерітроцітарноймасси
· Спленектомія. Ця операція вважається методом вибору, позволяющімрезко обірвати в перспективі поява кризу. Так як гемолізразвівается в зв`язку з тим що еритроцити застряють в сінусахселезенкі.

Овалоцитоз. При овалоцитоз в периферичної крові виявляютсяерітроціти овальної форми. Це сприятлива форма хвороби. Можетбить три форми хвороби:
· Без гемолізу
· З компенсованим гемолізом (гемоліз є, але клінічні онне проявляється)
· В 10-11% випадків овалоцитоз протікає по типу гемолітіческойанеміі.
Тактика абсолютно така ж, як при мікросфероцітозе: при тяжелойанеміі - гемотрансфузія, спленектомія.

Відео: В-12 дефіцитна анемія. Анемія причини. анемія гемолітична

Спадково-зумовлені анемії пов`язані з дефектом або дефіцітомферментних систем еритроцита.
Головні представник цієї групи анемій - гемолітична анемія, пов`язана з недоліком ферменту - глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г6ФДГ). Встановлено що дефіцит цього ферменту відбивається насінтезе АТФ, стан тіолового щита, метаболізму, глутатіона.Тіп спадкування частково аутосомно-домінантний і частково сцепленнийс підлогою. Захворювання також протікає по типу ремісій і крізов.Прічіни кризів: значне місце надається хімічним чинниками зокрема ліків. Описано кризи у хворих прінімавшіхнестероідние протизапальні засоби, деякі антибіотики, вітамінні препарати, сульфаніламіди та ін. Провокуючим факторомможет бути інфекція, переохолодження.
Фавізм - варіант цієї патології, у нас зустрічається рідко (в основномв південно-східній Азії). Криз провокується прийомом в їжу бобів.
Клінічно захворювання може виявлятися в будь-якому возрасте. новонароджених високий ризик розвитку ядерної жовтяниці. Перебіг імеетхроніческій характер. Під час кризу жовтуха, яка сочетаетсяс знебарвленим стільцем, з виділенням темної сечі. Загальна симптоматика: серцебиття, млявість, зниження апетиту.
Лабораторна діагностика:
· Зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну
· Нормальний кольоровий показник
· Високий ретикулоцитоз (до 100 проміле)
Вирішальним методом діагностики є дослідження актівностіГ6ФДГ в еритроциті.
ЛІКУВАННЯ:
1. Прибрати препарат який спровокував криз
2. Інфузійна терапія
3. Гемотрансфузія
4. Спленектомія в даному випадку не застосовується

Група анемій пов`язаних з дефіцитом ферментом які забезпечують обменглутатіона: глутатионпероксидаза, редуктаза, синтетаза. Опісаниваріанти нестачі одного або декількох ферментом. Клініка див.вище. Чинники викликають криз:
1. Прийом медикаментів
2. Фізичне навантаження
3. та ін.
У частини людей виникає спонтанний гемоліз. Існують методидля визначення активності цих ферментів. Лікування - гемотрансфузія, спленектомія.

Анемії обумовлені спадковим дефектом метаболізму гемоглобіну.
У людини виділено 7 варіантом гемоглобіну. Гемоглобін состоітіз 2-х паралельних пар альфа і бета ланцюгів. У разі точечнихмутацій сенс дефекту гемоглобіну полягає в порушенні последовательностіразмещенія амінокислотних залишків в бета-ланцюга.
У разі мутації в області регуляторних локусів буде більш грубойнарушеніе: не синтезується взагалі якась ланцюг або сокращаетсядліна ланцюга.
Таким чином, в обох випадках порушується гармонійна структурагемоглобіна, у другому випадку виникає вкрай важкий варіант талласемия.
Гемоглобінозов виникає при точкових мутаціях. Наприклад: серповідноклеточнаяанемія (S-клітинна анемія) - спадкове захворювання. Крізивизиваются тими ж факторами. Під впливом цих факторів ідетсрив компенсації і ще більшою мірою усілвается внутріерітрцітарнаявязкость обумовлена порочним гемоглобіном (утворює веретенообразниеформи які розпирають клітини порушуючи форму і цим самим создаютсітуацію приводить до гемолізу).
КЛІНІКА: клініка серповидно-клітинної анемії нагадує клінікулюбой інший гемолітична анемія: жовтяниця, гепатоспленомегалія, в зв`язку з тим, що еритроцит змінює форму він втрачає способностьзастревать, тому виникає гематурія, паралічі і парези, блювота, пронос, виражені болі.
У клінічному аналізі крові виявляють ретикулоцитоз до 200промілле, лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням вліво, іноді ліхорадочниесостоянія. Частина дітей виявляє скарги поза кризу на стомлюваність, зниження апетиту.

Відео: Профілактичні обстеження дітей від 1 року до повноліття. Союз педіатрів Росії

Метгемоглобінемія. Серед причин виділяють ідіопатичні (развіваютсяпод впливом незрозумілих причин, але частіше вважається що це связанос зловживанням в харчуванні їжею багатою нітратами і нітрітамі.Нітріти і нітрати погіршують перехід метгемоглобіну в гемоглобін як наслідок в крові збільшується вміст метгемоглобіну (більш 1-2%), а метгемоглобін міцно зв`язує кисень і в тканяхне дисоціює що і викликає гіпоксію тканин. Наследственниеформи метгемоглобінемія обумовлені недоліком восстанавлівающіхсістем. При таких формах вже в періоді новонародженості наблюдаетсявираженний ціаноз, серцева і дихальна недостатність, гепатомегалія.
лікування:
· Метиленовийсиній з глюкозою (хромосмон)
· Вітамін С тривалий час (під час кризу і довго під час ремісії)
· Оксигенотерапія на висоті кризу