Педіатрія-Первинний нічний енурез: новий погляд на стару проблему

Pgt; Енурез - мимовільне сечовипускання у дитини старше 5 років. Обговорюючи етунозологіческую форму, ми найчастіше маємо на увазі первинний нічний енурез (ПНЕ), який проявляється у дитини уві сні, постійно зберігається з народження, несопровождаясь симптомами будь-яких інших порушень органічного іліпсіхіческого характеру. Цю моносімптомних форму, яка і є предметомнастоящей статті, необхідно відрізняти від інших форм енурезу, що виникають у зв`язку з різними урологічними, неврологічними, психічними іліендокріннимі захворюваннями (полісімптомние або ускладнений енурез), або жерецідіва, настав хоча б після піврічної відсутності "вологих ночей"(Вторинний енурез).

Патофізіологія первинного нічного енурезу

Існує кілька гіпотез про походження ПНЕ (табл. 1).

Таблиця 1. Передбачувані і доведені причини первинного ночногоенуреза

сімейна схильність
Соціально-псіхологіческіефактори
Глибокий сон (гиперсомния, порушення пробудження)
Дісфункціямочевого міхура
Порушення середньодобового контролю екскреції водипочкамі: знижена нічна секреція антідіуретіческогогормона;
підвищена резистентність нирок до антидіуретичного гормону вночное час

Ймовірно, в кожному конкретному випадку має місце один або більше з указаннихфакторов. Незважаючи на різноманіття передбачуваних і доведених причин ночногонедержанія сечі, переважній більшості пацієнтів з віком удаетсяпреодолеть цю проблему. Проте для 8 - 10% дітей, у яких нічний енурезсохраняется після 8 років і 1% дорослих, що мають нічне нетримання сечі подостіженіі 18-річного віку, ця ситуація надає дуже существенноенегатівное вплив на психічний стан і адаптацію в суспільстві, зумовлюючи формування комплексу неповноцінності і соціальної ущербності.

сімейна схильність. Множинність випадків ПНЕ в семьесвідетельствует про роль в його патогенезі поки точно невизначеного врожденногофункціонального відхилення. Ризик виникнення енурезу у дитини становить 77% у разі, якщо енурез був в анамнезі у обох батьків, 44% - якщо ночнимнедержаніем сечі страждав один з батьків, і тільки 15%, якщо енурезу НЕ билона у одного з них.

Соціально-психологічні проблеми. Енурез часто об`ясняютпоследствіямі психологічних впливів і пов`язують з різними нарушеніяміповеденія. Соціально-психологічні чинники (зміна місця проживання, стрессовиесітуаціі в сім`ї та ін.), Ймовірно, в деяких випадках можуть способствоватьпоявленію енурезу. Однак результати тривалого обстеження великих группдетей показали, що вік досягнення первинного нічного контролямочеіспусканія визначається швидше біологічними показниками, такими, як, наприклад, енуретіческій анамнез в сім`ї або розумовий розвиток дитини в первиегоди життя. Аналіз даних, що містяться в сучасних наукових дослідженнях, також свідчить про те, що лише незначна частина хворих енурезомімеет первинні емоційні і поведінкові проблеми і невротіческаяперестройка їх особистості зазвичай носить вторинний характер, будучи результатомдлітельно зберігається енурезу.

Порушення сну і ЦНС. Багато батьків вважають глибокий сон ребенкаглавной причиною нічного нетримання сечі. Однак дослідження з іспользованіемЕЕГ не виявили статистично значущою кореляції між глибиною сну і налічіеменуретіческіх епізодів. Нам видається, що ПНЕ може з`явитися в любоевремя ночі, незалежно від стадії сну. Однак він має трохи більшу частотув протягом перших 3 - 4 год після засипання, тобто в той час, коли ночнаяпродукція сечі є максимальною. Тому у дітей з ПНЕ терапія, що впливає на центральну нервову систему і глибину сну, не є обґрунтованою. Тим не менеенеобходіми нові дослідження для з`ясування причин відсутності пробужденіяребенка, що має повний сечовий міхур. Теоретично це може проісходітьвследствіе порушення фази пробудження, проте даний аспект не поддаетсяісследованію за допомогою ЕЕГ.

Дисфункція сечового міхура. У деяких роботах вказується насніженіе або нестабільність функції сечового міхура у 30 - 90% хворих енурезом.Однако у багатьох пацієнтів, чиї випадки розглядалися в даних дослідженнях, відзначені також денне нетримання сечі або будь-які інші сопутствующіеаномаліі (нейрогенний сечовий міхур, рецидивна інфекція мочевиводящіхпутей і ін.), що не відповідає діагнозу ПНЕ. Дійсно, послеужесточенія діагностичних критеріїв виявилося, що нестабільність функції існіженію функціональний об`єм сечового міхура у дітей з ПНЕ зустрічаються оченьредко і мають порівняно невелике патогенетичне значення. При етомуродінаміческіе дослідження підтвердили, що нічне нетримання сечі завісітскорее всього від вмісту сечового міхура під час сну. Енуретіческіе епізодинаіболее часті в тих випадках, коли кількість сечі в сечовому міхурі начінаетпревишать його максимальний денний обсяг. Це негайно веде крефлекторному спорожнення сечового міхура за допомогою нормальногокоордінірованного сечовипускання, хоча і з дещо підвищеною уретральнойрезістентностью.

Порушення середньодобового виділення води нирками. Ще в 1952 г.Poulton виявив, що в порівнянні зі здоровими людьми у пацієнтів, страдающіхенурезом, утворюється вночі значно більшу кількість концентрірованноймочі. Однак цього факту не було приділено належної уваги до того часу, покаNorgaard et al і Rittig et al не доведена з повною очевидністю, чтоотносітельная поліурія у хворих на енурез пов`язана з селективним среднесуточнимдефектом нічної секреції антидіуретичного гормону (АДГ, аргінін, вазопресин, АВП). Згодом Rittig і Kovacs виявили, що в патогенезі захворювання, головним чином у підлітків і молодих людей, також може мати значеніеповишеніе в нічний час резистентності нирок по відношенню до ендогенного АДГ.Дефект середньодобової ренальної екскреції води є першим науково обгрунтовані патофизиологическим порушенням, характерним для багатьох пацієнтів сПНЕ . Проте потрібні подальші дослідження, які дозволять дати болееполную характеристику механізмів регуляції середньодобової секреції АДГ ічувствітельності канальців нирок до цього гормону. Необхідна також проверкагіпотези про зв`язок відносної нічний поліурії пацієнтів, які страждають ПНЕ, сзадержкой дозрівання цих контрольних механізмів. Непрямим свідетельствомданной гіпотези є такі факти: 1) високий відсоток спонтанногопрекращенія нетримання сечі в дитячому віці і нормалізація среднесуточнойваріатівності діурезу після припинення енуреза- 2) збереження относітельнойночной полиурии у пацієнтів, у яких енурез триває і під взросломсостояніі- 3) зниження кількості енуретіческіх епізодів у більшій частині дітей івзрослих з ПНЕ після припинення нічний поліурії за допомогою сінтетіческогоаналога АДГ.

Ситуацію, проте, в значній мірі ускладнює той факт, що в младшіхвозрастних групах хворих на енурез можуть мати значення і інші фактори, які не залежать від вазопресину. Звісно ж, що їх вплив з возрастомпостепенно зменшується, але при цьому відносне патогенетичне значеніесохраняющегося порушення регуляції середньодобової секреції і ренальноговоздействія АДГ зростає.

Обстеження пацієнтів з енурезом

Найважливішим ланкою обстеження дітей, які страждають на енурез, є взвешенноотобранний і чіткий анамнез. Хороший анамнез поряд з основним фізікальнимобследованіем і аналізами сечі у більшості дітей зазвичай достатній дляправільной діагностики (рис. 1). До більш глибоким методам обстеження следуетпрібегнуть лише в тих випадках, коли результати свідчать про достаточносложной проблеми.

Мал. 1. Алгоритм обстеження дітей з енурезом по Rhouston

Анамнез. Дані анамнезу про тривалості і частоті случаевнедержанія сечі зазвичай досить повно інформують про ставлення дитини і егородітелей до цієї проблеми. У ряді випадків можуть виявитися определенноенепоніманіе і нереальні очікування з боку батьків, що легко усунути, якщо лікар і сім`я прагнуть до контакту в інтересах хворого. У тому випадку, есліпаціент і його родина не можуть уявити досить точні дані про характереенуреза, ми вимагаємо від них суворого обліку випадків нетримання протягом двухіспитательних тижнів. В анамнезі ми цілеспрямовано шукаємо дані, які могутсігналізіровать, що в даному випадку мова йде не про просте моносімптомноменурезе. До таких даних можуть бути віднесені, наприклад, наявність явного дневногоенуреза, слабкий струм сечі, порушення евакуаторної функції кишечника (запор іліенкопрез), інфекція сечовивідних шляхів або міхурово-сечовідний рефлюкс.Частое сечовипускання протягом дня (більше 7 разів в день) з виділенням небольшогоколічества сечі за один раз, сильні позиви до сечовипускання, слабкий струмінь мочіілі денний енурез є свідченням порушення рефлекторної функціімочевого міхура або зниження його функціонального обсягу. Нормальнийфункціональний обсяг сечового міхура в мл може бути встановлений за формулою: 30 х (вік в роках + 2).

Запор і енкопрез є серйозні чинники, яким не всегдауделяется належну увагу. Зміни діяльності шлунково-кишкового трактамогут обумовлювати порушення функції сечового міхура і сприяти развітіюінфекціі сечовивідних шляхів. Успішне лікування зазначених станів способствуетісчезновенію енурезу у 50% хворих.

Клінічне обстеження. Ми постійно стикаємося з недооценкойзначенія обстеження геніталій, що, мабуть, обумовлено певним проявленіемтактічності по відношенню до дітей з урахуванням їх підвищеної емоційності, особливо в пубертатному періоді. Однак за такий підхід можна поплатитися, непомітний органічних аномалій, які можуть викликати або провокувати енурез.Прі клінічному обстеженні слід звертати увагу на наявність абдомінальнихмасс (наприклад, досліджуваний після сечовипускання сечовий міхур), на стигми, що свідчать про можливі аномалії спинного мозку (поглиблення по ходуспінного мозку, ниткоподібні плями і ін.), ознаки дистальної нейропатії (рефлекси, чутливість, постава), а також аномалії геніталій, нижніх мочевихпутей і області промежини (епіспадія, гіпоспадія, подвоєння уретри і ін.). Однііз них помітні вже при звичайному дослідженні, тоді як дистальна нейропатія інарушеніе функції спинного мозку без цілеспрямованого обстеження могутостаться непоміченими.

Аналіз сечі. Патологічні зміни, такі як протеїнурія, глюкозурія, підвищена екскреція з сечею формених елементів, гіпоізостенуріямогут свідчити про функціональні або органічних аномаліях нирок ілімочевиводящіх шляхів і тому вимагають більш ретельного обстеження.

Коли лікувати енурез?

Хоча в більшості випадків енурез з віком спонтанно припиняється, понашему думку, актуальна терапія необхідна у всіх випадках, коли положеніеконкретного хворого в суспільстві стає нестерпним. Тому, прінімаярешеніе про лікування енурезу, перш за все слід враховувати інтереси пацієнта иего сім`ї. Часто досить пояснити суть проблеми дитині і батькам, заверівіх в тому, що ситуація цілком вирішувана. Якщо нетримання сечі НЕ прічіняетбольному страждань і мотиви майже відсутні, малоймовірно, що якась ліботерапія принесе успіх. Незважаючи на те, що кінцевою метою лікування являетсяполное припинення енурезу, ми вважаємо успішною і таку терапію, котораяпріводіт до значного зниження частоти енуретіческіх епізодів (хоча б на50%).

можливості терапії

Терапія ПНЕ спирається на сучасні дані і уявлення про патофізіологііданного захворювання. Лікування ми зазвичай починаємо з загальноприйнятих терапевтіческіхподходов (див. Табл. 2), які спрямовані на корекцію поведінки дитини іродітелей, а також створення умовного рефлексу сечовипускання. Метою данногометода є стан хворого, коли він буде здатний контроліроватьфункцію сечового міхура під час сну. При недостатній ефективності такоголеченія в цілому зниження відносної нічний поліурії ми можемо дополнітьтерапію синтетичним аналогом. До початку терапії ми ясно і докладно об`ясняемродітелям і дитині суть, причини енурезу, його природну схильність ксамопроізвольному припинення, а також запевняємо їх в тому, що совместниміусіліямі нам вдасться впоратися з цією проблемою. Під час лікування проводітсярегулярний огляд пацієнта в нефрологічному кабінеті, його знову переконують в тому, що він здатний позбутися від нетримання сечі.

Таблиця 2. Можливості лікування первинного нічного енурезу

Можливості терапії ПНЕ
Корекція поведінки дитини іродітелей:
корекція самооцінки пацієнта;
условнаятерапія;
звуковий сигналізатор ("enuresis alarm")
Фармакотерапія: десмопрессін- антихолінергічні речовини при гіперрефлекторного мочевомпузире- трициклічніантидепресанти в окремих випадках

Корекція поведінки дитини і батьків. До цього виду леченіяотносятся створення позитивної мотивації, вправи, спрямовані на задержаніемочі в міхурі і умовна терапія.

Позитивна мотивація пацієнта може бути ефективною лише в тому випадку, когдаребенок зацікавлений в успіху і співпрацює з лікарем. Її метою являетсявоспітаніе у дитини почуття відповідальності за поліпшення свого стану, чтовозможно лише при постійній і значній підтримці з боку батьків іврача. Ми рекомендуємо дитині вести щоденник, позначаючи в ньому "сухі ночі"зірочками або малюнками (невдача ігнорується!), за прогресивне улучшеніесостоянія дитину хвалять, йому дають якусь нагороду.

Вправи, спрямовані на затримання сечі в міхурі, спираються напредположеніе про те, що енурез може бути обумовлений зниженим функціональнимоб`емом сечового міхура. Для збільшення функціонального об`єму сечового пузиряразработани різні технічні прийоми. Хоча в деяких роботах указивалосьна позитивне терапевтичну дію, наш досвід не підтвердив успіху від егопрімененія. Певні прийоми орієнтовані швидше на коррекціювоспітательного процесу батьками (наприклад, пробудження дитини длямочеіспусканія вночі і зменшення вживання рідини у вечірні години). Ограніченіепріема рідини може бути досить незначним, щоб це не викликало сварок іконфліктов в сім`ї. Нічне пробудження дитини для здійснення мочеіспусканіяможет приносити симптоматичне полегшення, яке дасть можливість зберегти"суху постіль" вночі, проте воно не має при вирішенні проблеми длітельногоблагопріятного ефекту.

До методів умовного лікування відносяться, головним чином, застосування звуковогосігналізатора, а також психо- і гіпнотерапія. Психотерапія, на нашу думку, показана швидше в складних випадках, при наявності різних порушень поведенія.Наші власні спостереження не дозволяють говорити про терапевтіческойеффектівності психотерапії у дітей з простою моносімптомной формою ПНЕ. Однак, строго кажучи, досвід застосування психо- і гіпнотерапії у дітей з ПНЕ недостаточендля того, щоб судити про відсутність терапевтичної дії цього відалеченія.

Головною формою умовного лікування є використання сигналізатора (такзваний "enuresis alarm"). Йдеться про сигналізаційному пристрої слабойсіли струму, контакти якого прикріплюються до нижньої білизни дитини і реагіруютна сечовипускання звуковим сигналом. Це лікування широко застосовується вже з 1938р., Але у нас поки недостатньо відомо. Механізм дії звуковогосігналізатора не зовсім ясний. За звуковим сигналом переривається начатоемочеіспусканіе, яке призвело до активації пристрою. Передбачається, що пріповторяющіхся енуретіческіх епізодах може відбуватися пригнічення цілої цепіфакторов, які відповідають за спрацьовування рефлексу сечовипускання. Незважаючи наотсутствіе ясних уявлень про механізм дії, застосування звуковогосігналізатора завдяки його високій ефективності і раніше розглядають какпервічную альтернативу в рамках звичайного ПНЕ. При його последовательномпрімененіі енурез повністю припиняється майже у 80% пацієнтів, причому убольшінства з них ефект зберігається і після закінчення лікування. Для успешнойтерапіі, однак, потрібно, щоб дитина за сигналом негайно піднімався длямочеіспусканія. Для цього необхідний контроль, а часто і пряме вмешательствосо боку батьків, а також розуміння з боку сестер і братів, з которимібольной енурезом ділить спальню. Лікування зазвичай не приносить успіху в случаенедостаточной підготовленості батьків до здійснення цієї по-своєму сложнойтерапіі, ефект від якої в деяких випадках настає не настільки скоро, какжелалі б того члени сім`ї. Якщо енурез зберігається після 4 - 6 тижнів терапії, неимеет сенсу піддавати пацієнта подальшим мукам. У таких випадках леченіелучше припинити і повернутися до нього тільки після того, як ситуація в семьестанет більш сприятливою.

Фармакотерапія. Великим прогресом за останні 20 - 25 років биловиясненіе ролі регуляції середньодобової ренальної екскреції води в патогенезеПНЕ і застосування синтетичного аналога АДГ в терапії цього состоянія.Антіхолінергіческіе речовини ми зазвичай рекомендуємо пацієнтам, імеющімгіперрефлекторний сечовий міхур. Використання трициклічних антідепрессантовв даний час пішло на спад, головним чином, внаслідок їх нізкойантідіуретіческой ефективності і серйозних побічних дій.

Десмопрессин (1-деаміно-8D-аргінін вазопресин, ДДАВП) в сучасній терапііПНЕ є ліками, питання про доцільність застосування якого решаетсялечащім лікарем. Ми рекомендуємо його тим пацієнтам, які резистентні до обичнимметодам лікування.

Цей синтетичний аналог людського АДГ спочатку сінтезіроваліЗаорал і його співробітники в Празі в 1967 р, а незабаром з`явилися перші роботи оего застосуванні при лікуванні ПНЕ. Початкова доза препарату зазвичай становить 7 -14 мг десмопресину (рис. 2).

Мал. 2. Алгоритм лікування десмопресином дітей з первинним ночнименурезом

Препарат вводять інтраназально за 1 год до сну при одночасному ограніченііпріема рідини. Дія проявляється негайним зниженням обсягу ночногодіуреза, а також зниженням випадків нетримання у більшої частини пацієнтів. Еслісостояніе не покращується протягом 2 тижнів, можна поступово почати підвищувати дозу (максимально до 42 мкг- 6 крапель адіуретін) і, таким чином, постепенноопределіть мінімальну ефективну дозу препарату.

Антидіуретичний ефект десмопресину можна порівняти з дієвістю звуковогосігналізатора з тією лише різницею, що після короткочасного (менше 3 міс) прийому ліків нерідко настає рецидив нетримання сечі. Для сніженіяколічества рецидивів Lehotska et al ввели пролонговану, триваючу около8 міс схему лікування з подальшим поступовим припиненням прийому десмопрессіна.После закінчення терапії 62% досліджуваних дітей залишалися постійно "сухими", Аеще у 10% частота енурезу знизилася. Для перевірки остаточної корректіровкісостоянія при триваючому лікуванні можлива відміна препарату на 2 тижні черезкаждие 6 міс. Кількість рецидивів можна також знизити, комбініруяпролонгірованную десмопрессіновую терапію із застосуванням звукового сігналізатора.Следует відзначити, що терапія десмопресином приносить успіх не тільки у дітей, але і у дорослих, які страждають на енурез. Серед наших пацієнтів у кожного з 9взрослих, що не реагували на інші способи лікування, ми досягали полногопрекращенія нетримання сечі на тлі прийому десмопресину.

Тривале лікування десмопресином не впливає на інші сістемиорганізма. Найбільш частим побічним впливом буває роздратування слизовоїоболонки носа. Тому в даний час розробляють пероральнуютаблетірованную форму препарату. За 25 років застосування десмопресину було опісанооколо 30 випадків симптоматичної гіпонатріємії, викликаної затримкою води.Однако вони майже завжди були наслідком надмірного споживання жідкості.В зв`язку з цим ми наголошуємо, що навіть прийом великих доз десмопресину (до 3 разв день) не приводить до виникнення гіпонатріємії в випадку, якщо механізм жаждине торкнуться і пацієнт в змозі самостійно регулювати прийом рідини.

Антихолінергічні речовини (оксибутинин) інгібують спонтанні сокращеніямочевого міхура. Вони незамінні при лікуванні складних форм енурезу, коториепроявляются частим сечовипусканням, сильними позивами до нього, дневнимнедержаніем сечі. У дуже рідкісних випадках ці кошти надають ефект пріпростой моносімптомной формі ПНЕ.

Трициклічні антидепресанти (іміпрамін, амітриптилін) при лікуванні ПНЕпріменяют все рідше. Їх незначний антіенуретіческій ефект, ймовірно, пов`язаний зі слабким антихолинергическим, а також a- і b-адренергічних дією, завдяки якому може підвищуватися функціональний об`єм сечового пузиря.Ізвестно, що вони діють на рівні ЦНС, проте їх центральний ефект несоотносітся з антіенуретіческой активністю. Іншими словами, в дозах, що призначаються хворим на енурез, ефект трициклічнихантидепресантів не пов`язаний свліяніем на глибину сну. Терапія ефективна у 60% пацієнтів, але після ееокончанія в більшості випадків відбувається рецидив енурезу. Таке лікування вразі, якщо не буде досягнуто ефекту протягом 2 тижнів, слід немедленнопрекратіть. При цьому необхідно звернути увагу батьків на потенціальноесерьезное токсичну побічну дію цієї групи ліків. Їх следуетпроінформіровать також про можливості небезпечного для життя отруєння в результатеслучайного прийому трициклічнихантидепресантів братами або сестрамібольного.