Клінічні прояви і принципи терапії дерматореспіраторного синдрому у

Поєднані прояви кожнойі респіраторної алергії у дітей, представлені у вигляді атопіческогодерматіта і бронхіальної астми у одного і того ж хворого дитини, часто в практиці лікаря-алерголога позначають як дерматореспіраторнийсіндром (ДРС). Незважаючи на те, що даний термін викликає определеннуюкрітіку у деяких фахівців і він не входить в рубрику офіціальнойклассіфікаціі хвороб, їм продовжують широко користуватися в практіческойработе. Актуальність даного питання тим і важлива, що заболеваемостьДРС у дітей неухильно зростає, а частота його в структурі аллергіческойпатологіі становить понад 35-40% [1].
В основі патогенезаданного синдрому лежить алергічне запалення покривних тканин (шкіри та слизової оболонки дихальних шляхів). Виникнення уодного і того ж дитину двох таких серйозних захворювань, какатопіческій дерматит і бронхіальна астма, залишається до сих порнерасшіфрованним питанням. Тим більше, що дане поєднання обусловліваетнаіболее важкий перебіг хвороби, при якому спостерігається періодіческівознікающіе загострення як атопічного дерматиту, так і бронхіальнойастми з короткочасними ремісіями, що несприятливо сказиваетсяна якості життя хворої дитини і всієї родини в цілому.
ДРС форміруетсяу дітей перших років життя, атопічний дерматит при цьому предшествуетразвітію бронхіальної астми. На виникнення ДРС у дітей существенноевліяніе надають генетичні чинники. Так, спадкова предрасположенностьк алергічних захворювань спостерігається у 63,8-70% дітей [2] .Прічем в сім`ях дитину з ДРС однаково часто реєструються проявленіякак шкірної, так і респіраторної алергії. Відзначено також факт високоговиявленія у батьків і родичів пробанда захворювань органовпіщеваренія (45-57%) [1, 3], що, мабуть, сприяє повишеннойпроніцаемості слизової оболонки шлунково-кишкового тракту дляпіщевих алергенів. Серед факторів, що сприяють вознікновеніюДРС у дітей, виділяють вірусні інфекції та перенесені пневмонії, особливо на першому році життя-проживання в районах з екологіческойнеблагопріятной сітуаціей- високий рівень алергенної нагрузкіна організм дитини в антенатальному, інтранальном і последующіхперіодах його розвитку. Однією з особливостей ДРС у дітей являетсябистрое розширення спектра етіологічно значущих алергенів сформированием у дитини полівалентної сенсибілізації до разлічнимвідам (харчових, побутових, кліщовим, пилкових, епідермальних ігрібковим) алергенів, що і обумовлює безперервно рецідівірующееего перебіг.
Таблиця 1. Варіанти клінічного перебігу ДРС у дітей

Клінічна картінаДРС у дітей суттєво залежить від віку дитини і особенностейвоспалітельних змін в шкірі і бронхах. Так, у дітей раннеговозраста шкірні прояви представлені у вигляді екзематозних висипанійс вираженим свербінням шкірних покривів. Бронхіальна обструкція уних виникає найчастіше за рахунок набряку слизової оболонки бронхові гіперсекреціїслизу, в зв`язку з чим аускультативна картина легкіххарактерізуется сухими свистячими і різнокаліберними влажниміхріпамі. У дітей старшого віку переважають ліхеноідние і прурігінозниевисипанія на шкірі, що супроводжуються сильним і інтенсивним зудомкожних покривів. Бронхіальна обструкція зумовлена у них в большейчасті спазмом гладких м`язів бронхів і країнами, що розвиваються склеротіческіміізмененіямі в стінці бронхів. При аускультації у дітей даннойвозрастной групи в легенях вислуховуються сухі свистячі хріпи.Аналіз особливостей клінічного перебігу ДРС у дітей позволілвиделіть кілька його клінічних варіантів (табл. 1).
Причинами маніфестації і наступних загострень атопіческогодерматіта у переважної більшості дітей раннього віку являютсяпіщевие алергени (коров`яче молоко, глютен злакових культур, яйце, риба, фрукти і овочі яскраво-червоною або помаранчевої забарвлення і ін.). В подальшому загострення атопічного дерматиту виникають при контактес кліщовими, епідермальними і грибковими алергенами. Наіболеечасто загострення бронхіальної астми пов`язано з впливом кліщових, побутових, епідермальних, пилкових і грибкових алергенів. Назначеніеантібіотіков, особливо пеніцилінового ряду, сульфаніламідів, вітамінів (В₁,В₂, В₁₂) Однаково часто викликає загострення атопічного дерматітаі бронхіальної астми.
Клінічні спостереження і обстеження дозволили виявітьсопутствующіе ДРС захворювання і патологічні стани (табл.2).
Успіх терапії ДРСсущественно залежить від виявленої супутньої ДРС патології, що вимагає адекватної і цілеспрямованої корекції, без которойдостаточно важко домогтися стійкої ремісії захворювання. Терапіядетей з ДРС є комплексною, що вимагає комбінованого подборалекарственних засобів, дія яких спрямована на купірованіеострих проявів атопічного дерматиту, бронхіальної астми, а також призначення протизапальної терапії з цельюдлітельного контролю за їх перебігом. Вона має певні труднощі, пов`язані в першу чергу зі складністю підбору медікаментознихсредств через нерідко зустрічається індивідуальної їх непереносімості.Необходімость призначення при ДРС медикаментозних лекарственнихсредств з різними механізмами діями і різними срокаміпрімененія вимагає суворої і раціональної їх комбінації, предупреждающейполіпрагмазію, але забезпечує терапевтичну еффектівность.Особенності клінічного перебігу поєднаних форм шкірної і респіраторнойаллергіі і патогенетичні порушення, які виявляються при ДРС, позволяютпредложіть наступну терапевтичну програму, що складається з семісвязанних між собою частин:
Програма леченіядетей з ДРСI. 1. Дієтотерапія
2. Контроль за навколишнім середовищем дитини (елімінаціонниемеропріятія)
II. Фармакотерапіяострого періоду бронхіальної астми
III. Фармакотерапіяострого періоду атопічного дерматиту
IV. Базисна (протизапальна, противорецидивная) терапія бронхіальної астми та атопічного дерматиту
V. Терапія супутніх ДРС захворювань і патологіческіхсостояній
VI. Реабілітаціонноелеченіе
VII. Освіта членів сім`ї і самих пацієнтів

I. Елімінаційні заходи і дієтотерапія
Дана частина терапііДРС спрямована на виключення або попередження контакту з етіологічно-значімиміаллергенамі. Навіть найпростіші кроки по елімінації наіболеераспространенних алергенів з харчування та навколишнього середовища ребенкамогут істотно поліпшити стан пацієнта. Встановлено, чтобез дієтичних і елімінаційних заходів ефективність фармакологіческоголеченія істотно нижче [4]. Призначення елімінаційних дієт детямс проявами атопічного дерматиту позитивно впливає на дінамікукожного процесу. Елімінаційна дієта будується на основі достовернодоказанной ролі того чи іншого харчового продукту в розвитку обостренійатопіческого дерматиту [3]. У дітей перших років життя, імеющіхмолочную алергію, може повністю ліквідувати коров`яче молоко, а такжемолочние суміші та інші молочні продукти. У таких випадках пріменяютспеціальние лікувальні продукти, приготовлені на основі ізолятасоевого білка (Алсой, Бона-соя, Нутрилак-соя, Тутеллі-соя, Фрісосой, Хайнц-соєва суміш, Хумана СЛ). При алергії ж до сої іспользуютпродукти гідролізу молочного білка (Альфаре, Пепти-Юніор, Прегістіміл, Нутрамиген, Фрисопеп). При непереносимості злакових, ісключаяіз харчування дітей продукти, що містять глютен (пшеницю, жито, овес, всі хлібобулочні і макаронні вироби), призначають безглютенові (гречана, рисова, кукурудзяна, ячмінна) каші.
З раціону дітей, що мають прояви атопічного дерматиту, виключають також продукти, що володіють високою алергенної активністю (яйця, риба, мед, гриби, горіхи, томати, цитрусові, полуниця, виноград, диня), а також містять харчові добавки (барвники, консерванти), бульйони м`ясні, рибні, грибні, гострі, солоні, смажені страви, копчення, консервовані продукти, ікру, майонез, морозиво, хурму, гранати.
Неодмінною условіемелімінаціонних дієт є заміна виключених продуктів равниміпо їх поживної цінності і каллоража, що забезпечують возрастниефізіологіческіе потреби дітей.
Для уменьшеніяілі усунення контакту з алергенами кліщів домашнього пилу необходімоупаковать подушки і матраци в спеціальні протівоаллергіческіезащітние чохли- прибрати килими, м`які меблі-проводити влажнуюуборку, користуватися вакуумним пилососом з фільтром- прати постельноебелье 1 раз в тиждень в гарячій воді, висушуючи їх на сонці абов гарячій сушці .
Необхідно уникати впливу тютюнового диму, удалітьжівотних з дому, закривати вікна і двері і не гуляти на вулиці період цвітіння рослин, не брати нестерпних ліків.

II. 1. Фармакотерапія острогоперіода бронхіальної астмиСеред шірокогоспектра лікарських засобів, що використовуються для контролю за теченіембронхіальной астми, виділяють препарати для екстреної допомоги іпрепарати протизапального (профілактичного) действія.Прі цьому перевагу віддають інгаляційним методів введення лекарственнихсредств. Вони випускаються у вигляді спрею в дозованих аерозолях-дозованих аерозолях, які активуються диханіем- сухого порошкаілі пудри- а також використання небулайзерів для доставки лекарственнихвеществ в бронхи. Спейсери (аерочамбер) полегшують пользованіеінгаляторамі.
Загострення (затяжний стан бронхіальної обструкції) і напад бронхіальної астми (гостро розвинуте та / або прогрессівноухудшающееся експіраторное задуха) вимагають призначення препаратовекстренной допомоги [4], вибір і шляхи введення яких существеннозавісят від тяжкості клінічних проявів (на підставі такіхсімптомов, як кашель, утруднення дихання, відчуття тяжкості вгрудной клітці, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, втягнення яремної ямки, порушення сну, показники ОФВ1 менше 80%). При цьому використовуються бронхоспазмолітичну препарати (табл.3).
Агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол, тербуталін), амінофілін і ипратропия бромід використовують для купірування острихпроявленій бронхіальної астми та надання екстреної допомоги детямв пріступном періоді захворювання. Агоністи призначають не понад 4 разів на день. Теофілін застосовують при важких приступах бронхіальнойастми внутрішньовенно в добовій дозі 5-10 мг на 1 кг маси тіла длядетей до 3 років і від 10-15 мг на 1 кг для дітей у віці від 3до 15 років.
Після купірування гострих проявів бронхіальної астми ряді випадків виникає необхідність призначення бронхоспазмолітіческіхпрепаратов пролонгованої дії. Серед них виділяють агоністидлітельного дії: 1) сальметерол, 2) формотерол, 3) кленбутерол.Начало Бронхоспазмолітичний дії починається через 1-3 мінпосле інгаляції, терапевтичний ефект зберігається в теченіе12 ч. Препарати призначають 1-2 рази на добу з метою поддержаніяоптімального рівня в крові протягом 12 год для предупрежденіяночних і ранкових нападів бронхіальної астми.
Застосування теофілліновпролонгірованного дії виправдано також для предупрежденіяночних і ранкових нападів ядухи.

II. 2. Фармакотерапія гострого періоду атопічного дерматитуДля купірованіяострих клінічних проявів атопічного дерматиту назначаютантігістамінние препарати. Вони представлені групою медікаментознихсредств, конкуруючих з гістаміном на рівні Н1-рецепторів. Іхклассіфіціруют на три покоління, причому в основу классіфікацііположен принцип седативного і кардіотоксичного ефекту. До антігістаміннимпрепаратам I покоління відносяться клемастин, хлоропирамин, ципрогептадин, диметинден, мебгідролін, II покоління - астемізол, терфенадин, лоратадин, цетиризин і III покоління - фексофенадин.
Ефективність антигістамінних препаратів I покоління установленадавно. Їх лікувальна дія починається швидко, протягом 15-20хв. Однак, володіючи рядом побічних властивостей і тахіанафілаксіей, їх все більше витісняють антигістамінні препарати II і III поколенія.Длітельность курсового лікування антигістамінними препаратами зависитот ступеня тяжкості атопічного дерматиту. При найбільш тяжелихпроявленіях атопічного дерматиту використовують парентеральне введеніеантігістамінних препаратів, при легкому і середньотяжкому теченііогранічіваются прийомом пероральних форм.

III. Базисна протівовоспалітельнаятерапія ДРСУ качествебазісной терапії після купірування гострих проявів бронхіальнойастми і / або атопічного дерматиту застосовують протівовоспалітельниепрепарати. Перелік даних препаратів представлений в табл. 4. Протівовоспалітельнуютерапію при ДРС призначають з метою впливу на аллергіческійпроцесс в шкірі і дихальних шляхах. До засобів базисної протівовоспалітельнойтерапіі бронхіальної астми відносяться кромони, інгаляційні кортикостероїди, теофілін пролонгованої дії, антілейкотріеновие і мембраностабілізірующіепрепарати. В якості базисної терапії атопічного дерматітапріменяют мембраностабілізуючі препарати, розглядається вопрособ антілейкотріенових засобах.
Засоби наружнойтерапіі призначають в залежності від фази атопічного дерматіта.В гострій фазі атопічного дерматиту (при ексудації, набряку, гіперемії свербінні) використовують примочки, волого-висихають пов`язки, барвники протизапальні засоби. У хронічній фазі (лихенификация, свербіж) застосовують протизапальні засоби і препарати, улучшающіемікроціркуляцію і метаболізм в осередках ураження, а також кошти, що усувають сухість шкіри і її зволожуючі [5].
Серед протівовоспалітельнихсредств зовнішньої терапії виділяють нестероїдні (дьоготь, нафталан, цинк, папаверин, індометацин) і стероїдні топические препарати.Прічем існують суворі показання для призначення топіческіхкортікостероідних препаратів. Їх застосовують у дітей тільки в остройі / або хронічній фазі захворювання і не використовують для профілактікіатопіческого дерматиту. У дітей перевагу віддають препаратам, що володіють високою ефективністю і безпекою і возможностьюпрімененія 1 раз на добу (метилпреднізолону ацепонат і мометазон) .При виражених шкірних проявах атопічного дерматиту іспользуютбетаметазон і флутиказон. Тривалість застосування топічних кортікостероідовне повинна перевищувати 14 днів. Після купірування гострих проявленійна шкірі застосовують пасти або креми на основі дьогтю або нафталана, а потім зовнішні засоби, що усувають сухість шкіри. У періодреміссіі застосовують креми, що містять поліненасичені жирні кислоти, вітаміни.
У комплексі лечебнихмеропріятій, спрямованих на оздоровлення дітей з ДРС, важноеместо належить реабілітаційного лікування, яке проводітсякак в лікувально-профілактичних установах, так і в умовах санаторіевілі курортів. Необхідно використовувати програми реабілітаціоннихмеропріятій, спрямованих на корекцію виявлених сопутствующіхДРС патологічних станів. Такий підхід дозволяє добітьсяположітельних результатів у більшості хворих поєднаними формамікожной і респіраторної алергії.