ТЕМА: Вагітність і ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ.

Відео: Хвороби системи кровообігу і вагітність Мінськ 2014

Лекція №13.

За частотою захворювання серцево-судинної системи у беременнихсоставляют 5-10%.
Основні ускладнення при серцево-судинних захворюваннях: перінатальнаясмертность і смертність матері.
Ускладненням серцево-судинних захворювань є:
· Гестоз під час вагітності
· анемія
· передчасні пологи
· переривання вагітності
· Хронічна матково-плацентарна недостатність
· Хронічна гіпоксія плода
Вагітність і пологи сприяють загостренню ревматичного процес, набряку легенів і прогресуванню хронічної серцево-сосудістойнедостаточності, появи вісцеральних форм ревматичного процесу: нефрит, гепатит, плеврит і т.д.

Структура материнської летальності:
1. екстрагенітальна патологія (що веде з них є серцево-сосудістаяпатологія)
2. гестози
3. кровотечі
4. гнійно-септичні захворювання

Збільшення навантаження на серцево-судинну систему при вагітності:
1. збільшення маси вагітної жінки (на 10-11%, тобто прімернона 10-11 кг)
2. зростання маси плоду (приблизно 3000 г, але може бути і більше)
3. високе стояння діафрагми, що призводить до зміщення осі сердцав горизонтальне положення
4. перетискання великих судин
5. ендокринна навантаження
6. поява нового плацентарного кровообігу.
Зміни гемодинаміки:
1. зміна хвилинного об`єму і ударного об`єму серця. Мінутнийоб`ем зростає на 20-30%, при нормальній протікає вагітності (до 26-30 тижнів.). починаючи з другого триместру починається увеліченіемінутного обсягу серця, до 32-36 тижнях спостерігається його пік.
2. збільшення частоти скорочень серця.
3. збільшення артеріального тиску і венозного тиску
4. збільшення ОЦК на 20 - 25%. Збільшується обсяг плазми на 900мл.
5. збільшення швидкості кровотоку
6. збільшення загального периферичного опору судин.
7. Гематокрит і гемоглобін при нормально протікає беременностісніжаются.
У пологах йде збільшення хвилинного обсягу серця. Зміни в серцево-судинної системи вимагають адаптації (збільшення ЧСС, хвилинного обсягу) .В пологах максимально посилюється робота правого і лівого шлуночків, збільшується газообмін і споживання кисню (під час потуг) .При кожному скороченні матки до серця надходить приблизно 300 млкрові додатково.
У післяпологовому періоді відбувається перерозподіл крові (у зв`язку зі зменшенням внутриматочного і внутрішньочеревного тиску.
В період лактації також існує навантаження на серцево-сосудістуюсістему (тому треба завжди вирішувати питання про допустимість годування).
80% всіх захворювань серцево-судинної системи у беременнихсоставляют ревматичні пороки. Ведення таких вагітних санкціоніруеттерапевт. Акушер-гінеколог, кардіолог і терапевт вирішують совместновопрос про можливість збереження вагітності.
Вирішення цього питання залежить від:
1. форми пороку і його вираженості
2. стадії недостатності кровообігу і функціонального состояніясердечно-судинної системи
3. наявності аритмії
4. стану найважливіших органів і систем: печінку, нирки, легені,
5. акушерської патології

Показання для переривання вагітності.
1. Активний ревмокардит, рецидивуючий ревмокардит.
2. Недостатність кровообігу 2А і 3 стадій.
3. Миготлива аритмія, стеноз лівого передсердно-желудочковогоотверстія і стеноз гирла аорти.

Відео: APL Лекція № 2 Захворювання серцево судинної системи

Терміни госпіталізації для вирішення питання про допустимість сохраненіябеременності:
1. до 12 тижнів. Виявити форму пороку, ступінь ревматіческогопроцесса, встановити плюси і мінуси пороку.
2. 26-32 тижні. (Пік наростання ОЦК).
3. 35-37 тижнів (вибрати і вирішити спосіб розродження).
Вроджені вади серця досить часто зустрічаються. частина зних сформована під час внутрішньоутробного розвитку (вірус грипу, краснухи, герпесу, респіраторний вірус). Формування пороку на4 до 8 тижня онтогенезу у майбутньої дівчинки. Найбільш часто зустрічаються:
1. відкритий артеріальна протока
2. тріада, тетрада, пентада Фалло
3. аортальнийстеноз, стеноз легеневої артерії

ДІАГНОСТИКА.
Розпізнавання пороку утруднене, так як у вагітних може битьодишка, систолічний шум на верхівці в 50% в нормі.
Критерієм діагностики є анамнез: не боліла чи ревматизмом, чи не було розбухання суглобів, частих загострень хроніческоготонзілліта та грипоподібних станів.
Важливо визначити ступінь ризику у вагітних (критерії):
1. вік жінки
2. Протягом попередньої вагітності і пологів
3. давність захворювання, стан міокарда
4. соматическая хронічна патологія

СТУПЕНЯ РИЗИКУ.
1 ступінь - вагітність при пороці серця, але без вираженнойсердечной недостатності і без ускладнень ревматичного процесу (субклінічні прояви).
2 ступінь. Вагітність з пороком серця і з початковою картінойсердечной недостатності: задишка, тахікардія, ознаки актівностіревматізма.
3 ступінь - вагітність при декомпенсації вади серця з преобладаніемправожелудочковой недостатності в активній фазі ревматизму.
4 ступінь - декомпенсація, переважання лівошлуночкової недостатності тотальної серцевої недостатності в активній фазі ревматизму.
Продовження вагітності можна вважати допустимим при 1-2 степеніріска в умовах амбулаторного спостереження і стаціонарного лікування.
При другого ступеня ризику другий період пологів слід сократітьналоженіем акушерських щипців.
При 3-4 ступеня вагітність протипоказань, так само, як і протівопоказаннав протягом 2-х років після атаки перенесеного ревматизму.
Первинний діагноз: пологи 25 років. Вагітність 1, термін 28-29недель. Недостатність мітрального клапана без виражених прізнаковсердечной недостатності. Ревматизм активний 1 ступеня. Последняяатака 1 рік тому. Хронічний тонзиліт. Ступінь ризику 1-2.
При зборі анамнезу: спостерігалася чи терапевтом, як протікали предидущіебеременності, госпіталізувалася чи.
Лабораторні дані: С-реактивний білок, диспротеинемия, ЕКГ, фоно-КГ, луна-КГ. Визначення активності ревматичного процессатрадіціоннимі методами.
Фетоплацентарна недостатність може бути виявлена при УЗД.

Відео: БАД NSP при серцево-судинних захворюваннях

Показання до розродження незалежно від терміну вагітності:
1. сині пороки (тетрада Фалло). Ціаноз первинний, вторинний.
2. Вроджені вади серця при високій вторинної гіпертензії.
3. Наявність негативної реакції при мінімальному навантаженні, проявленіядекомпенсаціі.
4. Неефективність комплексного лікування.
Якщо до 12 тижнів - вишкрібання порожнини матки, на пізніх срокахвиполняется интравагинальное розродження (плюс стимуляція окситоцином).
Абдомінальне розродження (кесарів розтин) виконується при:
1. коарктація аорти 2-3 ступеня при загрозі крововиливу в мозок.
2. Аневризма судин
3. поєднання соматичної патології з акушерської (врожденнийпорок + гестоз).

Лікування серцево-судинної недостатності: стаціонарно, постельнийрежім, коррегирование споживаної рідини, сбалансірованноепітаніе, лікувальна фізкультура.
Кардіальні препарати, антиревматичні, десенсибілізуючі, діуретичні засоби.
Найбільш широко застосовують препарати серцевих глікозидів - строфантин (повільно на глюкозі 0.3-0.5 мл через 5-10 хвилин, дія на1-1.5 години максимум) - діуретики: фуросемід, верошпирон, гіпербаріческаяоксігенація, кисневі коктейлі. Антибіотикотерапія з учетомчувствітельності мікробів (у 30% вагітних виявляється стрептококкгруппи В). Застосовують пеніцилін і його аналоги.

Розродження при важких формах - намагаються уникати абдомінальногородоразрешенія (намагаються вести пологи через природні родовиепуті, навіть без виключення потуг). При наростанні порушень гемодінамікіукорачівают 2 період накладенням акушерських щипців.
Знеболювання пологів: так як родова біль виснажує регуляторниеспособності організму отже веде до порушення сердечногорітма і т.п., до появи серцевої недостатності, набряку легенів.
Застосовують промедол 1-2%, закис азоту з киснем, ГОМК 10-20мл внутрівенно- Тріль, трихлоретилен, електроанальгезія, аутоанальгезія.
Акушерські щипці знеболюють пудендальной блокадою.
Після пологів: профілактика крововтрати, в тому числі гемотрансфузіяеслі є постгеморрагическая анемія), і. т.д. Крововтрата можетвследствіе гіпотонії матки, але може бути і коагулопатіческаято є через зміни системи згортання. Для зупинки кровотеченіяпріменяют: утеротонікі, препарати впливають на згортання крові.

ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА.
Часто гіпертонічна хвороба є і до вагітності. Вагітність-це стан стресу, посилення навантаження. Гіпертонічна болезньв 30% ускладнює вагітність, на тлі її часто розвивається гестоз, нерідко гіпертонічна хвороба є причиною матерінскойсмертності. На початку вагітності АТ нормальне, між 14-28 неделямідаже спостерігається зниження артеріального тиску, а в останні 3 місяці йде повишеніеАД до високих показників. У плані виявлення гіпертонічної болезнінеобходімо раннє виявлення та взяття на облік вагітних сгіпертоніческой хворобою.
1 стадія - фаза А - латентна, предгіпертоніческая, транзіторнаяреакція.
1 Стадія фаза В -нестойкое, короткочасне підвищення артеріального тиску, але обратімоев умовах спокою.
2А - нестійке підвищення артеріального тиску.
2В - підвищення артеріального тиску стійке, але збережена функція всіх органів, немає змін органів (органічних).
3А - стійке підвищення артеріального тиску, компенсовано, але є дистрофічні, фіброзносклеротіческіх зміни
органів.
3В - декомпенсація, стійке підвищення артеріального тиску, рідко зустрічається прібеременності.
При 1 стадії вагітність припустима, при другій стадії вопросрешается індивідуально, після обстеження в стаціонарі. 3 стадіяі злоякісна гіпертонія - вагітність протипоказана.
Клініка: болі в області серця (кардіоневротіческого характеру), немає кардіальної патології, запаморочення, головний біль в області потилиці.
Комплекс невротичних скарг: підвищена збудливість, головниебоі, серцебиття, гіперемія обличчя, пітливість.
Хворі з гіпертонічною хворобою - це група ризику (і длябеременной і для плода).
Ступеня ризику:
1 ступінь: мінімальна. Ускладнення виникають в 20%, рідко беременностьухудшает перебіг захворювання.
2 ступінь: виражена екстрагенітальна патологія, що сопровождаетсягестозом, самовільним викиднем. Маса плоду знижена, плодгіпотрофічен, збільшення перинатальної смертності (в 20%).
3 ступінь - максимальна загроза життю вагітної.
1 ступеня ризику відповідає гіпертонічна хвороба 1 ст. 2степені відповідає гіпертонічна хвороба 2А, третя степеньріска - гіпертонічна хвороба 2Б, 3 ст, злоякісна гіпертонія.
При 1 ступеня у кожної 5 жінки виникає гестоз (нефропатія) .Беременность допустима.
При 2 ступеня часто виникає пізній токсикоз, при третій степенітрудно впливати гіпотензивнимизасобами (протипоказані).
Показання (вітальні) до операції кесаревого розтину при гіпертоніческойболезні:
1. передчасне відшарування плаценти.
2. Відшарування сітківки
3. розлад мозкового кровообігу
4. внутрішньоутробна гіпоксія плода.
Лікування: лікувально-охоронний режим, дієта, прийом спазмолитиком (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфіллін- салуретики зазвичай рідко, гіпотензивні препарати - гангліблокатори, Клофеллин.

Характерні ознаки набряку легенів:
1. задишка (частота дихання до 30 в хвилину).
2. Різка слабкість.
3. Холодний піт.
4. Акроцианоз.
5. Кашель зі слизової мокротою.
6. Частий пульс з малим наповненням.
7. різнокаліберні хрипи над легкими
8. піна, кров у мокротинні
Вплив нейролептиків, піпольфен, седуксен, промедол, ГОМК.ІВЛ, кисень через піногасники. Серцеві глікозиди: внутрівеннодігогксін 0.025% 0.5 мл, корглікон, строфантин. Еуфілін. У 70% набряк легенів закінчується летально.