Обстеження серцево судинної системи у вагітних

Механізми різних адаптивних змін серцево-легеневої системи при вагітності детально обговорюються в розділі 2. Коротко нагадаємо, що в першому триместрі вагітності відбувається різке збільшення об`єму циркулюючої плазми, що приводить до гемодилюции і анемії. Ударний об`єм і, в меншій мірі, частота серцевих скорочень збільшуються, прогресивно наростає серцевий викид. Це збільшення досягає 40-50% в порівнянні з показниками до настання вагітності і зберігається протягом всієї вагітності. Відзначається супутнє зниження периферичного судинного опору, діастолічного і середнього артеріального тиску. У хворих, які страждають «синіми» або потенційно «синіми» вродженими вадами серця, падіння периферичного судинного опору може спровокувати посилення шунта справа наліво, тобто привести до посилювання ціанозу, збільшення значення гематокриту і підвищення ризику тромбозу і парадоксальною емболії.
Здорове серце зазвичай легко справляється з додатковим навантаженням, але хворе може її не витримати. Якщо виникають ускладнення, то зазвичай це відбувається рано, до закінчення першого триместру. Це надзвичайно важливо знати, якщо лікар збирається серйозно вести вагітну жінку, а не обмежується такими простими рішеннями, як радою утриматися від зачаття або зробити аборт.

анамнез

Багато захворювань виявляються при зборі особистого і сімейного анамнезу, особливо, якщо мова йде про кардіоміопатії, синдромі Марфана і вроджених вадах серця., Надзвичайно важливо з`ясувати, чи не було в сім`ї випадків раптової смерті, бо такий факт означає, що дана вагітна жінка відноситься до групи підвищеного ризику. При зборі анамнезу можна отримати відомості про серцевих шумах, що мали місце в минулому, які можуть свідчити, але не завжди, про поразку клапанів. Необхідно встановити, чи не супроводжувалися попередні вагітності на артеріальну гіпертензію, прееклампсією, набряком легенів або родової кардіоміопатією. Несприятливі наслідки попередніх вагітностей - викидні або мертвонародження - можуть говорити про таке захворювання матері, як синдром антифосфоліпідних антитіл, який незмінно призводить до переривання вагітності в середині її терміну. Вроджені аномалії плода можуть бути обумовлені прийомом матір`ю деяких ліків, наприклад, протисудомних препаратів, або спадковими дефектами самого плоду.

Системне артеріальний тиск

Артеріальна гіпертензія під час вагітності є основною причиною материнської летальності в Англії і Уельсі ось уже тридцять років, причому основний безпосередньою причиною смерті є порушення мозкового кровообігу. При системної артеріальної гіпертензії ризик несприятливого результату для матері визначається рівнем артеріального тиску і розвитком інсульту або серцевої недостатності, ризик ж несприятливого результату для плоду пов`язаний з порушенням функції плаценти. Здатність плаценти до обміну поживними речовинами і газами з плодом залежить від кровотоку в ній. При системної артеріальної гіпертензії кровотік в плаценті зменшується. Якщо артеріальний тиск перевищує 170/110 мм рт. ст., то порушується ауторегуляция мозкового кровотоку у матері, і в таких випадках не можна відкладати початок медикаментозного лікування.
Артеріальний тиск має тенденцію до зниження на початку вагітності внаслідок зниження периферичного опору, але потім тиск починає підвищуватися і в останні шість тижнів досягає рівня, що був до вагітності або перевершує його. Артеріальний тиск треба вимірювати в положенні вагітної сидячи або лежачи на лівому боці, так як при вимірюванні тиску в положенні лежачи на спині можна отримати занижені дані. На останніх тижнях вагітності може навіть розвинутися тяжка гіпотензія через здавлювання нижньої порожнистої вени вагітною маткою.
Вимірювання артеріального тиску при вагітності ускладнюється відсутністю стандартизованої методики. При вимірюванні артеріального тиску у невагітної жінки діастолічний тиск фіксують по п`ятій фазі тонів Короткова, так як ця величина більшою мірою відповідає даним внутриартериального вимірювання артеріального тиску. У США при вимірюванні тиску у вагітних жінок рекомендується визначати діастолічний тиск після закінчення четвертої фази тонів Короткова, так як при вагітності тони можуть прослуховуватися до 0 мм рт. ст. Нещодавно de Swiet і ін. Провели дослідження, в якому вимірювали артеріальний тиск з фіксацією його на п`ятій фазі тонів Короткова, як при вимірюванні у невагітних жінок. В результаті ретельно проведеного дослідження було показано, що спостерігач завжди в змозі визначити закінчення п`ятої фази тонів Короткова, в той час як при визначенні тиску по четвертій фазі було зафіксовано велику кількість відмінностей у різних спостерігачів.
Екскреція білка з сечею зростає під час вагітності від 18 мг за двадцять чотири години (максимальне значення для невагітної жінки) до 300 мг, 55% цієї кількості становить альбумін. Збільшення екскреції білка понад 300 мг / добу розцінюється як патологія. У жінок, які страждають на артеріальну гіпертензію, індукованої вагітністю, гіпертензія може стабільно прогресувати у другому триместрі і супроводжуватися появою протеїнурії, тромбоцитопенії і погіршенням функції нирок і печінки, тобто симптомами прееклампсії. Дуже важливо стежити за артеріальним тиском, вимірюючи його стандартизованими методами, і активно виявляти протеїнурію, особливо у жінок, в сімейному анамнезі яких є вказівки на артеріальну гіпертензію або прееклампсію.

об`єктивні симптоми

Адаптивні механізми при вагітності обумовлюють деякі особливості дослідження функції серцево-судинної системи, так як деякі з виниклих змін можуть імітувати ураження серця. Відзначається почервоніння долонь, потепління кінцівок, підвищення тургору м`яких тканин, пульсація пальцевих артерій, поява капілярного пульсацій пульс на променевої артерії стає повним, твердим і часто швидким. Серцеві скорочення кілька учащаются- виникають невеликі набряки.
Починаючи з 20-го тижня вагітності спостерігається набухання яремних вен. Венозний тиск повишается- при цьому відбувається підвищення хвиль «а» і «v» і поглиблення хвиль «х» і «у» внаслідок гіперволемії і вазодилатації. Збільшення об`єму циркулюючої крові створює підвищене навантаження на серце, що іноді призводить до гіпердіагностики клапанної недостатності. Підвищення внутрішньочеревного тиску призводить до підйому внутригрудного тиску, а це, в свою чергу, підвищує тиск в яремних венах, але при цьому не відбувається збільшення тиску наповнення правого шлуночка. Дана особливість дуже важлива так як дозволяє диференціювати цей стан від серцевої недостатності і позбавити вагітну від непотрібного і шкідливого призначення діуретиків.
Перебіг нормальної вагітності у жінки, що не страждає захворюваннями серця, зазвичай супроводжується тахікардією, відчуттям серцебиття і збільшенням кількості передсердних і шлуночкових екстрасистол, іноді множинних. Дуже важливо виявити і правильно оцінити цю доброякісну симптоматику.
Під час вагітності серцевий поштовх трохи зміщується вліво і стає більш різким і сильним. Це відбувається внаслідок підвищення наповнення шлуночка, що працює в умовах зниженого внаслідок вазодилатації периферичного судинного опору. При цьому, необхідно виключити такі патологічні стани, як аортальна або мітральна недостатність, або шунтування крові зліва направо.
Може посилитися тон закриття мітрального клапана. Гучний третій тон є свідченням швидкого наповнення шлуночків і зустрічається у 90% вагітних жінок. Характер другого тону не змінюється протягом перших тридцяти тижнів вагітності, але пізніше відбувається посилення тону закриття клапана легеневої артерії в поєднанні з розщепленням другого тону на вдиху.

Клінічні особливості, характерні для нормально протікає вагітності, які можуть імітувати ознаки органічного ураження серця

Відео: Дослідження серцево-судинної системи

• Підвищення тиску в яремних венах (підвищення хвиль «а» і «v», різке поглиблення хвиль «х» і «у»)
• Перевантаження лівого шлуночка об`емом- повний, гострий і швидкий пульс
• потепління кінцівок
• периферичні набряки
• серцебиття
• тахікардія
• Передсердна і шлуночкова екстрасистолія
• Посилення тону закриття мітрального клапана
• Поява третього тону
• Поява систолічного шуму
• Постійний венозний шум, маммарно шум

Систолічний шум потоку над аортою і легеневою артерією має місце у 90% вагітних жінок. Шийний венозний шум найкраще вислуховується в яремної ямці. Цей шум характерний для дітей, але його часто виявляють і у вагітних. У деяких жінок на пізніх термінах вагітності можна вислухати маммарно шум, або систолічний, або систоло-діастоліческій- найкраще цей шум вислуховується в другому міжреберному проміжку зліва чи справа. Відрізнити даний шум від шуму відкритої артеріальної протоки дуже легко: при натисканні стетоскопом маммарно шум зникає.