Офтальмологія-про розподіл рівнів внутрішньоочного тиску в нормальній популяції

font size ="+0" color ="# 000000"gt;Intraocular pressure levels distribution in normal population

The terms of statistical norm of intraocular pressure (IOP), its individual level, tolerant pressure and target pressure has been considered in healthy and glaucoma populations.

The data of IOP statistical norm was analyzed in healthy population of 4708 patients (9416 eyes) in тисяча дев`ятсот сімдесят одна and 2481 patients (4902 eyes) in 2001. The IOP measuring was performed by 10.0 gr. Maklakov tonometer (tonometric pressure).

Cluster analysis of histograms showed the absence of normal IOP levels distribution in normal population and dividing patients into two groups - the first one with IOP on low normal level (30.8%) and the second one - with tendency to high normal level (69.2%) .

Доолічественное накопичення знань про механізми первинної глаукоми (ПВКГ), на жаль, до теперішнього часу не призводить до якісного стрибка в результатах її лікування. Первинна глаукома і донині займає одне з перших місць в структурі невиліковної сліпоти.

Причин, що пояснюють положення, є досить. Ми позначимо, на наш погляд, дві основні.

По-перше, це відсутність чіткої концепції глаукоматозной нейроретинопатии і головне - практична відсутність рекомендацій, та й самих лікарських засобів, які впливають на процеси, що відбуваються в сітківці і зоровому нерві при первинній глаукомі.

По-друге, це відсутність ясних критеріїв щодо зниження внутрішньоочного тиску (ВГД), найбільш контрольованому і схильній до лікувальній дії показником. Цьому питанню ми і присвятили наше дослідження.

Якщо говорити про нормальний рівень ВГД, то необхідно розшифрувати це поняття. Відразу обмовимося, що мова далі піде про тонометріческого, а не про справжній офтальмотонусе. Це зроблено тому, що переважна більшість стаціонарів та поліклінік в Росії для вимірювання ВГД користуються тонометром Маклакова і нормативами тонометріческого тиску.

Отже, слід розрізняти:

• статистичну норму ВГД

• індивідуальний рівень офтальмотонуса

• толерантне тиск

• тиск «мети».

Статистична норма тонометріческого ВГД становить від 15 до 26 мм рт. ст. Особливо багато досліджень нормального офтальмотонуса було вироблено в першій половині XX століття (В.П. Одинцов, 1938- С.Ф. Кальфа, 1936, 1938- Б.Л. Поляк, 1952- А.П. Нестеров, 1968). Однак якщо орієнтуватися на наведені цифри, то при крайніх значеннях статистичного ряду ВГД може відрізнятися більш ніж на 10 мм рт. ст., залишаючись при цьому в межах статистичної норми. При цьому основні дискусії велися з приводу верхньої межі нормального рівня ВГД - 26 мм рт. ст. Робіт, які аналізують розподіл ВГД в межах статистичної норми, ми не виявили.

Істотно більшу інформативність мають для нас цифри індивідуального ВГД, виміряного один, а бажано кілька разів на період відсутності глаукоматозного процесу. Однак практично ні в одного хворого глаукомою лікарі не мають достовірної інформації про те, який офтальмотонус був у нього до захворювання.

толерантне ВГД - Термін, введений А.М.Водовозовим в 1975 році. Він вже відноситься безпосередньо до глаукоматозному процесу і позначає рівень ВГД, що не виявляє шкідливої дії на внутрішні структури очного яблука. Толерантне ВГД визначається за допомогою спеціальних розвантажувальних функціональних проб (А.М.Водовозов і співавт., 1976 - 1985).

термін рівень тиску «цілі» введений в практику вітчизняних і зарубіжних офтальмологів тільки останнім часом. Тиск «цілі» визначається емпірично з урахуванням всіх факторів ризику, наявних у даного конкретного хворого. Воно так само, як толерантне ВГД, при тривалому спостереженні не повинно надавати на очне яблуко шкідливої дії. Визначення тиску «цілі» є результатом детального обстеження (не тільки Офтальмоскопически) і осмислення всіх факторів ризику у кожного конкретного хворого. Широке використання даного підходу в клінічній практиці, а саме головне не тільки визначення тиску «цілі», а й досягнення його медикаментозними або хірургічними методами є важливим кроком в якісному поліпшенні результатів лікування хворих ПВКГ.

Для вивчення цього питання ми проаналізували дані, отримані співробітницею нашої клініки Н.Б.Паніной (1971) при вимірюванні тонометріческого ВГД у 4708 здорових осіб (9416 очей) у віці від 30 до 70 років. Отримані дані виявилися настільки цікавими, що ми провели власне дослідження ВГД у групи здорових осіб загальною чисельністю 2481 людини (4902 очей), того ж віку (В.Н.Алексеев, Е.Б.Мартинова, 2001). Вони не мали обтяженого сімейного анамнезу по глаукомі і об`єктивних симптомів захворювання. Серед обстежених було 1229 чоловіків (49,5%), 1252 жінки (50,5%). Внутрішньоочний тиск вимірювався за стандартною методикою тонометром Маклакова вагою 10,0 г.

Наше дослідження мало на меті перевірити закономірності, виявлені при аналізі даних першого дослідження, і попутно визначити, чи не змінилися ці закономірності за останні 30 років у зв`язку з що відбулися в країні істотними соціальними, економічними та екологічними зрушеннями. Отримані дані представлені в табл. 1.

Як видно з наведеної таблиці, індивідуальні рівні ВГД, точніше, їх розподіл в межах статистичного ряду в цілому за 30 років не зазнали істотних змін. Деяке зменшення числа осіб в зоні високої норми пояснюється, мабуть, зміною підходу до гіпертензійним станам, внаслідок чого вона випали з нашого дослідження, як пацієнти з «підозрою на глаукому».

В іншому в обох опитуваннях відзначено зменшення числа обстежених у міру віддалення від нижньої межі статистичного ряду і досягають свого максимуму при 20 мм рт. ст.

Однак далі цей суворий порядок в обох випадках порушується. Замість плавного зниження числа обстежених у міру наближення до верхньої межі норми ми спостерігаємо досить різке падіння ВГД на рівні 21 мм рт. ст., потім знову його підвищення на 22 мм рт. ст. і тільки потім - плавне зниження. Ця залежність відзначена як в дослідженні 1971 року, так і 2001 року, що дозволяє розцінювати її не як «артефакт», що можна припустити при аналізі тільки однієї бази даних, а як закономірність, на якій ми зупинимося окремо після оцінки індивідуальних рівнів ВГД , представлених в таблиці. Однак весь цей аналіз втрачає сенс, якщо індивідуальний рівень офтальмотонуса може істотно коливатися в часі в межах статистичної норми. В цьому випадку говорити про виявлення закономірностей буде важко.

Для відповіді на питання, наскільки стабільний рівень індивідуального ВГД протягом життя, ми провели дослідження офтальмотонуса у 491 людини, яким проводилося його триразове вимір протягом 5-7 років. Коливання ВГД в межах від 0 до 3 мм рт. ст. було відзначено у 89% досліджених, від 4 до 6 - у 11%. Разбросов офтальмотонуса, складових більше 6 мм рт. ст., відзначено не було. Це дозволяє нам стверджувати, що індивідуальне ВГД - величина досить постійна і тому зріз даних індивідуального ВГД у наших обстежених є репрезентативним. Далі ми проаналізували дані досліджень 2001 р

Середня величина тонометріческого ВГД склала 19,9 ± 0,03 мм рт. ст. До речі, рівень офтальмотонуса рівний 20 мм рт. ст. - Найбільш часто зустрічається показник тиску в нашій вибірці, який відзначався у 27,8% чоловіків і у 28,3% жінок. Також дуже важливим для подальшого визначення тиску «цілі» у хворих ПВКГ є той факт, що рівень індивідуального ВГД в здоровій популяції у 72% чоловіків і 69,4% жінок був 20 мм рт. ст. і нижче, що становить практично три чверті всіх обстежених.

У підсумку ми розділили весь простір статистичної норми ВГД на три зони. Зона високої норми від 23 до 26 мм рт. ст. включає 6,5% обстежених, зона середньої норми від 19 до 22 мм рт. ст. - 72,2% і, нарешті, зона низької норми від 18 мм рт. ст. і нижче - 20,3%.

У зв`язку з цими даними ми вважаємо за доцільне дещо переглянути верхню межу ВГД при тривалому спостереженні хворих з глаукомою. Ми пропонуємо: якщо не відома індивідуальна норма, використовувати для цього середню норму офтальмотонуса в здорової популяції, що дорівнює 20 мм рт. ст. Однак 20 мм рт. ст. може бути лише верхньою межею при глаукомного процесу.

Тут необхідно враховувати ще ряд факторів. По-перше, дві третини осіб в здоровій популяції мають ВГД 20 мм рт. ст. і нижче, а 20% популяції відносяться до зони низької норми, і цей рівень для них вже є істотно підвищеним. По-друге, наявність додаткових факторів ризику диктує необхідність ще більшого зниження рівня ВГД. Виходячи з цього, напрошується висновок, що лікар і хворий глаукомою при тривалому спостереженні можуть почуватися відносно спокійно при рівні тиску менше 20 мм рт. ст.

Тепер повернемося до нерівномірного розподілу ВГД у здорових осіб в межах статистичного ряду протягом останніх 30 років (1971-2001). Отримане нами збіг даних цих досліджень дозволило стверджувати, що виявлена нова, поки не зовсім зрозуміла закономірність. Вона зберігалася при аналізі бази даних і за статевою, і за віковим складом.

Для поглибленого аналізу виявленої закономірності ми звернулися в Санкт-Петербурзький електротехнічний університет (проф. А.І.Яшін) для проведення дослідження наявної бази даних із застосуванням методів математичної статистики.

У процесі статистичної обробки наявної бази даних рівня індивідуального ВГД у здорових людей ми відзначили наступну закономірність (рис. 1).

Мал. 1. Гістограма розподілу рівнів індивідуального ВГД в здоровій популяції

Як видно з наведеної гістограми, для досліджуваної бази даних характерна наявність двох екстремумів (відповідних 20 і 22 мм рт. Ст.), Розділених локальним мінімумом. Причому це властиво як всієї генеральної вибіркою, так і різним її категорій, визначених за статтю та віковими характеристиками. Таким чином, не можна говорити про індивідуальне ВГД у здорових осіб, як про однорідну, нормально розподіленої величиною і застосовувати до неї стандартні методи обробки.

Однак для остаточного рішення про неоднорідність досліджуваної вибірки був застосований критерій c2 Колмогорова-Смирнова. Як випливає з показника розбіжності, розходження між що спостерігаються і розрахованими значеннями ВГД виявилося досить значним, що повністю спростовує гіпотезу про нормальний розподіл індивідуальних рівнів офтальмотонуса. Ситуація, представлена на гістограмі, відповідає двухмодальному гостровершинності розподілу.

Ми припустили, що аналізована вибірка є результатом підсумовування двох нормально розподілених величин. Тобто в аналізованої вибірці є дві чітко виражені групи осіб, причому склад цих груп не залежить від статевої та вікових характеристик досліджуваних. Для визначення параметрів цих груп був застосований кластерний аналіз. Обчислення, проведені в процесі кластерного аналізу, ми не наводимо, відзначимо лише, що вони були виконані в пакеті STATISTICA. В результаті вибірка була розділена на 2 кластера (групи), показники яких наведено в табл. 2.

Математичні очікування в цих сукупностях збігаються з точками екстремумів (максимумів), які спостерігаються на загальній гістограмі (рис. 1). Довірчий інтервал для цих груп визначається за формулою D = ± ks, де k - залежить від виду закону розподілу і довірчої ймовірності Р, а s - середньоквадратичне відхилення (СКО). В даному випадку при Р = 0,95 k = 1,8. Межі довірчих інтервалів 17,01-21,38 і 19,37-24,06.

Таким чином, проведений кластерний аналіз показав, що індивідуальний рівень ВГД в здорової популяції не має нормального розподілу, а досліджувана вибірка складається з двох груп осіб - однієї групи, для якої характерні цифри ВГД низької норми, і другий, яка має тенденцію до високої норми ВГД .

Аналіз показників у 491 людини, яким проводилося триразове вимір ВГД протягом 5-7 років, показав, що 61,6% можуть переходити з одного кластера в іншій. В основному це стосувалося здорових осіб, які ставилися до кордонів середньої норми ВГД - 19-22 мм рт. ст. (72,2% обстежених).

Однак були відзначені дві групи осіб, які стійко ставилися тільки до одного кластеру. Так, 145 осіб (30,8%) постійно ставилися до 1 кластеру, тобто мали схильність до низької нормі ВГД. Ці дані дуже близько збігаються з показниками глаукоми низького тиску, що приводяться європейськими та американськими авторами, і істотно відрізняються від даних по Японії. Втім, не виключено, що географічні та національні особливості можуть впливати на індивідуальний рівень ВГД в здоровій популяції. На жаль, такими даними на цей момент ми не володіємо. Постійне перебування в другому кластері (схильність до гіпертензії) мали 35 осіб (7,6%), що в принципі збігається з даними по зоні високої норми 23-26 мм рт. ст. (6,5%).

Отже, при аналізі даних індивідуального рівня ВГД в здоровій популяції виявлена дуже значуща особливість - наявність двох генетично детермінованих груп у здорової популяції:

• група, якщо проводити аналогію з рівнем артеріального тиску, схильних до гіпотонії, чисельністю 30,8% (не виключено, що саме представники цієї групи надалі формують контингент хворих глаукомою низького тиску),

• друга група, схильна до гіпертензії, чисельністю 7,6% від здорової популяції.

Ці дані, крім суто теоретичного, мають безперечне практичне значення. Ми навчилися визначати схильність до гіпотензивних і гіпертензійним станів в здоровій популяції. В даний час триває робота з використанням багатофакторного математичного аналізу для того, щоб мати можливість розрізняти «гіпотоніків» і «гіпертоніків» серед хворих ПВКГ. В цьому випадку ми зможемо більш точно визначати бажане тиск «мети» у хворих і, відповідно, якісно поліпшити результати гіпотензивної терапії.