Хірургія гострий апендицит

URL

Найважливішою проблемою гострій хірургічній патології є
своєчасна діагностика гострого апендициту, яка дозволяє
правильно вибрати тактику лікування і дає можливість предупреж;
дати ускладнення, нерідко оканьчівающіеся летальним результатом. В
більшості випадків діагностика гострого апендициту буває ніс;
помилковою, але зустрічаються хворі з атиповим клінічним перебігом
захворювання і розташуванням червоподібного відростка, при якому
розпізнавання гострого апендицита ставить у скрутне поло;
ються навіть самого досвідченого хірурга.
Атипова клінічна картина гострого апендициту буває обус;
Ловлю наступними факторами
1.Особенності реактивності організму у дітей, у людей похилого
віку, у вагітних жінок, у страждаючих ожирінням і у паціен;
тов приймають гормональні препарати глюкокортикоидного ряду.
2.Наличие у пацієнта гострих або хронічних захворювань, кото;
які проявляються синдромами, характерними для апендициту: більш;
вим, диспептичним, гарячковим.
3.Особенности топографії червоподібного відростка (підпічок;
нічний, ретроцекальное, ретроперитонеальний, тазове розташування
відростка).

Гострий апендицит У ДІТЕЙ

Гострий апендицит є одним з частих захворювань дитячого
віку, що вимагає хірургічного вмешательства.В перші роки
життя воно зустрічається рідко, що пояснюється лійкоподібної
формою відростка, що сприяє гарній опорожняемості і слабким
розвитком лимфоидного аппарата.Наібольшая частота припадає на
вік від 7 до 14 лет.Наблюдается в два рази частіше в зимові і
весняні місяці, ніж в літні. Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка.
Гострий апендицит у дитячому віці відрізняється труднощами ді;
агностики і більш бурхливою течією, пов`язаних з недостатньою соп;
ротівляемостью організму, неповноцінним розвитком сальника і сла;
бимі пластичними властивостями брюшіни.Вследствіе щодо
більшої довжини апендикса і малих розмірів черевної порожнини молока;
лизация болю при апендициті у дітей не є достатньо спе;
ціфічним діагностичним критерієм, як це характерно для взрос;
лих. Для дитячого віку характерний швидкий розвиток запального;
тільних змін (чим менша дитина, тим більше виражена ця
здатність), а також швидка поява деструктивних змін.
Розпізнавання апендициту в ранньому дитячому віці пов`язано зі
значними трудностямі.Маленькій дитина не може вказати на
місце болю і на час їх появленія.Легкое нездужання оціню;
ється як капрізнічаніе.Маленькіе діти взагалі більш терпляче пе;
реносят недомоганіе.Інтересная гра може відвернути увагу ре;
тини від слабких болів в жівоте.І тільки при посиленні болів ребе;
нок стає неспокійним і починає плакать.Проходіт відоме
час, перш ніж близькі помітять, що дитина хвора і оберігає
свій жівот.Ету подробиця важливо знати, щоб поставити пра;
-Вільний діагноз.Многократная блювота, температура і пронос у дітей
ясельного віку зустрічаються при різних захворюваннях, це
обставина представляє одну з головних причин постановки
помилкового діагнозу. Зазвичай початок захворювання відноситься до того
моменту, коли болю проявляються приступообразно і створюється впе;
чатление, що захворювання почалося раптово, остро.Ребенок шанує;
ся на болі по всьому животі, особливо навколо пупка.Болі бувають
сильні, колікообразние. Одночасно з посиленням болю з`являється
блювота (в 60-90% випадків). Блювота їжею, а потім жовчю на відміну
від дорослих буває многократной.Закрепленіе стільця і затримка га;
поклик в основному зустрічається при деструктивних формах апендициту
і викликається парезом кішечніка.В рідкісних випадках може бути по;
ніс, що буває при тазовому і медіальному розташуванні апендикса.
При запорах дітям нерідко роблять клізму або дають слабкі;
тельное, що може значно погіршити перебіг процесу.
Іноді дитина не може вказати де локалізовані болі і який
їх характер, а анамнестичні дані, одержувані від батьків, б;
ють досить скудни.Поетому в діагностиці гострого апендициту
у дітей важливе місце займають дані об`єктивного обстеження.
При загальному огляді звертає на себе увагу вимушене положе;
ня дитини: лежачи на правому боці або на спині підтягуючи коліна
до живота, уникає рухів і захищає праву клубову область
від огляду рукой.Вираженіе обличчя страдницький, насторожене.
Мова обкладений, вологий, проте при залученні в запальний про;
процес очеревини стає сухим. Пульс ритмічний, задовольни;
ного наповнення, учащен.Прі перитоніті частота пульсу не з;
відповідає темтературе.
При огляді живота відзначається сплощення і відставання при нку;
ванні правої половіни.На решті живіт рівномірно
вздут.Аускультація показує ослаблення кишкових шумів. При по;
поверхневих пальпації виявляється гіперестезія шкіри передньої
черевної стінки (симптом Маккензі), підтягування правого або обох
яєчок (симптом Ларока), визначається напруження м`язів і хворобливий;
ність в правій половині жівота.Следует враховувати, що у дітей
напруга м`язів може бути виражено слабо і зникає при Гангрі;
НЕ відростка і при розлитому перітоніте.Ісследованіе ускладнюється
тим, що у дітей має місце черевної тип дихання. Наявність або від;
сутствие м`язового напруги легше встановити під час півсон;
ного стану або під час сну. Дослідження черевних рефлексів
виявляє їх зниження або відсутність (симптом Фоміна), спостерігає;
ся ослаблення або відсутність правостороннього Кремастерний реф;
лекса (симптом Ланца).
Пальпацію можна здійснювати власною рукою дитини, спини;
вая її за кість.Прі цьому слід звертати увагу на вираз
його особи. Локальна болючість в правої клубової області
відзначається в 2/3 випадків, а в інших-дифузна. Вже на початку
захворювання можуть бути добре виражені аппендікулярние симптоми
і симптоми подразнення очеревини.
Температура зазвичай не перевищує 37.5-38 градусів, причому в пра;
виття пахвовій западині вона вище, ніж в лівій (симптом Відмера),
визначається різниця температур в пахвовій западині і прямій
кишці (симптом Ленандера).
При дослідження крові відзначається лейкоцитоз (12000-15000) з
зрушенням лейкоцитарної формули влево.Нормоцітоз із зсувом вліво
і наявність токсичних грануляцій в лейкоцитах вказує на
деструктивний характер процесса.СОЕ підвищена.
Найбільш постійними і важливими в діагностичному відношенні яв;
ляють симптоми провокації хворобливості і напруги черевної
стенкі.Остальние симптоми (блювота, температура, співвідношення між
температурою і пульсом, вид мови, картина крові і ін.) виражені
різному в залежності від віку, перенесених або супутніх;
щих захворювань і від длітельнодсті запального процесу в
апендиксі.
У диференційно-діагностичному відношенні слід мати на ві;
ду ряд захворювань:
1.Правосторонняя плевропневмонія, яка часто супроводжується
абдомінальним больовим синдромом, однак біль різко виражена, від;
сутствует напруження м`язів передньої черевної стінки і чітко
проявляється почастішання диханія.Общее стан тяжче, ви;
сокая лихоманка.
2.Острий шлунково-кишкові інфекціі.Прі цих захворюваннях вна;
чалі з`являється блювота і пронос, а пізніше-болі в жівоте.Прі гострому
апендициті спостерігається зворотне явище. У наявності більш важке
стан, пов`язане з інтоксикацією, ексікозом.Болезненность при
пальпації носить дифузний характер або локалізована в епі;
гастральной області або близько пупка.Отсутствует напруга пе;
редней черевної стенкі.В випадках, коли апендикс розташований глу;
боко в тазу, запальний процес охоплює і товсту кишку,
що може симулювати дизентерію, але при останній симптоми по;
є в наступній послідовності: пронос зі слизом і дах;
ма, блювота, болі в жівоте.Прі апендициті вони мають зворотний поря;
док чергування.
3.Предменструальние болю у дівчаток можуть також симулювати
гострий апендицит, але відсутність температури і блювоти, двостороння
локалізація болів в нижній частині живота, відсутність напруги
передньої черевної стінки і аппендікулярних симптомів дозволяє
виключити діагноз гострого апендициту.
4.Острий мезентеріальний лімфаденіт клінічно во-многом схожс
гострим апендицитом, болі мають дифузний характер при постить;
янних больових ощущеніях.Напряженіе черевної стінки не завжди хо;
рошо виражено.Прі пальпації визначається болючість по ходу
кореня брижі (симптом Штернберга).
Лікування .Враховуючи труднощі діагностики гострого апендициту в
дитячому віці і швидко розвиваються деструктивні зміни
червоподібного відростка, для спостереження і лікування хворих слід
негайно госпіталізіровать.Прі подрвержденіі діагнозу-екстра;
ва операція під загальним знеболенням.

Гострий апендицит У ВАГІТНИХ

Гострий апендицит у вагітних жінок може розвиватися на лю;
бом терміні вагітності і нерідко заканчіваерся деструктивним
процесом.
Етіологічними факторами є зміщення вгору і назовні
сліпої кишки і червоподібного відростка збільшується маткою,
схильності до запору веде до застою вмісту кишечника і по;
підвищенню вірулентності флори, розвиток функціональних зрушень і
функціональна перебудова лімфоїдної тканини.
Особлива небезпека апендициту при вагітності обумовлена поруч
причин: зміщенням догори червоподібного відростка і сальника з
зростанням вагітності, зменшенням можливості утворення спайок
обмеження запального процесу, кровонаповненням і розрив;
ленням тканини і швидким прогресуванням запального процес;
са в черевній порожнині.
Основні симптоми апендициту у вагітної в ранні терміни ті
ж, що і у невагітної жінки. Сущесвенно відмінності виникають
лише в другій половині беременності.Трудності діагностики свя;
зани з тим, що багато скарг спостерігаються при вагітності вооб;
ще. Скарги в перші години нападу пов`язані з виникненням Неви;
заражених болів в епігастральній ділянці, які поступово сме;
щаются в праву половину живота (симптом Волковича-Кохера), при
посилення болю можлива рвота.Местние прояви захворювання
часто стерти.Болезненность при пальпації виявляється пізно і ло;
Калізія значно вище матки, нерідко найбільша хворобливий;
ність визначається в правій поперековій області.Отмечается усиле;
ня болей в правій половині живота в положенні хворий на правому
боці, внаслідок тиску збільшеної матки на боспаленний вогнище
(Симптом Міхельсона) .Положітельний симптом Образцова.Локальное
напруга м`язів черевної стінки виражено слабо або відсутній.
Симптоми подразнення очеревини можуть отсутствовать.В крові коли;
кість лейкоцитів досягає 10.0-12.0 тис / мкл. (необхідно пом;
нитка, що лейкоцитоз до 12 тис. / мкл. у беременнихявленіе физиоло;
ня) .Діагностіческое значеніеніе має зсув лейкоцитарної
формули влево.Прі важчій формі відзначається загальна млявість,
значне збільшення частоти пульсу, сухий язик, різко болючий
напруження м`язів у правій клубової області, виражений лейкоци;
тоз.
Особливі труднощі представляє диференційний діагноз аппенді;
цита у вагітної з позаматкової вагітністю, апоплексією яични;
ка, пієлонефритом, сечокам`яною хворобою, аднексітом, холецистит;
тому, кишкової колькою.
Лікування вагітної з гострим апендицитом має бути оперативно;
вим на будь-якому терміні беременності.Следует враховувати можливість
переривання вагітності або необхідність ампутації матки на фо;
НЕ перитоніту, тому хворих слід направляти в стаціонари,
де можливо спільне спостереження хірурга і гінеколога.После
апендектомії вагітність зазвичай не порушується і в подальшому
пологи відбуваються самостійно.

Гострий апендицит У ЛЮДЕЙ ПОХИЛОГО ВІКУ.

Люди старше 60 років захворюють гострим апендицитом в 2-3 рази
рідше, ніж більш молодие.В похилому віці переважає;
дають деструктивні форми, що пов`язують зі склерозом судин і
швидким порушенням кровообігу, що призводить до розвитку некрозу
і гангрени. Симптоми слабо виражени.Жалоби помірні, температу;
ра підвищується незначно або залишається нормальною, пульс прискорений;
ется.Тошнота, рвота.Задержка стільця не має вирішального зна;
ня, іноді спостерігаються явища динамічної кишкової непрохідний;
мості.Колічество лейкоцитів досягає 10-12 * тис / мкл, проте в
формулою крові є зрушення вліво і може з`явитися токсична
зернистість. При огляді живота болезненость і напруга м`язів
відсутня або виражені слабо. Явища подразнення очеревини мо;
гут не визначатися або з`являтися в пізні срокі.У старих ча;
ще, ніж у молодих людей, виникає аппендикулярний інфільтрат при
стертою клінічною картіне.Следует проводити диференційну
діагностику з раком сліпий кішкі.Существенную допомогу в таких
випадках надає рентгенологічне дослідження.
Лікування-оператівное.Ріск апендектомії в старечому віці
значний, однак вичікувальна тактика себе не виправдовує
через переважання деструктивних форм захворювання.

ретроцекально АПЕНДИЦИТ

Ретроцекально розташованим слід вважати той відросток, кото;
рий знаходиться позаду сліпої кишки і фіксований в черевному карма;
не.По даними К.Т.Назирова, який вивчав стан червоподібного
відростка на секційному матеріалі, ретроцекальное розташування його
спостерігалося у 15,32% больних.Острий ретроцекально апендицит
являє собою найбільш важку форму захворювання червеоб;
різного відростка, так як внаслідок його атипового розташування
ускладнюється своєчасне розпізнавання запального процес;
са, що в свою чергу призводить до пізньої госпіталізаціі.Прі опе;
рації в таких випадках виявляються важкі деструктивні изме;
нання як в червоподібному відростку, так і в навколишніх його тка;
нях. Ретроцекально апендицит частіше має атипову клінічну
картину: симптоми його наростають повільно і не завжди різко Вира;
женни. Як при звичайному розташуванні запально зміненого
відростка, так і при ретроцекальном деструктивному апендициті ло;
кализации болю і її початкова прояви різні, але частіше біль
відзначається в правої клубової області і лише в Найбільшого про;
центі поєднується з болем у правій поперекової області.Болезнен;
ність в поперекової області наводить на думку про захворювання поч;
ки, сечоводу або будь-якої іншої патології. За нашими дан;
вим, з 320 хворих з ретроцекалним апендицитом 154 надійшли
через 24 години з моменту заболеванія.В ці терміни переважна
число хворих надійшло з правильним діагнозом, але помилки в ді;
агностики на догоспітальному етапі все ж мали место.Более то;
го, атипичность перебігу захворювання і труднощі діагностики при;
водять до діагностичних помилок і в стаціонаре.Так, з 320
хворих помилковий діагноз був встановлений у 15, а це в свою оче;
гу призвело до того, що вони були оперування пізно, в терміни від
1 до 6 діб з моменту надходження в стаціонар. Особливість клі;
ники гострого апендициту при ретроцекальном розташуванні від;
паростка була помічена багатьма хірургами.
-симптом Доннеллі: при положенні хворого на спині з підтягнутими
до живота ногами, при глибокій пальпації живота вище і нижче точки
Мак-Бурнея при розгинанні прево ноги відзначається біль у правій
клубової області.
-симптом Кобрака виявляється при пальцевому ректальному дослі;
довании у чоловіків і вагінальному у женщін.Больной знаходиться в по;
положенні лежачи на лівому боці, ноги зігнуті в тазостегнових і колін;
них суглобах і пригнути до жівоту.Наблюдается біль при натискаючи;
ванні на запирательную мембрану.
-симптом Яуре-Розанова: відзначається болючість при натискаючи;
ванні пальцем в області поперекового трикутника. хоча підвищення
температури і збільшення кількості лейкоцитів в крові не можна
вважати патогномонічним ознакою гострого апендициту, все ж при
ретроцекальном положенні відростка, особливо при деструктивних
формах його, температурна реакція і лейкоцитоз досить Вира;
женни.Так, з 320 хворих у 245 температура була більше 37 граду;
сов -у 172 хворих лейкоцитоз понад 8000, a у 116 більше 12000.
Оскільки при ретроцекальном положенні відростка запальний
процес локалізується ближче до задньої черевної стінки, такі провідні
симптоми деструктивного апендициту, як м`язова напруга і
роздратування очеревини, в рание терміни хвороби зустрічаються рідше, ніж
при типовому положенні запалення червоподібного від;
ростка.Сімптом Щоткіна-Блюмберга був виражений у 261 хворого, а
м`язову напругу-у 239 з 320 хворих ретроцекально аппенді;
цітом.

ретроперитонеального АПЕНДИЦИТ

Особливі труднощі для діагностики представляють хворі з ретропе;
рітонеальним розташуванням червоподібного відростка, які наб;
Люда в 1-2% случаев.Прі цій формі гострого апендициту від;
паросток знаходиться цілком в заочеревинному просторі. Ретроперіто;
неальний апендицит відрізняється своєрідністю клінічного тече;
нія.Больние скаржаться на біль в правій половині живота, в поясни;
це, іноді хворобливе сечовипускання. Місцеві симптоми в на;
початкової фази виражені слабо, напруга м`язів передньої черевної
стінки спостерігається виключно рідко, болючість при
пальпації не має определеной локалізації і не завжди виразна,
симптом Щоткіна-Блюмберга часто буває негативним, також не
Постійно і інші симптоми гострого апендициту. Пізно симпто;
мом цієї форми гострого апендициту, при поширенні патології;
чеського процесу в заочеревиннійклітковини, є сгибательная
контрактура правого стегна: при спробі пасивно розігнути праву
ногу внизу живота справа виникає різка боль.Часто при м`якому
животі виявляється позитивний симптом Пастернацкого.У багатьох
хворих в сечі виявляються свіжі і вилужені еритроцити.
Необхідно пам`ятати, що у переважної більшості хворих з рет;
роперітонеальним розташування червоподібного відростка спостерігає;
ся деструктивна форма аппендіціта.В початковій фазі захворювання
не настає різких змін в самопочутті хворих, відсутні
місцеві симптоми запалення, і тільки в подальшій, пізній фазі
деструкції розвивається картина важкої інтоксикації і місцевих
симптомів перитоніту.

Гострий апендицит при тазових розташування червоподібного ВІД;
паростки

Тазове розташування апендикса зустрічається в два рази частіше
женщін.Начінается захворювання типово з болів в епігастральній
області або по всьому животу, потім болі переміщаються вниз і молока;
лізуются в лобкової області або над правій пахвинній связкой.Часто
спостерігаються дизуричні явища і рідкий стул.Глубокій вдих ви;
зивает посилення болю за сечовим міхуром (симптом Супольта-Сейлем)
Температурна і лейкоцитарна реакції менш виражени.Напряженіе
м`язів передньої черевної стінки, перитонеальні симптоми, симптоми
Ровзинга, Ситковского, Бартамье-Міхельсома нехарактерни.Отмечает;
ся позитивний симптом Коупа-поява болів в області тазу
праворуч при зовнішній ротації зігнутою в колінному суглобі правої
ноги. Можливий поява або посилення болю при ротації правого
стегна всередину внаслідок розташування червоподібного відростка
поблизу внутрішньої запирательной м`язи. Важливе значення принадле;
жит ректальному і вагінального дослідженням, що дозволяє провисання;
ти диференціальну діагностику із захворюваннями органів малого
таза, виявити наявність запального інфільтрату або скупчення
рідини в черевній порожнині.

Підпечінкова ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ

Підпечінкової гострий апендицит зустрічається редко.Начало забо;
-Леваном типово, потім болі зміщуються в праве підребер`я, де об;
наружіваются напруження м`язів передньої черевної стінки і симптоми
роздратування брюшіни.Необходімо проводити диференційну діаг;
ностике з гострим холециститом, важливе діагностичне значення
має ультразвукове дослідження і діагностична лапароско;
Пія.