Терапія-нетрадиційний погляд на пальпацію

Відео: Нетрадиційні методи лікування при раку молочної залози: погляд онколога

Пальпація є одним з найважливіших методів непосредственногоісследованія хворих. Для того, щоб за допомогою цього методу получітьмаксімальную користь для діагностики, необхідно розрізняти способипальпаціі, що мають певні назви, завдання і техніку ісполненія.Всего виділено 12 способів пальпації. У ряду способів є варіанти.Каждое дію лікаря під час пальпації є її елементом, яких всього 10. Набір елементів свій у кожного способу і варіанта.Оні виконуються в певній послідовності, складаючи ціклпальпаціі. В цикл пальпації вбудовуються також елементи помощісо боку пацієнта. Наводиться таблиця, яка відображає способи пальпації, використовувані при дослідженні живота і внутрішніх органів, а такжеподробное опис двох способів, простого і одного з наіболеесложних в двох варіантах.

SUMMARY

Nontraditional opinion about palpation
A.F. Tomilov

Palpation is the most important method of direct patient`s examination.There are 12 different methods of palpation. Each of them hasdifinite name, aims and special technique. Each phisician`s actionduring palpation is its element. There are 10 such elements. Everymethod and its variation has own elements set, that are carriedout with special succession. The patient helps to fulfil the palpation.There is a special table of palpations methods, that are usedfor the abdomen`s palpation. There is detailed discription oftwo palpation methods. The first is a simple method and anotheris the most complicated one.

Незважаючи на широке впровадження в клініку сучасних інструментальнихметодов (ультразвукове дослідження, комп`ютерна рентгеновскаяі магнітно-резонансна томографія та ін.), Безпосереднє ісследованіепаціентов не втратило свого значення. Воно дозволяє сформуліроватьдіагностіческую гіпотезу, скласти раціональний план дальнейшіхдіагностіческіх заходів, вибравши з багатьох, часто дорогих, інструментальних методів найбільш підходящі в конкретній сітуаціі.Однім з найважливіших методів безпосереднього дослідження являетсяпальпація.

Пальпація - це метод дослідження, коли на підставі відчуттів, одержуваних при обмацуванні тканин і органів, роблять заключеніеоб їх фізичні властивості, взаиморасположении і окремих функціях (перистальтика, пульсація і ін.), А також виявляють пухлини і другіепатологіческіе освіти.

Пальпація є універсальним засобом оцінки состояніявсех шарів черевної стінки (шкіри, підшкірного жиру, м`язів, очеревини), внутрішньочеревно, заочеревинних і тазових органів. Якщо при ісследованіікожі (визначення вологості, місцевої температури, характеру поверхні) має значення шкірна чутливість пальців лікаря (проісходітраздраженіе тактильних і температурних рецепторів), то при пальпацііглубокіх шарів черевної стінки і внутрішніх органів до тактільномучувству додається кинестезия (глибоке м`язове і м`язово-суставноечувство за рахунок подразнення пропріорецепторов). У свідомості врачаотражаются властивості пальпованих органів у вигляді конкретних образів, тобто. у лікаря виникає відчуття об`єму, форми, розміру, консістенціікішкі, нирки, краюпечінки і т.д. За образним висловом C.A. Ewald, який досліджує як би бачить в порожнині живота кінчиками пальців [8].

Різноманітні способи і варіанти пальпації мають свої показаніяі завдання, але використовується при цьому техніка складається з стандартнихелементов. Ці елементи наступні:

• установка руки у вихідну позицію,
• нерухоме положення руки, іноді її утримування з усіліемв певному положенні після виконання одного з елементів,
• тиск кінчиками або подушечками одного або декількох пальців,
• ковзання по шкірі (погладжування) або разом зі шкірою по подлежащімтканям,
• поступове, іноді многомоментное (під час декількох видихів), занурення пальців у живіт на певну глибину,
• поштовх - швидке занурення пальців на потрібну глибину,
• повернення руки в початкове положення,
• перенос руки в нову позицію,
• захоплення пальпованих тканин або органів між пальцями однієї двох рук,
• зміщення тканин або органів.

Кожен спосіб пальпації має свій набір елементів. Виполняемиев певній послідовності - від установки руки в ісходноеположеніе до перенесення її в наступну позицію, вони складають ціклпальпаціі.

Активну участь пацієнта в пальпації полягає в умінні максімальнорасслабіть м`язи передньої черевної стінки або, навпаки, напружити, а також - в правильному диафрагмальном диханні, щоб органисмещалісь назустріч пальпуються пальцях лікаря. Іноді требуетсяіскусственное здуття живота. Лікар повинен управляти диханням пацієнта,"вбудовувавши" його фази або затримку дихання в цикл пальпації.

Назва способів пальпації залежить від ряду моментів. Серед них:

• завдання пальпації (орієнтовна, топографічна),
• найважливіші елементи техніки (толчкообразном, змінна),
• глибина занурення пальців (поверхнева, глибока),
• становище рук лікаря (бімануальна, "подвійний рукою"),
• участь пацієнта в пальпації (диафрагмально-инспираторная) і ін.

Відео: Нетрадиційна арт-терапія. Внутрішній Чоловік і внутрішня Жінка. ВІДЕОінструкція з малювання

Пальпація може бути одночасно диафрагмально-инспираторной ібімануальной (при дослідженні нирок), а також толчкообразной, есліпочку вдається надовго утримувати між пальцями двох рук. Пальпаціявосходящей і низхідній ободових кишок є одночасно бімануальнойі глибокої ковзної.

В даний час немає будь-якої класифікації способів пальпаціі.Можно лише перерахувати їх назви і завдання, які можна решітьетімі способами [7].

Пальпація нерухомою рукою - визначення голосовогодрожанія, шумів тертя і стенотичних судинних шумів (вернееіх низькочастотних складових), порівняння місцевої температури симетричних і сусідніх областях тіла, визначення поштовхів сердцаі плода в матці.

погладжування (Ковзання по шкірі без тиску або з небольшімдавленіем, що не зміщуючи шкіри щодо глубжележащих тканин), щоб визначити вологості шкіри, виявлення вузликів в шкірі і вузлів вподкожной клітковині, визначення зон гіперестезії і кордонів областейтела з різною місцевої температурою.

Пальпація-тиск - виявлення хворобливості, подкожнойемфіземи, набряку, пульсації артерій, в тому числі і в черевній порожнині, уточнення природи деяких об`ємних утворень (ангіоми випікання селезінки, збільшений жовчний міхур у пацієнтів з дуоденостазомпрі прохідних жовчних шляхах), вправлення деяких гриж.

Пальпація в складці тканин: 1) шкірна складка - определеніетолщіни підшкірного жиру, набряку підшкірної клітковини на животі, властивостей внутрішньошкірних і підшкірних вузлів і опухолей- варіант маленькойкожной складки, пощипування, застосовується для визначення зон кожнойгіперестезіі- 2) шкірно-м`язова складка - оцінка тонусу і болезненностімишц, визначення в них вузлів і інфільтратів, захоплення органу іліопухолевого освіти разом з передньої черевної стінкою дляуточненія характеру патологічного процесу (сечовий міхур, припаяна до передньої черевної стінки конволюта з кишкових петель сальника з межпетлевих випотом і без нього).

Орієнтовна пальпація живота - виявлення болезненностіпередней черевної стінки, оцінка її окремих властивостей (тонус, налічіеілі відсутність активної і пасивної резистентності) - предварітельноесужденіе про внутрішні органи, розташованих під черевною стінкою (збільшення, вздутіе- і про наявність вільної рідини в брюшнойполості (за збільшеною резистентності в пологих областях живота) .

Поверхнева ковзна пальпація живота: 1) при напряженнихмишцах передньої черевної стінки - оцінка стану м`язів і апоневроза (диастаз прямих м`язів, грижові дефекти і ін.), 2) при расслабленнихмишцах - оцінка поверхні збільшених органів, пухлин і кіст, розташованих безпосередньо під черевною стінкою, определеніесвойств петель кишок, які перебувають між цими утвореннями ібрюшной стінкою [5]. Ця пальпація використовується також для ісследованіялімфоузлов і при рахунку ребер.

Глибока ковзна пальпація - знаходження органів (товсті деякі ділянки тонких кишок, шлунок, підшлункова залоза, опущена нирка), аорти і загальних клубових артерій, лімфовузлів, кіст і пухлин, розташованих в заочеревинному просторі іліглубоко в черевній порожнині, і визначення їх властивостей.

бімануальна пальпація - дослідження органів, расположенних1) наперед від латеральної частини задньої черевної стінки і 2) в полостімалого таза.

Пальпація пучкою - визначення болючих точок (поверхневих і в глибині черевної порожнини - проникаюча пальпація), дослідження пупкового кільця, зовнішніх отворів стегнового іпахового каналів і ін.

толчкообразном пальпація і її варіанти (баллотірующаяпальпація нирки і надколінка, перкуторная пальпація желудкапо Образцову) - знаходження збільшених органів, пухлин і кіст, визначення їх меж і відстані від передньої черевної стінки, визначення властивостей опущених і несильно збільшених ще подвіжнихпочек, знаходження великої кривизни шлунка і вільної рідини колінних суглобах [3, 6, 7].

Діафрагмально-инспираторная пальпація - знаходження іоценка властивостей краю печінки та селезінки, дослідження опущеннойпочкі.

зісковзують пальпація - знаходження меж плотнихорганов і пухлин і країв широких грижових воріт (зазвичай большіхпослеопераціонних гриж).

пальпація "подвійний рукою" - Це не самостійний спосіб пальпації, а прийом, що використовується для полегшення глибокої ковзної ілітолчкообразной пальпації. Відомо, що напруга руки уменьшаетосязательную здатність. Відчуття внутрішніх органів правої рукойзначітельно поліпшується, якщо фізичне напруження, связанноес поглибленням руки в живіт перекладається на ліву руку, ладонькоторой лежить на кисті пальпують руки. Відбувається як би разделеніефункцій: ліва рука здійснює фізичну роботу, а мало напряженнаяправая - відчуває [1].

Деякі способи пальпації мають варіанти техніки. Наприклад, глибока ковзна пальпація може проводитися пальцями, концевиефалангі яких (принаймні, середнього пальця) расположениотвесно, майже перпендикулярно черевній стінці, а також пальцями, нахиленими під кутом 30-45° в ульнарная або радіальну сторону, і може бути крайової - ульнарная краєм мізинця або ребром долоні [1, 8].

Розподіл пальпації на поверхневу і глибоку досить условно.Даже при орієнтовній пальпації, яку зазвичай і називаютповерхностной, досліджуючи гіперстеніка, лікар може занурювати пальці живіт до 6 см, а глибока ковзна пальпація багатьох отделовтолстой кишки у астеніка вимагає занурення пальців всього на 2-4см, причому пальці вільно досягають задньої черевної стінки.

Чи не перераховуючи всіх умов, необхідних для проведення полноценнойпальпаціі, відзначимо, що найважливішим з них є вміння правільносформуліровать завдання дослідження і технічно правильно провести, використовуючи адекватний спосіб пальпації. Під час пальпаціідолжни працювати не тільки пальці, а й думки дослідника, какпісал відомий німецький лікар Й. Боас.

При дослідженні внутрішніх органів важливо хоча, б один разпровесті пальпацію вранці натщесерце.

Один і той же спосіб пальпації, як видно з перерахування, можетбить застосований для дослідження різних органів. У той же час одінорган з різною метою може бути досліджений різними способамі.Часть цих відомостей, що стосуються дослідження живота, органів брюшнойполості і заочеревинного простору представлена в таблиці. Вней не зазначені погладжування і взяття шкіри в складку для определеніязон гиперестезии. Ці способи із зазначеною метою можуть бути іспользованипрі дослідженні будь-якого органу.

Для початківців дуже важливо, як це відомо для глибокої скользящейпальпаціі, детально розписати техніку кожного способу, з указаніемвсех, послідовно виконуваних елементів, вказуючи також характерпомощі з боку пацієнта. Як приклади можна прівестітехніку одного найпростішого і одного складного способу пальпації.

Пальпація нерухомою рукою для виявлення шуму тертя очеревини:1) лікар кладе руку долонею на область грудної клітини або живота, де передбачається пропальпировать тертя і просить пацієнта сделатьглубокій вдих, 2) рука залишається нерухомою протягом вдиху івидоха, після чого 3) лікар переносить руку в нову позицію і опятьпредлагает зробити вдих і т. д.

Відео: Критичний погляд. Альтернативна медицина

Хоча останній елемент часто є першим елементом новогоцікла пальпації, його слід виділяти, що має велике значеніедля початківців. Наприклад, успішно промацавши будь-яким способомкрай печінки, студент може порахувати пальпацію закінченою, ноуказаніе на необхідність перенести руку в нову позицію вдолькрая печінки попередить помилку.

Діафрагмально-инспираторная пальпація селезінки. Рассмотрімсітуацію, коли в положенні хворого на спині селезінку пропальпіроватьне вдалося. Можливі кілька варіантів подальшого ісследованія.Пріводім один з них.

Тут і далі цифра позначає порядковий номер елемента, абукви: б - хворий, п - права рука, л - ліва рука лікаря.

Пацієнта просять повернутися на правий бік (1б) і покласти оберукі під голову (2б). Ліву ногу (або обидві ноги) хворий сгібаетв колінному і тазостегновому суглобах (3б). Лікар кладе ліву рукуна ліву бічну поверхню грудної клітини хворого на уровнеVII-X ребер (1л), а праву на живіт так, щоб кінчики пальцевнаходілісь відразу нижче реберної дуги назовні від прямого м`яза живота (1п). Виробляючи легке тиск на черевну стінку (2п), лікар просітбольного повільно розвертатися назад (4б), поки не почувствуетправой рукою максимальне розслаблення косих м`язів живота. Больнойостается в цьому положенні до кінця пальпації. Лікар, злегка углубляякончікі пальців в живіт, вводить їх в підребер`ї (3п), образуякарман між діафрагмою і черевною стінкою, а лівою рукою надавліваетна грудну клітку (2л), щоб звузити її нижню апертуру, і просітбольного зробити глибокий вдих животом (5б). Під час вдиху, когдабрюшное тиск підвищується, лікар утримує праву руку в підребер`ї (4п), опираючись виштовхує дії черевної стінки, дотех пір, поки селезінка не почне обходити кінчики пальців, вискальзиваяіз кишені. У момент контакту селезінки з пальцями лікаря його праваярука розслабляється і потім виходить з підребер`я в вихідну позицію (5п).

Відео: Гештальт терапія

Таким чином, цикл пальпації селезінки складається з п`яти елементовдля правої руки і двох для лівої. Крім того, хворий виполняетчетире послідовних руху, щоб прийняти правильне положення (елементи 2б і 3б можна поміняти місцями), і глибокий діафрагмальнийвдох (5б).

Пальпацію селезінки можна проводити, використовуючи іншу ісходнуюпозіцію рук лікаря, що визначає і інше положення самого врача.Он стоїть праворуч у головного кінця ліжка хворого обличчям до егоногам. Лівою рукою лікар охоплює грудну клітку хворого так, щоб його великий палець був попереду над реберної дугою, а остальниепальци ззаду на нижніх ребрах (1 л), праву руку кінчиками III-IVпальцев кладе на живіт відразу нижче реберної дуги назовні від левойпрямой м`язи живота (долоня звернена до грудної клітки, 1п). Сгібаяпальци правої руки, лікар вводить їх глибоко в підребер`ї (3п) ісдавлівает лівою рукою грудну клітку, звужуючи її нижню апертуру (2л). Після цього хворого просять зробити глибокий вдих животом, а лікар виконує заключні елементи (4п і 5п). Елемент 2ппропущен, тому що хворий знаходиться в правильному положенні послепервого варіанти пальпації. Таким же чином можна пальпіроватьселезенку у сидячого хворого. Лікар стоїть за його спиною, наклонівшісьвперед і як би обнявши його правою рукою через праве плече. Всеелементи для правої і лівої рук ті ж, що і в другому варіанте.Брюшная стінка у сидячого пацієнта дуже податлива і спеціальнихпріемов для її розслаблення не потрібно.

Багаторічний досвід навчання студентів і молодих лікарів показує, що детальна розробка техніки кожного способу пальпації, уменіене тільки виконувати потрібні елементи, але і описати словами своюработу, дуже корисні для освоєння цього найважливішого методу. Неменш важливою є також повсякденна тренування рук лікаря, щоб образ досліджуваного органу найбільш достовірно отражалсяв його свідомості. Індивідуальне вдосконалення безмежно, можна досягти рівня, який іншим здається неймовірним. Недарма, навіть про В.П. Образцова позаочі говорили невтішні слова, які не воспрінімаявсерьез його доповіді про глибокої ковзної пальпації [2], котораяв даний час доступна будь-якому студенту.