Біохімічні і фармакологічні аспекти ноцицепции і антіноціцепціі в теорії головного болю

Біохімічні і фармакологічні аспекти ноцицепции і антіноціцепціі

Експериментальні та клінічні дані свідчать про те, що хімічні речовини беруть участь в роздратуванні рецепторів, проведенні імпульсів по аферентні системам і опосередкування спадного контролю і модуляції болю. Так, в первинних аферентних волокнах виявлені речовина Р і енкефаліни.

Чутливість рецепторів зростає, а поріг болю знижується при підвищенні в тканинах концентрації алгогенних речовин (іони калію, ацетилхолін, серотонін, брадикінін та ін.). Багато з них мають вазоактивним властивістю, порушують судинну проникність, викликають периваскулярний набряк і вихід ще більшої кількості алгогенних субстанцій разом з плазмою.

Простагландини значно підвищують чутливість рецепторів до алгогенов речовин. Можливо, що дія простагландинів пов`язано з гальмуванням ендогенних опіоїдних речовин [Закусов В.В. і ін., 1982- Регreira S.H., Nakamura М., 1979- Brunello N. et al, 1982].

Аналгезуюча дія кортикостероїдів і нестероїдних протизапальних засобів пов`язане зі здатністю гальмувати синтез простагландинів. Однак на ефекти вже «готових» простагландинів ці кошти не діють. так, ацетилсаліцилова кислота ніяк не впливає на гипералгезию, викликану інфузією простагландинів [Ferreira S.H., Nakamura М, 1979].

На рівні системи ворітної контролю проведення болю здійснюється за допомогою пептиду речовини Р. Речовина Р є медіатором в неміелінізірованних волокнах нервів пульпи зуба. Оскільки роздратування цих нервів не викликає ніяких відчуттів, окрім болю, речовина Р вважають специфічним медіатором болю, його антагоністами є ендогенні опіати.

Так, енкефаліни, активуючи опіатні рецептори терміналі первинних афферентов, гальмують вивільнення речовини Р і зупиняють передачу больових імпульсів на рівні ворітної контролю (див. Рис. 1.2) [Le D. Bars et al., 1980 Davies J., Dray A., 1980 Johnson SM, Duggan AW, 1981]. Подібний ефект лежить в основі спінальної аналгезії при ендолюмбальному введенні агоніста опіатних рецепторів морфіну.

Речовина Р бере участь в проведенні болю і на супрасегментарном рівні, воно виявлено в нейронах стовбура мозку, преоптической області, гіпоталамусі і в невеликій кількості в нейронах кори [Polak J., Bloom S., 1979- Zetler G., 1981]. Крім речовини P, в первинних афферентах містяться холецистокінін, здатний активувати нейрони системи ворітної контролю [Jeftinija S. et al., 1981], що володіє аналгезирующим властивістю нейротензін, а в частині клітин желатинозной субстанції - ГАМК [Snyder S.H., 1980].

У медіаторну забезпеченні ворітної контролю беруть участь норадреналін і серотонін. Експериментально встановлено, що Ендолюмбально введення норадреналіну гальмує проведення больових імпульсів на сегментарному рівні і воно пригнічується а-адренергічними блокаторами і не змінюється (3-блокаторами [Reddy SWR, Yaksh TL, 1980 Kuraishi Y. et al., 1980 Sotoh M. et ah, 1980 Takagi H., 1980].

Фармакологія нейронів спадного корінця трійчастого нерва вивчена ще недостатньо, але їх анатомо-фізіологічне схожість з нейронами задніх рогів спинного мозку дозволяє припустити аналогію і фармакологічних механізмів. Це підтверджується тим, що в желатинозной субстанції ядра спинномозкового шляху трійчастого нерва є опіоїдні рецептори і енкефалінергіческіх нейрони [BowherD., 1980].

Взаємодія антіноціцептівних систем стовбура мозку забезпечується різними медіаторами (див. Рис. 1.2). У цій області ідентифіковано велику кількість серотонінергічних нейронів - у великому, дорсальном і центральному ядрах шва. При зниженні вмісту серотоніну слабшають аналгезирующий ефект електричної стимуляції сірої речовини водопроводу і опіатна аналгезия [Fishman J., 1978- Carstens Е. et al., 1981]. Вважають також, що аналгезирующее вплив серотоніну може опосередковано ендогенними Опіо-ідамі, оскільки серотонинергические кошти вивільняють Р-ендорфіни з клітин передньої долі гіпофіза [Sapun-Malcolm D. et al., 1983].

Іншим медіатором стовбурової антиноцицептивної системи є норадреналін, він опосередковує гальмівні ефекти нейронів блакитної плями, гігантоклітинної ядра, великого ядра шва, латеральних ядер мезенцефаліческая формації [Carstens Е. et al., 1981] - електрична стимуляція цих ядер викликає аналгезії [Hodge С. et al., 1980 Hammond DL etal., 1980].

Опіоїдні рецептори і енкефалінергіческіх нейрони ідентифіковані в гігантоклітинному ядрі ретикулярної формації, сірій речовині желатинозной субстанції одиночного пучка, близько водопроводу головного мозку, в медіальних ядрах таламуса, гіпоталамусі, чорної субстанції і блідій кулі, миндалевидном ядрі, лімбічної області [Pert А., 1982]. Така топографія енкефалінергіческіх нейронів дозволяє говорити про участь ендогенної опіоїдної системи не тільки в контролі ноцицепции, але і в регуляції кровообігу, дихання, інших вегетативних функцій, рухів і психічного стану [Haber S., Elde R., 1982].

Концепція R.C.A. Fredericksen, L.E. Geary

R.C.A. Fredericksen, L.E. Geary [1982] пропонують гіпотетичну схему дії опіатів і ендогенних опіоїдів на рівні антіноціцептівних структур стовбура. Відповідно до цієї гіпотези ноцицептивні стимули активують енкефаліческіе інтернейрони сірої речовини близько водопроводу, які гальмують активність інгібіторних ГАМК-интернейронов.

При цьому растормаживаются нейрони «на виході» з системи околоводопроводного сірої речовини. Активують імпульси направляються до серотонінергічних нейронів великого ядра шва, де генерується потік низхідних гальмівних імпульсів до нейронів ворітної контролю заднього рогу і спадного корінця V нерва (рис. 1.3).


До теперішнього часу залишається неясним, якими медіаторами забезпечуються спадні шляху антиноцицептивної системи, конвергірующіе на нейрони желатинозной субстанції. Одні автори вважають, що опіатна система має власний вихід на ворітної контроль, інші вважають, що спадні впливу попиту і через норадренергические, серотонинергические і навіть дофаминергические системи [Вальдман А.В., 1980 Pert А., 1982].

На матеріалі огляду близько 300 робіт, присвячених антиноцицептивної системи стовбура, G.F Gebhart [1982] відзначає непрямі свідчення множинності низхідних протибольових систем.

Концепція L.P. Watkins, D.J. Meyer

Спираючись на відомі факти, L.P. Watkins, D.J. Meyer [1982] пропонують виділити 4 основні аналгезивну системи: нейрональную опіум - енкефалінергіческіх, нейрональную неопіатного - норадренергічну і серотонінергічну, гормональну опіум (ендорфінів) і гормональну неопіатного (пептиди і інші «плаваючі» регулятори).

У будь-якому випадку антиноцицептивні системи можуть служити об`єктом фармакологічного впливу. Так, наркотичні анальгетики посилюють спадні модулирующие впливу цієї системи, пригнічують емоційно-поведінкові реакції на біль, підвищують поріг болю. Аналгезирующим властивістю володіють антідепрессанти- транквілізатори (в дозах, що не викликають атаксія і миорелаксацию) гальмують головним чином емоційну реакцію на біль, а їх власне аналгезуючу дію виражено незначно [А.В. Вальдман, 1980].

Простагландини впливають на чутливість периферичних рецепторів, т. Е. На стан порога болю і беруть участь в транссінаптіческого передачі нервових імпульсів (проведення болю). Звідси очевидна роль НСПВС.

Незважаючи на те, що відомості про ендогенної опіоїдної системі ще недостатні, F. Sicutery [1982] висунув концепцію про вирішальну роль дисбалансу цієї системи в генезі головного болю. Відповідно до цієї концепції, головний біль і центральна паналгезія - клінічний прояв дефіциту ендогенної опіатної системи. Оскільки остання бере участь в регуляції загального хорошого самопочуття (Гедонія) і нейровегетативних функцій, при дефіциті ендогенних опіоїдів виникають головний біль, центральна паналгезія, ангедония (погане самопочуття) і різні вегетативні розлади.

У здорових людей, на думку автора, соматостезія регулюється таким чином, що діяльність органів, в тому числі скорочення серця, пульсація або переповнення судин кров`ю не відчуваються. Фізіологічна констрикція і дилатація судин не викликають головного болю у еуноціцепторов.

Пульсуючий головний біль не обов`язково судинна по своїй початковій природі, ці соматосенсорні відчуття доходять до свідомості лише при зниженні порогу болю. Отже, основний фактор в генезі такого болю - порушення функції антиноцицептивної системи в зв`язку з дисбалансом обміну її медіаторів, а пульсовий розтягнення судини - тільки додатковий фактор, що обумовлює лише певний характер болю (в даному випадку пульсуючий).

Концепція F. Sicutery

Концепція F. Sicutery [1982] про вирішальну роль порушення ендогенних опіоїдів в центральній дісноціцепціі і зниження порогу болю, безумовно, представляє великий інтерес. У той же час вона викликає ряд заперечень. Так, автор порівнює патогенетичні механізми, що лежать в основі пароксизмів мігрені, мигренозной невралгії Гарріса і синдрому морфинной абстиненції, підкреслюючи, що і в тому, і в іншому випадку в спинномозковій рідині хворих знижується вміст морфіноподібних речовин, зокрема метенкефалін.

Якщо погодитися з подібним порівнянням, то важко зрозуміти, чому симптоми абстиненції можна купірувати морфіном, а при мігрені він виявляється неефективним. Ускладнено пояснення тільки з позиції центральної дісноціцепціі і феномена локальної, особливо односторонньої, головного болю.

Ймовірніше, що в генезі різних варіантів головного болю в одних випадках на перший план виступає дисфункція центральних, в інших - периферичних механізмів. Те ж можна сказати і про роль порушень медіаторних і гуморальних систем, що беруть участь в контролі болю: в одних випадках вирішальну роль відіграє зниження активності ендогенної опіоїдної системи, в інших - моноаминергических або ГАМК-бензодіазепінових систем. Всі ці питання вимагають самого поглибленого вивчення, оскільки від їх вирішення залежить прогрес фармакотерапії головного болю.

Так чи інакше, перерахування нейротрансмітерних і медіаторних речовин, які беруть участь в здійсненні функції ноцицептивной і антиноцицептивної систем дозволяє зрозуміти, чому в патогенетичній терапії болю взагалі, і головного болю зокрема, можуть бути ефективними лікарські засоби різних фармакологічних груп: анальгетики та анестетики, нейролептики та антидепресанти, транквілізатори і седативні, протиепілептичні та вазоактивні, діуретики і нейрометаболические кошти.

Шток В.Н.