Невідкладна допомога при болях в області шиї: діагностика пацієнта

Болі в області шиї мають нескінченний перелік причинних факторів, що включають дегенеративні захворювання, інфекції, неоплазми, вроджені аномалії розвитку, запальне (асептичне) ураження суглобів шийного відділу хребта і психогенне напруга.
Оцінка стану хворого, що поступає в ОНП з симптомом болю в області шиї, ґрунтується на знанні анатомічних особливостей шийного відділу хребта, а також на анамнестичних даних про початок захворювання. Як відомо, шийний відділ хребта складається з 7 позвонков- п`ятий, шостий і сьомий хребці однакові за формою і розмірами, тоді як перший (атлант) та другий (епістрофей) мають іншу будову. Хребці нижньої третини шийного відділу, з`єднуються один з одним за допомогою своїх верхніх і нижніх суглобових відростків, що забезпечує обмежену ротацію і латеральну флексію шиї. Атлант (СI) підтримує виростків потиличної кістки і другий шийний хребець (СII). Його нижні суставчікі аналогічні таким інших шийних хребців. Зуб епістрофея і стабілізуюча його горизонтальна зв`язка забезпечують ротаційне рух між СI і СII. Поперечні відростки всіх шийних хребців, крім СII мають отвори, через які проходять вертебральні судини.
М`язи шиї поділяються на сім фасциальних просторів (площин), які в нормі забезпечують безболісні згинальні руху однієї м`язової групи по відношенню до іншої. Геморагічні петехії і набряк, що виникають в тих же фасциальних просторах внаслідок гострої травми, можуть призвести до обмеження руху і пов`язаного з ним появи болів і припухлості в області шиї.
Стабільний, але разом з тим рухливий шийний відділ хребта має як зв`язкові, так і дискові з`єднання. Завдяки певним структурним особливостям ці диски менш схильні до пролапсу в порівнянні з дисками поперекового відділу. Шийний відділ хребта відрізняється більшою рухливістю, яка припадає на нього вагова навантаження не настільки велика, пульпозное ядро міжхребцевого диска в більшій мірі зміщено вперед, а фіброзні кільця ззаду укріплені на всьому протязі задньої поздовжньої зв`язкою.
Вісім парних корінців спинного мозку шийного відділу виходять через міжхребцеві отвори між верхніми і нижніми ніжками, крім двох верхніх корінців. Для корінців спинного мозку шийного відділу унікально наступне: більш ніж у 50% пацієнтів вентральні і спинні корінці йдуть роздільно до міжхребцевих отворів. У таких випадках ізольоване роздратування дорсального (чутливого) корінця в задньому відділі спинномозкового каналу остеофітом може викликати лише сенсорні порушення. Аналогічно цьому роздратування вентрального (моторного) корінця дегенеративним диском може викликати безболісну прогресуючу слабкість певної групи м`язів.
Нерви вертебральних синусів, відгалужуючись від задніх корінців спинного мозку, знову входять в міжхребцевий отвір для забезпечення чутливої іннервації пов`язаного апарату спинномозкового каналу (СПК). Наперед вони іннервують задню поздовжню зв`язку, а вкінці - жовті зв`язки, менінгеальні оболонки і відповідні судини. Їх висхідні і низхідні гілки іннервують міжхребетні суглоби, забезпечуючи позиційне сприйняття.
Шийний відділ спинного мозку оточений спинномозковою рідиною і латерально прикріплений до покриває його твердої мозкової оболонки двадцятьма зубчастими зв`язками. Тверда мозкова оболонка в свою чергу краниально прикріплюється до краю великого отвору потиличної кістки, а в межах самого спинномозкового каналу охороняється від травм епідуральної жировою тканиною.

анамнез

Певні діагностичні міркування щодо причин болю в області шиї часто виникають в процесі детального аналізу анамнестичних даних. У переважній більшості випадків хворі можуть ідентифікувати або причину болю, або загострює її рух або певне положення. При травматичних ушкодженнях важливе значення мають наступні дані: стан хворого в момент травми- супутні ранові пошкодження голови, шиї або особи-використання ременів безпеки в автомашіне- використання запобіжного оснащення в спорті поєднані переломи кінцівок або тулуба, а також контузіі- втрата свідомості або виникнення судом.
Крім того, необхідно з`ясувати обставини, за яких сталася травма, що їй передували захворювання, наявність інших провокуючих чинників. Нарешті, важливо уточнити, чи зроблено хворим заяву в судові органи.
Як в будь-якому іншому випадку, слід зазначити вік хворого, його професію, наявність загальних захворювань, характер болю і її розподіл. Необхідно також з`ясувати наявність специфічних неврологічних симптомів, включаючи слабкість в м`язах кінцівок, порушення координації рухів, сенсорні розлади, а також порушення функції сфінктерів і статеві розлади. Реєструються скарги хворого на порушення з боку зору, слуху, вестибулярного апарату, відзначаються фарингеальной-ларингеальний симптоми. Нарешті, діагностичне значення можуть мати і результати попереднього обстеження (у викладі хворого), а також реакція на проводилося раніше медикаментозне лікування і фізіотерапію в недавньому минулому.

Відео: долікарська допомога при інфаркті міокарда

огляд хворого

Огляд хворого може початися з оцінки спроможності шиї до згинальні рухам. Біль у шиї може призводити до фіксації голови на плечі при зміні положення тіла. Рухливість шиї визначається як при активних, так і при пасивних рухах, включаючи звичайне згинання (підборіддя до плеча) і латеральне згинання (вухо до плеча). Коли локалізована однобічний біль в шиї виникає при русі головою в бік, це вказує на подразливість міжхребцевих суглобів. Якщо однобічний біль іррадіює в плече або руку (ознака Spurting), то це свідчить про наявність радикулярного компонента.
Контралатеральная біль в шиї передбачає або первинне ураження зв`язкового апарату, або наявність м`язового джерела дискомфорту, так як саме ці структури реагують на розтягнення. Слід оцінити рух в плечовому суглобі як при відведенні руки, так і при її згинанні вперед. Всі ці рухи шиї і плеча в нормі абсолютно симетричні і безболісні. Порушення ритміки рухів в плечовому або для лопатки реберном суглобі, як і асиметрія в русі шиї, вказують на наявність локальної аномалії.
Пальпація в області заднього шийного трикутника, надключичні ямки і каротидного судинного пучка може виявити гіпертрофію лімфовузлів або збільшення щитовидної залози або слинних залоз. При аускультаціїсонних і підключичних артерій можуть визначатися шуми, які в першому випадку асоціюються з можливою недостатністю мозкового кровообігу, а в останньому - з пошкодженням в області верхньої апертури грудної клітини або з синдромом обкрадання.

Топографічно перший шийний хребець розташований відразу ж позаду кута нижньої щелепи, а його поперечний відросток - на середині лінії, що з`єднує кут нижньої щелепи з соскоподібного отростком- під`язикова кістка розташовується кпереди від СЗ, а щитовидні хрящі гортані - на рівні С4. Розташування перстневидного хряща відповідає проекції С6.

Симптоматичну невралгію потиличного нерва можна відтворити шляхом сильного натискання в області виїмки потиличної кістки, що викликає оніміння волосистої частини голови або відчуття печіння по ходу потиличного нерва. Важко діагностуються симптоми дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба можуть бути встановлені при виникненні болю або крепітації над цим суглобом, часто в поєднанні з пальпируемой "слабкістю" скроневих м`язів на боці ураження в ямці під виличної дугою.

Діагностично інформативні і різні прийоми натискання і розтягування в шийному відділі хребта. Вони включають вертикально спрямоване тиск на череп або бічні згинальні руху шиї, які відтворюють радикулярним симптоми, а також вертикальне відтягування голови догори з метою зменшення тиску на корінці спинного мозку та відповідні міжхребцеві суглоби в шийному відділі, що зменшує біль. Для зменшення навантаження на корінці в шийному відділі хворий може забезпечити певну підтримку рукою (на протилежному боці), помістивши її на голову. 

Відео: Біль у спині, перша допомога при болях в спині, попереку, Козиков Про В, остеопат, остеопатія Москва

Оцінка ступеня дискомфорту і болю в області шиї не може вважатися повною без відповідного дослідження плеча і руки. Двостороння біль у верхній кінцівці, безсумнівно, пов`язана з радикулопатією С6. Аномалія, що локалізується в області плеча і виявляється болем і крепітацією, зачіпає плечовий суглоб, а також грудей ноключічний або акромиально-ключичний суглоб. Тендиніт двоголового м`яза або гострий субдельтоподібному бурсит може проявлятися як в поєднанні з капсуліту, так і без нього. У будь-якому з цих випадків може визначатися локалізована біль. Однак в окремих випадках синдроми субдельтоподібному бурситу можуть проявлятися відображеної болем в місці прикріплення дельтоподібного м`яза (у горбка дельтоподібного м`язи) у верхній третині латеральної поверхні плеча.
Ослаблення радіального пульсу при пасивному відведенні плеча (особливо в поєднанні з шумами над підключичної артерією або в підключичній просторі, або в надключичній ямці на тлі реплікації симптомів) може вказувати на синдром верхньої апертури грудної клітини.
Нарешті, огляд завершується оцінкою неврологічного статусу. Можуть бути цілком очевидними ознаки м`язової атрофії або фасцикуляций. Зникнення рефлексу з триголовий м`язи передбачає патологію корінця в області С7, а втрата рефлексу з біцепса - корінцевий синдром в області С5-С6. Найбільш доцільно мануальное тестування з використанням прийому "опору" при оцінці м`язової сили і її порівнянні на тій і іншій стороні. Триголовий м`яз тестується при стримуванні хворим форсованого розгинання його руки в ліктьовому суставе- при цьому лікар охоплює руку хворого проксимальніше зап`ястя, а хворий намагається зігнути її в лікті. Плавне і асиметричне виконання тесту з симптомом "дай" змушує припускати порушення на рівні С7-С8, в задніх відділах спинного мозку або в області променевого нерва.
Подібним чином досліджуються інші м`язові групи-визначення їх слабкості зіставляється з клінічними даними і симптоматичними скаргами хворого. Нейроанатоміческіе оцінка дозволяє чітко визначити як локалізацію, так і тяжкість ураження.
Суттєвим доповненням обстеження є також пальпація периферичних нервів. При ураженні корінців на рівні С5-С6 часто відзначається явна болючість над плечовим сплетінням в точці Ерба надключичні ямки, тоді як поразка корінців на рівні С8-TI зазвичай проявляється вираженою хворобливістю над дистальної частиною ульнарного нерва в області ліктя. Синдроми ущемлення периферичних нервів в поєднанні з позитивною ознакою Тінеля при перкусії над ділянкою ураження, а також м`язовою слабкістю в дистальних відділах можуть проявлятися іррадіацією болю в проксимальні відділи. Першими проявами цих синдромів можуть бути і болю в області шиї і плеча. Так, синдром ущемлення серединного нерва в зап`ястному каналі може проявлятися болями в плечі, а синдроми ущемлення ліктьового нерва в кубітальної ямці - дискомфортом в середній частині нижнього краю лопатки.
Найбільш важкі для оцінки сенсорні симптоми болю або дизестезия, особливо при відсутності ознак супутнього моторного порушення. Саме це дуже часто має місце при радикулопатиях шийного відділу хребта. Роздільне розташування чутливих і рухових корінців (спинного мозку) на рівні міжхребцевих отворів в шийному відділі підвищує ймовірність залучення моторного корінця, незважаючи на сенсорні симптоми.
Велике значення в діагностиці має чітке уявлення про топографію дерматома, склеротома і міотома щодо розподілу роздратування корінців спинного мозку. Значна збудливість шийних корінців без моторної слабкості, що типово визначається в триголовий м`язі (променевий нерв С7-С8) і в круглому пронатор (серединний нерв С6- С7), може проявлятися лише відчуттям дискомфорту в області медіального краю лопатки (в її середньої третини) або по ходу міотома з відповідною іррадіацією в грудну клітку, аксилярний область або триголовий м`яз.
Інтенсивний біль в великого грудного м`яза може симулювати інфаркт міокарда- виникає при цьому дискомфорт в області грудей викликає підозру на злоякісне ураження. Єдиним симптомом подразнення корінця на рівні С7 по ходу дерматома може бути оніміння або поколювання в середньому пальці відповідної кисті.
Ранні прояви мієлопатії на рівні шийного відділу спинного мозку можуть бути виявлені лише при цілеспрямованому їх пошуку. Гіперрефлексія при наявності рефлексу Гофмана в верхніх кінцівках в поєднанні з болями в шиї передбачає локалізацію ураження вище С5. Відсутність поверхневих абдомінальних шкірних рефлексів у поєднанні з гиперрефлексией нижніх кінцівок, симптомом разгибательного руху великого пальця стопи і залученням сфінктера змушує припускати прогресуючий цервікальний стеноз або невиявлені епідуральний метастазування пухлини.

рентгенологічне дослідження

Рентгенографія шийного відділу хребта обов`язково включає виконання знімків в косій проекції. На рентгенограмах повинні бути добре видно зуб епістрофея, нижні шийні і верхні грудні хребці. При підозрі на нестабільність шийних хребців доцільно отримання знімків в положенні згинання та розгинання. Ні КТ-сканування, ні ЯМР-дослідження не виявилися інформативніше цервікальної мієлографії при діагностиці мієлопатії або цервікальної радикулопатии.
Однак істотною перевагою КТ і ЯМР є їх неінвазивний, в той час як мієлографія проводиться лише в разі обгрунтованої підозри на поразку, що вимагає хірургічного втручання.

Електроміографічне дослідження

Електроміографічне дослідження доцільно при підтвердженні наявності структурної неврологічної патології, при уточненні рівня і ступеня ураження, а також при прогнозуванні і об`єктивізації реабілітаційних засобів. Електроміографія (ЕМГ) і визначення швидкості проведення по нервах особливо корисні в тих випадках, коли початкові прояви захворювання супроводжуються значно вираженими і явно прогресуючими моторними порушеннями або коли існує неясність щодо неврологічного рівня ураження.
І все ж занадто часто спостерігаються при шийному радикуліті симптоми супроводжуються периферичної мононевропатій кінцівки, що може зв`язуватися з цервікальної радикулопатією або ж, в свою чергу, служити провокуючим фактором болю в шиї.
На жаль, що стосується синдромів прогресуючої м`язової слабкості, гостро виникають ЕМГ-зміни спостерігаються приблизно через 2 тижні після розвитку клінічних симптомів, хоча дійсний стан іннервації моторної одиниці і швидкість проведення по нерву можна простежити в реальному часі вже через 3 дні після початкових проявів патології . ЕМГ дозволяє виявити моторну дисфункцію. Якщо поразка зачіпає тільки сенсорний корінець, а моторний корінець залишається інтактним, то міограми можуть бути нормальними.
Визначення викликаних потенціалів в шийному відділі спинного мозку найбільш доцільно при виявленні мієлопатії в даній області, а також синдромів верхньої апертури грудної клітини. Асиметрична або уповільнена реакція на цервикальном або церебральному рівні у відповідь на стимуляцію дистальнихвідділів верхніх і нижніх кінцівок в будь-якому випадку може мати діагностичне значення.
М. М. Па Бан

Поділитися в соц мережах:

Cхоже