Невідкладна допомога при міастенії

Захворювання зазвичай пов`язують з циркуляцією антитіл до антіацетілхоліновим рецепторів, що призводить до ураження області постсинаптичних ацетилхолінових рецепторів.

Частота міастенії становить 2-10%: 10 000. Вона, мабуть, не залежить від географічних чи кліматичних особливостей місцевості. Жінки хворіють в 2-3 рази частіше чоловіків-пік захворюваності у жінок припадає на третє десятиліття життя. Чоловіки старше 40 років хворіють так само часто, як жінки. Пік захворюваності у чоловіків відзначається на шостому і сьомому десятиріччі життя.

Смертність становить приблизно 20% і в більшості випадків обумовлена недостатністю дихальної мускулатури або аспірацією.

Спонтанна ремісія і загострення спостерігаються у 25-50% хворих, особливо часто в перші два роки захворювання. Загострення часто пов`язані з перевтомою, інтеркурентних захворюванням і вживанням алкоголю або продуктів з високим вмістом вуглеводів.

Хоча існування патоморфологічних ознак, абсолютно патогномонічних для міастенії, малоймовірно, є деяка їх констеляція, що дозволяє з повною визначеністю припустити наявність даного захворювання. У моторних кінцевих пластинках хронічно уражених м`язів виявляють зменшення постсинаптичних валиків і збільшення ширини синаптичних щілин.

Число постсинаптических ацетилхолінових рецепторів при міастенії значно знижено. У крові визначаються антиядерні антитіла, а також антитіла до поперечно мускулатури і до ацетилхолінових рецепторів. Захворювання, аналогічне міастенії, було отримано в експерименті шляхом імунізації тварин проти їхніх власних ацетилхолінових рецепторів на моторних кінцевих пластинках.

Бажання зробити висновок про те, що міастенія є постсинаптическим аутоімунним феноменом, повинно стримуватися наступними обставинами: по-перше, ацетилхолінові антитіла виявляються далеко не у всіх випадках захворювання-по-друге, ці антитіла визначаються у людей, які не мають клінічних симптомів міастенії.

При світловій мікроскопії уражених м`язів часто виявляють виражену атрофію м`язових волокон, їх дегенерацію і некроз. Навколо уражених м`язових волокон і венул наголошується характерна круглоклеточная інфільтрація. Однак ці зміни не є патогномонічними для міастенії, вони можуть спостерігатися і при поліміозиті.

Приблизно 10% хворих мають пухлина тімуса- 50% Тімом пов`язують з міастенією. Ще 70-75% хворих можуть мати лімфоїдну гіперплазію зародкових центрів лімфовузлів. Знову-таки обидва ці стани існують і без міастенії.

Приблизно у 5% хворих з міастенією в якийсь період часу розвивається гіпертіреоз- симптоми того й іншого захворювання зазвичай не спостерігаються одночасно-в інших же випадках вони можуть ускладнювати один одного. Причинно-наслідковий зв`язок між ними (якщо така є) точно не встановлена, тому лікування кожного з цих захворювань має проводитися самостійно.

Ще більш невизначена зв`язок передбачається між міастенію і захворюваннями явно аутоімунного походження, такими як системний червоний вовчак та ревматоїдний артрит.

Будь-яка субстанція, що вражає міоневрального синапс, може призводити до загострення міастенії. Хворі на міастенію надзвичайно чутливі до хлориду сукцинілхоліну і бромиду декаметоніума, які також зв`язуються з рецепторами кінцевих пластинок, викликаючи тривалу деполяризацію. Не менш висока чутливість відзначається і по відношенню до субмінімальним дозам кураре (d-тубокурарин), який зв`язується переважно з рецепторами кінцевих пластинок, блокуючи доступ молекул ацетилхоліну і викликаючи неполярізующіхся блок. Аміноглікозидні і поліміксіновие антибіотики, володіючи курареподібними властивостями, здатні викликати параліч у хворих на міастенію.

Є дані на користь існування істинної вродженої форми міастенії. До 30% немовлят, народжених матерями з міастенією, мають транзиторну неонатальну міастенію, триваючу 2-3 тижнів і обумовлену трансплацентарним переходом антитіл до антіацетілхоліновим рецепторам. Неонатальна міастенія характеризується загальною убогістю м`язових рухів, включаючи міміку. Очі у таких немовлят нерухомі, повіки (верхні) провисають, рот залишається відкритим, а смоктальний рефлекс буває слабким або зовсім відсутній.

Міастенія може вражати екстраокулярних і бульварну мускулатуру, все краніальні м`язи, а також м`язи тулуба і кінцівок як ізольовано, так і групами (в самих різних комбінаціях). Початкове ураження може бути симетричним або асиметричним. Слабкість або параліч екстраокулярних м`язів, які проявляються птозом, диплопией і асиметрією послідовних рухів очних яблук, є початковим симптомом в 40-70% випадків міастенії і в кінці кінців розвиваються у 90% хворих. Провокує пробою в таких випадках є виникнення у хворого диплопії або птозу при тривалому погляді вгору.

Бульбарная мускулатура уражається в тій чи іншій мірі у 40-70% хворих. Слабкість м`язів обличчя зумовлює зниження її тонусу і виникнення застиглого виразу обличчя. При цьому очі не можуть бути повністю закриті, а губи разжати- в результаті слабкості жувальних миші нижня щелепа відвисає. слабкість миші мови і гортані викликає дизартрію, дисфагію, а нерідко і аспірацію. Слабкість м`язів глотки призводить до регургітації пиши і появи характерного "носового" голосу. Силу жувальних м`язів можна визначити за допомогою шпателя: хворого просять затиснути шпатель зубамі- потім при зволіканні шпателя з рота оцінюють силу опору. Ще одним широко використовуваним провокаційним тестом є визначення часу, протягом якого хворий здатний вважати вголос до появи дизартрії або дисфонии.

Хоча майже 50% хворих з міастенією мають слабкість мускулатури кінцівок і тулуба, тільки 15% з них (або навіть менше) скаржаться на слабкість м`язів, що іннервуються черепними нервами. Проксимальная мускулатура зазвичай уражається раніше дистальної. Спочатку поразка може бути симетричним або асиметричним. У деяких випадках уражаються тільки окремі групи м`язів. У деяких випадках можливе ураження всіх м`язових груп, при цьому відзначаються ознаки м`язової атрофії. Глибокі сухожильні рефлекси зберігаються.

Ступінь м`язової слабкості і стомлюваності в процесі розвитку захворювання досить варіабельна. Так, хворий іноді не в змозі подолати один сходовий проліт при підйомі по сходах або ж може спотикатися, навіть спускаючись вниз. Інший приклад: хворий через слабкість не в змозі доїсти свій обід або не може навіть зачесатися через ослаблення м`язів плечового пояса. Існує ряд простих тестів для виявлення м`язової слабкості, наприклад підрахунок кількості присідань або підтягувань (на турніку) - в більш важких випадках оцінюється (кількісно) здатність хворого піднімати руки над головою, схрещувати і розводити в сторони ноги, підніматися навшпиньки і т. П.

Нижче наводиться загальноприйнята клінічнакласифікація міастенії, заснована на оцінці тяжкості захворювання, його прогнозі і реакції на лікування.

Група I - Локалізована Непрогрессірующая форма міастенії з проявом, наприклад, тільки птозу або диплопії. У більшості випадків прояву захворювання купируются антіхолінестеразнимі препаратами. Резистентність до лікарської терапії відзначається рідко. Прогноз відмінний.

Група II - Генералізована міастенія з залученням більше однієї групи поперечносмугастих м`язів (як краніальних, так і скелетних). Поступовий розвиток захворювання. Ця помірна форма може залишатися статичною протягом тривалого часу. Може спостерігатися (раніше чи пізніше) спонтанна ремісія. Ця група хворих зазвичай відповідає на лікарську терапію. Прогноз відносно сприятливий.

Група III - Генералізована міастенія з гострим фульмінантні початком і важкими бульбарними проявами. Зазвичай відзначається раннє залучення дихальної мускулатури. Незабаром після початку захворювання можливий розвиток миастенического кризу. Лікарська терапія малоеффектівна- прогноз поганий.

Група IV - Пізня важка міастенія, яка зазвичай розвивається не менш ніж через 2 роки після виникнення симптомів, зазначених для I або II групи. Прогноз поганий.

Група V - М`язова атрофія. У більшості таких хворих захворювання починається симптоматикою, зазначеної для групи II, але через 6 міс (або пізніше) з`являється м`язова атрофія, не пов`язана з характером міастенії. Зовнішні прояви захворювання вельми наочні. Прогноз залежить від інших проявів, як зазначалося вище.

Алергія про епізодичній м`язової слабкості, що загострюється при фізичному навантаженні, перевтомі, безсонні і прийомі алкоголю і тимчасово зменшується після відпочинку, викликають лише підозра на міастенію- діагноз же цього захворювання може бути підтверджений електрофізіологічними та біохімічними тестами.

Якщо при Електроміографічні реєстрації потенціалу дії нормальної м`язи, яка отримує сверхмаксімальную електричну стимуляцію з частотою 3 циклу в секунду, амплітуда викликаного потенціалу залишається максимальною при впливі безлічі стимулів і лише потім повільно знижується, то при міастенії майже у всіх випадках відзначається негайне поетапне зниження потенціалу дії.

Будь-яка речовина, що підвищує концентрацію ацетилхоліну в синаптичних щілинах (наприклад, інгібітор ацетилхолін-естерази), може частково купірувати симптоми міастенії. На цьому заснований наступний тест: після внутрішньовенної катетеризації хворого просять "поупражнять" підозрювані (щодо поразки) групи м`язів-наприклад, він повинен дивитися вгору до виникнення птозу або ж вважати, поки не з`являться ознаки дизартрії.

Потім внутрішньовенно вводять 2 мг едрофоніума (тензілон), швидкодіючого інгібітора ацетилхолінестерази. Об`єктивне поліпшення симптомів починається через 20-30 с після ін`єкції і триває протягом 4-5 хв. При відсутності поліпшення протягом 30 з додатково вводять 8 мг препарату (в 2 дозах по 4 мг). Якщо і тепер не настає поліпшення, то тест вважають негативним. У хворих з астмою або захворюванням серця тест повинен виконуватися з обережністю, при цьому необхідно мати під рукою 0,5 мг атропіну для негайного внутрішньовенного введення в разі появи глибокої брадикардії, гіпотензії, саливации або фасіікуляціі.

При усуненні мускаринових ефектів аналогічний, але більш тривалий результат дає внутрішньом`язова ін`єкція 1,5 мг неостигміну в поєднанні з 0,5 мг атропіну. Перші ефекти ін`єкції відзначаються приблизно через 10 хв-максимальний відповідь спостерігається через 30 хв-дію препаратів триває близько 4 год.

Провокаційні тести з введенням сверхмінімальних доз кураре або гідрохлориду гуанідину для загострення або посилення симптомів захворювання надзвичайно небезпечні і не повинні використовуватися ні за яких обставин.

Крім тестів, специфічно діагностичних для міастенії, можливе проведення рентгенографії, ламінографіі, томографії та КТ-сканування тимуса для виявлення асоційованої Тімом.

Необхідні також дослідження для виключення захворювань щитовидної залози і аутоімунних захворювань. За клінічними показаннями досліджуються гази крові і проводиться спірометрія, результати яких використовуються при оцінці дихальної функції. У разі підвищення температури тілі слід точно встановити причину лихоманки, яка здатна загострити перебіг міастенії.

Міастенія лікується медикаментозно і (або) хірургічно. При медикаментозної терапії використовуються холінергічні препарати і стероїди і імунодепресанти. Хірургічне лікування зводиться до тімектоміі.

Дозування холинергических препаратів залежить як від даних клінічного спостереження, так і від швидкості відповіді хворого на тензілоновий тест. Персистирующая м`язова слабкість може бути обумовлена неадекватною терапією, виникненням деполяризующего блоку внаслідок передозування медикаментів або рефрактерностью хворого до даного лікування.

Для призначення відповідної терапії хворим з підозра чи підтвердження міастенію необхідна консультація з невропатологом. Терапію зазвичай починають з помірною дози, що дається тричі на день і швидко нарощуй шляхом скорочення інтервалів між дозами, а потім і шляхів збільшення кожної окремої дози. Для контролю небажаних мускаринових ефектів цілком виправдано пероральне призначення 0,4 мг атропіну.

Як пероральних холінергетіков використовуються бромід неостигміну і бромід пиридостигмина. Максимальний ефект спостерігається через 2 год-тривалість дії варіює від 2 до 6 год.

Неостигмін випускається в таблетках по 15 мг. Низька початкова доза для середнього дорослого - 2 таблетки п / о 3 рази в день під час їжі-доза може бути збільшена до 16 (і більше) таблеток в день з 3-годинними інтервалами між прийомами.

Піридостигмін випускається в 60-міліграмових таблетках. Його мускаринові ефекти зазвичай слабкіше, ніж у неостигміну. Дозування може варіювати від 1 таблетки 3 рази на день до 3 таблеток кожні 3 ч. Існують також 180-міліграмової таблетки пиридостигмина з повільним вивільненням препарату-проте зважаючи на варіабельності абсорбції ці таблетки краще резервувати для прийому на ніч.

На додаток до холінергетікам з варіабельності успіхом використовуються допоміжні препарати, такі як ефедрин, гуанидин і хлористий калій. Кортикостероїди вельми ефективні, але з огляду на значні побічні ефекти вони використовуються лише в разі безуспішності холінергічних препаратів і тімектоміі.

Інші імунодепресанти, такі як 6-меркаптопурин, азатіоприн, глікофосфамід і антилімфоцитарними антитіла, використовуються в ряді експериментальних центрів і в деяких випадках (при безуспішності всіх інших методів лікування) дають хороші результати. Крім того, робляться спроби обмінного переливання плазми.

Хоча загальновизнаних критеріїв доцільності тімектоміі і опромінення вилочкової залози не існує, наявність Тімом, на думку більшості фахівців, є майже абсолютним показанням до їх проведення. Багато хто вважає тімектомія показаної в разі важко тяжкої міастенії, резистентної до медикаментозної терапії протягом 6 міс, особливо якщо хворому протипоказані кортикостероїди.

Хоча астенічний і холинергический кризи мають різний патогенез, в їх клінічних проявах багато схожого. Параліч при миастеническом кризі обумовлений раптовим загостренням основного процесу, що став рефрактерний до медикаментозної терапії. Параліч при холинергическом кризі обумовлений деполяризуючих блоком внаслідок передозування холінергічних препаратів.

Нерідкі випадки, коли м`язова слабкість у хворого з міастенічним кризом помилково пояснюється недостатністю медикаментозної терапії, через що призначаються незвично великі дози холінергічного препарату-результатом цього є комбінація обох видів кризу. У будь-якому випадку кардинальною проблемою є жізнеугрожающих параліч, при цьому подальше введення холінергічних препаратів стає марним.

Слабкість дихальної мускулатури призводить до гіповентиляції і аноксії. У разі передозування холінергічних препаратів виникає бронхоспазм, що збільшують порушення вентиляції. Якщо клінічна картина, дані спірометрії або аналізу газів крові викликають сумніви в адекватності оксигенації, то необхідні негайна ендотрахеальний інтубація і штучне дихання.

Виражена слабкість бульварної мускулатури призводить до порушення ковтання. Хворий стає нездатним до прийому навіть невеликої кількості рідини або їжі-яка спроба що-небудь проковтнути призводить до аспірації. У разі ж передозування холінергічних препаратів істотно зростає секреція слинних і бронхіальних залоз.

Водно-електролітний баланс підтримується за допомогою внутрішньовенної лінії, яка може використовуватися і для введення ліків. Харчування в таких випадках може забезпечуватися через спеціальну носову трубку. Використання манжеточной ендотрахеальної трубки і часте пероральне і ендотрахеальної відсмоктування зводять до мінімуму можливу аспірацію.

Хоча при міастенії детрузор не дивується, глибока м`язова слабкість може унеможливити використання судна або качки. У таких випадках може знадобитися кондом або катетер Фолея. Необхідно виявляти пильність щодо можливого виразки, пролежнів.

Якщо діагностується холінергічний криз, то від застосування холінергічних препаратів слід утриматися протягом декількох днів-їх введення поновлюється лише після отримання позитивного внутрішньовенного тензілон-тесту. Для початкового лікування використовується 1 мг неостігміна- доза вводиться кожні 3 ч і може бути збільшена до 2 мг в залежності від результатів тензілонового тесту. Зі збільшенням м`язової сили можна видалити респіратор, екстубіровать хворого і почати пероральну терапію.

Якщо м`язова слабкість супроводжується значною бронхіальної опірністю і бронхоспазмом, а також глибокої брадикардией і гіпотензією. то слід припустити передозування холінергічних препаратів, особливо при наявності фасцікуляціі, миоза і гіперсалівації.

Якщо ж при внутрішньовенному введенні 1 мг атропіну спостерігається швидке ослаблення жизнеугрожающих симптомів, то підозра практично отримує подтвержденіе- в таких випадках введення атропіну слід продовжувати до тих пір, поки мають місце відповідні симптоми. Ні в якому разі не слід застосовувати такий сильний реактиватор ацетилхолінестерази, як хлорид пралідоксіма (2-РАМ), бо він може посилити миастенический процес.

З міастенією можуть бути сплутані деякі стани, що характеризуються періодично поновлюється м`язовою слабкістю або ж слабкістю, що супроводжується диплопией.

Цей синдром характеризується періодично виникає м`язовою слабкістю, що проходить після відпочинку, а також надзвичайною чутливістю до d-тубокурарину. Краніальні м`язи зазвичай не уражаються або ж зачіпаються в незначній мірі і транзиторно. Глибокі сухожильні рефлекси при цьому знижені, а м`язи часто болючі. Як і при міастенії, відзначається швидке зниження потенціалу дії м`яза при електростимуляції з частотою 3 циклу в секунду. Однак при високочастотної стимуляції (приблизно 20 циклів в секунду) потенціал дії при синдромі Ітона - Ламберта змінюється (швидше в бік підвищення), тоді як при міастенії він залишається без змін.

Синдром Ітона - Ламберта може бути Паранеопластіческая синдромом і як такої найчастіше зустрічається при вівсяно-клітинному раку легкого. Основним дефектом при цьому є опосередковане кальцієм вивільнення ацетилхоліну. Введення гуанидина дає прекрасні результати-неостигмін в таких випадках неефективний.

Ботулізм характеризується неухильно прогресуючою м`язовою слабкістю екстраокулярних і бульварної мускулатури. Його прояви на перший погляд аналогічні спостережуваним при міастенії групи 3 і зазвичай бувають навіть більш різкими. На відміну від миастенического або холінергічного кризу при ботулізмі відзначається втрата глибоких сухожильних рефлексів. Може мати місце гальмування холінергічної іннервації: фіксовані і розширені зіниці, сухість у роті і очах, затримка сечовиділення.

Першопричиною, звичайно ж, є виділення токсину ботулінічним клостридією, який блокує вивільнення ацетилхоліну. Відзначається терапевтичний відповідь на гуанидин. У хворих надходять в ОНП з диплопией, м`язовою слабкістю і порушенням дихання, інтубація і забезпечення вентиляційної підтримки повинні передувати диференціальної діагностики та пошуку причинних факторів (неправильно законсервовані харчові продукти).

Кліщовий параліч характеризується прогресуючим висхідним млявим паралічем з ранньої диплопией, слабкістю бульварних м`язів і виникненням в результаті дихального паралічу. Патогеном є сильний нейротоксин, що виробляється напівшімся кров`ю кліщем. По скільки період напіврозпаду токсину невеликий, симптоми захворювання починають зникати незабаром після видалення кліща з тіла ураженого.

Він має домінантне успадкування і характеризується повторними епізодами млявого і, як правило, непрогрессірующую паралічу з втратою або зниженням глибоких сухожильних рефлексів. Зазвичай уражається лише мускулатура нижніх кінцівок. Параліч може тривати від декількох хвилин до декількох днів-тривалість межрецідівного періодів індивідуальна (зазвичай місяць або більше). При появі симптоматики захворювання спостерігається гостра гіпокаліемія- провокуючим фактором може бути надмірне споживання вуглеводів. Лікування полягає у внутрішньовенному введенні калію.

Захворювання має ті ж клінічні і спадкові особливості, що і сімейний періодичний параліч, але на відміну від останнього, гострий епізод адинамии характеризується (і може бути спровокований) різким підвищенням калію в крові. Споживання вуглеводів не тільки не є провокуючим фактором, але і надає лікувальну дію. Обидва ці захворювання можуть представляти форми надзвичайної чутливості до змін мембранного потенціалу спокою внаслідок переміщення іонів калію з навколишнього середовища в клітини (або в зворотному напрямку), що викликає поляризующий і Деполяризуючий блоки.

Цей параліч, спостережуваний переважно у чоловіків, характеризується повною втратою м`язової сили нижніх кінцівок, зазвичай при пробудженні, але іноді і в момент засипання. Дихальна функція при цьому не порушується. Параліч зазвичай триває лише кілька хвилин (у виняткових випадках - до години). Даний стан іноді зникає при дотику до хворого. Гучний мова або окрик в цьому відношенні є неефективними. Параліч, пов`язаний зі сном, може існувати як ізольована патологія або спостерігається в поєднанні з нарколепсією, катаплексією або галюцинаціями, викликаними снодійними засобами.

К. Сакс

Поділитися в соц мережах: