Клінічні прояви і лікування лицьових болів при ураженні системи трійчастого нерва

Відео: Жити здорово! Невралгія трійчастого нерва. (10.02.2016)

Особливості клінічних проявів

Клінічна картина характерна для пароксизмальної невралгії. У період загострення хвороби хворий зазвичай має настільки своєрідний вид, що нерідко можна запідозрити трігемінальную невралгію лише при одному погляді на нього. На обличчі виражена маска страждання, страху і навіть жаху перед поновленням нападів болю.

Як правило, подібні хворі на питання відповідають односкладово, ледь відкриваючи рот, оскільки найменший рух лицьової мускулатури може спровокувати больовий пароксизм. Іноді хворі не розмовляють і спілкуються з оточуючими тільки письмово. Під час нападу не метушаться, чи не стогнуть, а завмирають, приголомшені жахливою болем. Таким чином, невралгія трійчастого нерва «мовчазна».

Нерідко обличчя хворого спотворюється в зв`язку з виникненням посмикування лицьової мускулатури (больовий тик). При цьому пацієнти намагаються сильно стиснути рукою больову область або грубо розтирають її (жест-антагоніст), в той час як легке, незначний дотик до курковою області зазвичай викликає больовий пароксизм. У період загострення тригемінальної невралгії хворі не вмиваються, майже не їдять, не чистять зуби, чоловіки не голяться.

Точки виходу трійчастого нерва при об`єктивному дослідженні болючі не завжди. Куркові зони локалізуються переважно в медіальних відділах особи: при невралгії

1-й гілки - у внутрішнього кута ока, кореня носа, в області брови, 2-й гілки - у крила носа, носогубний складки, над верхньою губою, на слизовій оболонці верхньої щелепи. Виявляється гіперестезія переважно больової чутливості в області ураженої гілки, у хворих, які лікувалися алкоголізацією, - гіпестезія і навіть анестезія в центральних відділах ураженої області. Гипестезия також може спостерігатися при тривалому перебігу невралгії та ін.

У 1 стадії захворювання зміни чутливості поза загостренням відсутні. У 2 стадії вони нерідко з`являються і часто зберігаються поза загостренням у вигляді гіперестезії. Третя стадія невралгії трійчастого нерва характеризується постійними, щодо неінтенсивними болями.

Зазвичай вони мають сімпаталгіческіе характер, на їх фоні виникають пароксизми гострих болів, спостерігається порушення чутливості у вигляді гіпер- і гипестезии. При невралгії 1-й і 2-й гілок може випадати корнеальний або кон`юнктивальний рефлекс, при невралгії 3-й гілки в гострому періоді іноді спостерігається тризм.

Як правило, у міру прогресування хвороби болю поширюються і на сусідні гілки трійчастого нерва. Якщо хвороба починається зазвичай з поразки однієї гілки трійчастого нерва (2-й, рідше 3-й і лише у виняткових випадках 1-й), то у 2 і 3 стадіях хвороби захоплюються 2-я і 3-я гілки, рідше 2-я і 1-я, іноді все три.

Кардіальні прояви невралгії трійчастого нерва при загостренні захворювання виступають досить чітко: спостерігаються короткочасні пароксизми болю по типу ударів електричним струмом і куркові зони. В період ремісії у міру стихання болів куркові зони зникають (Карлов В.А.).

При більшій тривалості захворювання (зазвичай більше 2 років) відзначаються трофічні розлади (особливо у хворих, багаторазово піддавалися лікуванню деструктивними методами) в зонах уражених гілок, які проявляються сухістю, лущенням шкіри обличчя, раннім посивінням і випаданням волосся на передній волосистій частині голови, атрофією лицевої мускулатури.

Більшість хворих невралгією трійчастого нерва страждають різними невротичними розладами - від невротичних реакцій до астеноневротичного синдрому. Частіше розвивається депресивний синдром, рідше - тривожно-фобічні і іпохондричний (В.Е.Гречко).

Диференціальна діагностика

Від невралгий язикоглоткового і верхнегортанного нервів невралгію трійчастого нерва відрізняє інша область локалізації курковий зон. Утруднення може представляти розпізнавання найбільш важкого прояви тригемінальної невралгії у вигляді невралгічного статусу (status neuralgicus), при якому має місце затяжний приступ пароксизмальних болів.

При детальному расспросе хворого вдається встановити, що вказаний больовий пароксизм є статус наступних майже безперервно один за одним больових нападів за типом ударів електричним струмом, обов`язково виявляються куркові зони. Хворі уникають рухів, розмови.

Відомі труднощі в деяких випадках може представляти диференціація від невралгії крилопіднебінної вузла і мигренозной невралгії.

лікування

При великій тривалості захворювання призначається в першу чергу протисудомний препарат карбамазепін (финлепсин, стазепін, тегретол, амізепін, мезатол) в індивідуально підібраних дозах. Якщо хворий раніше не отримував цей препарат, то карбамазепін призначається всередину, починаючи з 1 таблетки (0,2 г) 1-2 рази на день щодня, доза поступово збільшується на 1/2 таблетки або таблетку, але не більше 2 таблеток (0, 4 г) 3-4 рази на день.

При появі побічних явищ (втрата апетиту, нудота, блювота, головні болі, сонливість, атаксія, порушення акомодації) доза зменшується. Хворим, які раніше отримували препарат, можна відразу призначати карбамазепін по 2-3 таблетки (0,4-0.6 г) 2-3 рази на день.

Для посилення дії антиконвульсанта призначаються антигістамінні препарати - внутрішньом`язово 2 мл 2,5% розчину дипразина (піпольфену) або 1 мл 1% розчину димедролу на ніч.

Особам похилого віку, у яких є явища хронічної недостатності мозкового кровообігу (навіть в стадії компенсації), необхідно призначати спазмолітичні і судинорозширювальні засоби (еуфілін, діафіллін, сінтофіллін і ін.).

Доцільніше відразу ввести в вену 10-20 мл 40% розчину глюкози. Одночасно призначаються седативні препарати і вітаміни, найбільш ефективними з яких виявляються вітаміни групи В: В, 2 - по 500-1000 мкг внутрішньом`язово щоденно, на курс 10 ін`єкцій, потім вітамін Bf по 2 мл 5% розчину внутрішньом`язово щодня, на курс 15-20 ін`єкцій.

Якщо загострення настає на тлі лікування карбамазепіном, слід замінити його препаратом іншої фірми або навіть іншим антіконсульсантом, що дає терапевтичний ефект при невралгії трійчастого нерва. Серед запропонованих останнім часом препаратів відзначається ефективність етосуксимід (суксилеп, ронтон, асамід).

При важких формах невралгії рекомендується призначення натрію оксибутират (крім хворих з глаукомою). Можна застосовувати готовий 20% водний розчин в ампулах по 10 мл. Препарат вводиться внутрішньовенно крапельно (1-2 мл за хвилину), 1-2 рази на добу.

Різко виражені напади болю можуть бути зняті за допомогою черезшкірної електростимуляції уражених гілок трійчастого нерва. Вітчизняною промисловістю серійно випущені апарати: електростимулятор протибольовий «Електроніка ЕПБ-50-01» і електронейростімулятор черескожний протибольовий «Електроніка ЧЕНС-2».

Не слід недооцінювати і психотерапевтичний вплив на хворого. Нерідко переконлива бесіда з лікарем або госпіталізація хворого можуть припинити повторення больових пароксизмів.

У гострому періоді захворювання призначається фізіотерапія: опромінення лампою солюкс, УФО, УВЧ-терапія, електрофорез новокаїну, димедролу, платифіліну на уражену ділянку обличчя. Знеболюючу дію надають діадинамічні струми.

При різко виражених болях рекомендується діадінамоелектрофорез з сумішшю: кодеїн, дикаин, совкаін але 0,1 г, 6 крапель розчину адреналіну 1: 1000, 100 г дистильованої води. Призначаються і синусоїдальні модульовані струми: сила струму 2-10 мА, тривалість процедури 5-10 хв щодня, можна поєднувати також з лікарськими речовинами.

При загостренні невралгії застосовуються ультразвук або фонофорез анальгіну на область уражених гілок трійчастого нерва в імпульсному режимі лабільною методикою (малої головкою апарату «Ультразвук-Т5») - інтенсивність 0,005-0,2 Вт / см2, по 2-3 хв на поле, на курс лікування 10-15 процедур (Попова Е.М., 1972).

Можна рекомендувати курс лікування нікотиновою кислотою в поєднанні з антигістамінними препаратами і вітамінотерапія. Нікотинова кислота призначається внутрішньовенно у вигляді 1% розчину (починаючи з 1 мл щодня протягом 10 днів, збільшуючи дозу до 10 мл, а потім також поступово її знижуючи).

У період затихання загострення хворим може бути рекомендований дуже легкий масаж обличчя, спочатку тільки шкіри і м`язів, а через 4-5 днів - по ходу гілок трійчастого нерва (15-20 процедур).

Хворим з невралгією трійчастого нерва показаний курс лікування екстрактом алое - по 1 мл внутрішньом`язово щодня, на курс 15 ін`єкцій.

Хворих з двосторонньою невралгією слід лікувати протягом місяця в умовах стаціонару. Надалі хворі повинні перебувати під наглядом невропатолога. Профілактичне лікування хворих з легким і середнім ступенем тяжкості захворювання проводиться один раз на рік, з важкою - два рази на рік. У всіх випадках перед призначенням курсу лікування необхідне обстеження у стоматолога.

Для деяких хворих невралгією трійчастого нерва зазвичай застосовуються засоби виявляються неефективними. У цих випадках призначається нейроекзерез, який проводять хірурги і нейрохірурги. Особливо ефективний метод обробки кукси нерва рідким азотом (Гречко В.Е., Корнієнко А.М., Нестеренко Г.М., 1986).

Одним з методів лікування невралгії трійчастого нерва є тканинна терапія шляхом підсадки консервованого нерва. Використовуються трійчастий нерв, Гассер вузол, але частіше сідничний нерв, легше витягується (Мунтяну І.Ф.). У нашій клініці досить успішно використовується алкоголізація гассерова вузла (Назаров В.М., 1999). Накопичено досвід лікування 400 хворих.

Б.Д.Трошін, Б.Н.Жулев