Клінічне дослідження при діагностиці лицьових болів

Відео: Діагностика під час вагітності. Безпечне дослідження матері та плоду в Лапін

Провідне значення в обстеженні здорових і хворих відводиться клінічного методу, в якому втілена діагностична мудрість народної медицини і успіхи наукової.

Клінічне обстеження здорових і хворих з ураженням нервової системи включає анамнез, дані неврологічного, психічного і соматичного статусів.

анамнез

Обстеження починається з бесіди, під час якої лікар з`ясовує скарги хворого і отримує амнестические дані. При необхідності деякі питання уточнюються в бесіді з родичами і близькими людьми, а також з медичної та по іншої документації, що відноситься до хворого (об`єктивний анамнез). Отримані дані представляють у вигляді 3 розділів: 1) скарги хворого-2) анамнез життя-3) анамнез справжнього захворювання. У процесі бесіди встановлюється також психологічний контакт між хворим і лікарем, який необхідний для подальшого обстеження і лікування.

Скарги на стан здоров`я, які пред`являє сам хворий, визначаються як активні. У ряді випадків хворі з тих чи інших причин не повідомляють вельми важливі прояви захворювання і їх слід виявляти прицільно, використовуючи дані об`єктивного анамнезу. Уточнюються час, коли з`явилися перші ознаки справжнього захворювання, характер їх виникнення і подальший перебіг. Важливо з`ясувати обставини, при яких почалося захворювання, і можливі етіологічні чинники.

Анамнез життя включає ряд підрозділів: стан здоров`я хворого протягом життя, спадковість, динаміка соціальних, сімейних і психологічних факторів в житті хворого. Слід уточнювати перебіг вагітності та пологів у матері, перенесені захворювання, операції і травми, наявність алергічних проявів і непереносимість лікарських препаратів.

При оцінці ролі соціатьно-психологічних чинників (втрата або хвороба близьких людей, зміни сімейного та службового становища і т.п.) визначальне значення мають характер реакції хворого на подію або ситуацію і способи його психологічної адаптації до останніх, що необхідно уточнювати, використовуючи також дані об`єктивного анамнезу. Уточнення соціальних і сімейних обставин, в яких знаходиться хворий, важливо для розуміння його психологічної реакції на хворобу і визначення прогнозу останньої.

З`ясовуючи анамнез справжнього захворювання, необхідно дотримуватися ряду правил, які підвищують як ефективність, так і достовірність отриманих відомостей. Не слід дотримуватися жорсткої схеми опитування. Доцільно використовувати асоціації самого хворого і з`ясовувати питання в тій послідовності, в якій вони виникають в процесі бесіди, незалежно від того, до якого розділу клінічних даних вони відносяться.

Щоб уникнути «навіювання» хворому неіснуючих симптомів, питання повинні формулюватися нейтрально і не бути навідними. При оцінці повноти та достовірності отриманих відомостей слід враховувати емоційні і інтелектуальні особливості хворого і ступінь його психологічного контакту з медичним працівником.

Хворий і лікар можуть вкладати різний зміст в ті чи інші поняття і визначення. Слід уточнювати значення останніх, а при сумніві залишати власні визначення хворого, відзначаючи їх лапками. Не слід повністю покладатися на діагнози і назви раніше перенесених захворювань і операцій, а уточнювати їх симптоматику і інші суттєві деталі.

Опис патологічних проявів (симптомів) має включати ряд характеристик: локалізацію по відношенню до частин тіла-якісний опис (на що схожі патологічні прояви) - кількісну характеристику (інтенсивність, вираженість розладів) - визначення умов, в яких вперше проявився симптом хронологію симптому, що включає час його появи, подальший перебіг, тривалість і періодичність прояви- перерахування факторів, що підсилюють і послаблюють патологічні зміни-інші прояви, супутні описуваного симптому. Якщо раніше проводилося лікування, уточнюються його вплив на симптоматику.

Клінічні прояви більшості патологічних процесів в нервовій системі характеризуються певними поєднаннями симптомів, які складають симптоми-комплекс, або синдром. Виявлення та характеристика синдромів має вирішальне значення для діагностики неврологічних захворювань.

Особливості бесіди з хворим залежать від його стану і характеру хвороби. При станах, що вимагають невідкладної допомоги, опитування ведеться прицільно і зазвичай поєднується з фізичним обстеженням хворого. При важкому стані пацієнта опитування обмежується отриманням відомостей, найбільш важливих для даної ситуації В деяких випадках бесіда з хворим неможлива (коматозний стан, непритомність, судомний припадок), ускладнена (зниження слуху, порушення мови) або ж отримані відомості слід ставити під сумнів (делірій, деменція).

загальносоматичні обстеження

При общесоматической обстеженні з використанням системного підходу основна увага звертається на загальний стан хворого і виявлення ознак патології внутрішніх органів. Виявлена патологія органів і систем повинна документуватися з максимальною повнотою.

Особливу увагу потрібно звертати на стан шкіри (депігментації, факоматозние зміни та ін.), Дизрафического і диспластичні стигми (непропорційність статури, асиметрія і деформація черепа, хребетного стовпа, грудної клітки, кінцівок, полісіндактілія, грижа та ін.) - Сліди травм черепа і хребетного стовпа, зміна рухливості суглобів і хребетного стовпа (анкілози, контрактури, гіпермобільність і ін.).

Лікарі давнину особливо ретельно вивчали риси обличчя, стан зубів, мови, вираз очей, що допомагало їм визначити суть хвороби. Однак ці тонкі методики з роками було втрачено, тим більше, що в даний час на допомогу лікаря прийшли сучасні технології: біохімічні дослідження, комп`ютерна, ультразвукова діагностика і т.д. Біль, як відомо, в більшості випадків знаходить емоційне відображення на обличчі, тому знання прийомів физиогномики в сучасному аспекті може служити істотним доповненням в процесі діагностики.

неврологічне обстеження

Свідомість і психічна сфера

Важливим показником не тільки психічного, а й загального стану хворого є свідомість. В ясній свідомості зберігаються орієнтування в місці, часу, ситуації і власної особистості, з хворим можливий продуктивний контакт, у нього адекватна реакція на зовнішні стимули. При пригніченні свідомості зазначені властивості зменшуються або втрачаються.

Найбільш адекватним показником ступеня пригнічення свідомості є характер відповідної реакції на різні зовнішні стимули: слухові, зорові, тактильні, больові. При помірному пригніченні свідомості зберігається здатність до оцінки смислового значення зовнішнього стимулу, в найбільш простий своєю формою - це оцінка больових подразників як небезпечних з адекватною рухової реакцією у вигляді відсторонення від джерела болю. При глибокому пригніченні свідомості рухова реакція на біль втрачає адекватний захисний характер. Залежно від ступеня пригнічення свідомості виділяють стану оглушення, сопору і коми.

У стані оглушення може зберігатися орієнтовна реакція на зовнішні стимули, в сопорі - реакція пробудження на зовнішні подразники. При втраті свідомості суттєво змінюються ті розділи неврологічного обстеження, які вимагають активної участі самого хворого (чутливість, вищі мозкові функції).

Для кількісної оцінки ступеня пригнічення свідомості розроблені формалізовані схеми, що відрізняються один від одного за кількістю врахованих ознак і за способом оцінки останніх. Найбільш простий є так звана «шкала коми Глазго» (за назвою міста, в якому вона була розроблена), що включає прості клінічні ознаки, які можуть бути визначені медичними працівниками, які не мають спеціальної неврологічної підготовки.

Стан сприйняття оцінюється з висловлювань хворого і по його поведінці: наявність ілюзій і галюцинаторних переживань, «бесіда» з уявним співрозмовником, спроби втечі або агресії у відповідь на галюцинаційні образи. При порушенні сприйняття власного тіла розвиваються розлади «схеми тіла».

Пам`ять вивчається як по здатності до запам`ятовування поточних подій, так і за ступенем збереження раніше відомих знань. При амнезії нерідко спостерігаються помилкові спогади і вигадки - конфабуляции. Більш детально функція пам`яті може бути вивчена психологічними пробами із застосуванням зорових образів і подразників.

Мислення оцінюється за здатністю до логічних умовиводів, виходячи з наявних передумов, здатності до критичної оцінки ситуації і власного стану, наявності маячних висловлювань і нав`язливих ідей.

Про особу хворого та особливості емоційного реагування можна судити по його відношенню до оточуючих особам, родичам і близьким, по реакції на поточні події, наявності звичок і пристрастей, поведінки, міміці. Помірно виражені емоційно-особистісні зміни можуть не виявлятися при рутинному лікарському огляді, але зазвичай добре відзначаються родичами і близькими. Більш детально, і надійно емоційно-особистісні особливості можуть бути виявлені при спеціальному експериментально-психологічному дослідженні.

черепна іннервація

Зазвичай використовуються загальнодоступні прийоми неврологічного огляду, а також спеціалізовані методики для перевірки того чи іншого черепного нерва.

Нюховий нерв (I пара). Нюх досліджується окремо для кожної половини порожнини носа за допомогою пахучих речовин (камфора, м`ята, валеріана).

Зоровий нерв (II пара). Гострота зору визначається за допомогою спеціальних таблиць Сивцева, кольоровідчуття - зі спеціальними Поліхроматичні таблицями Рабкина. Для орієнтовного визначення полів зору застосовується конфронтаційний тест. Очі хворого і лікаря повинні знаходитися на одній лінії, одне око закривається і переміщається який-небудь об`єкт (олівець, палець) в середній площині, перпендикулярній лінії, що з`єднує очі лікаря і хворого.

Хворий фіксує погляд на переніссі лікаря і визначає наявність об`єкта в поле зору, при цьому поле зору дослідника є контролем. Для більш точної оцінки полів зору використовується периметрия і кампіметрія. Останній метод дозволяє більш надійно виявляти скотоми. На ранніх стадіях захворювання зорової системи спочатку можуть змінюватися поля зору на кольори (червоний, синій).

При відсутності вербального контакту з хворим оцінити стан полів зору можна за характером реакції на появу і наближення предмета до очей з різних напрямків - можливе залучення погляду до предмету або захисне зажмуріваніе. Очне дно досліджується за допомогою офтальмоскопа, при необхідності - після розширення зіниці фармакологічними препаратами.

Окорухових нерви (III, IV, VI пари). Дослідження окорухових нервів проводиться спільно. Оцінюються форма і розміри зіниці, наявність анизокории, реакція зіниць на світло (пряма і співдружніх) і на акомодацію і конвергенцію. З`ясовується наявність двоїння (диплопія), визначаються рухливість очних яблук в різних напрямках і содружественного їх рухів, ширина очних щілин, наявність енофтальма, екзофтальм, блефароспазму.

У нормі при повороті очей в сторону зовнішній край райдужки досягає зовнішньої спайки. Для виявлення легкої диплопии і уточнення її характеру використовується проба з кольоровим склом: перед одним оком поміщають червоне скло, і хворий дивиться на невелике джерело світла (свічка) на відстані 0,5-1 м. Переміщуючи джерело світла, виявляють напрям, в якому ступінь двоїння зображення стає максимальною.

При наявності мимовільних рухів очних яблук описуються їх напрямок, амплітуда і періодичність, залежність від положення голови, ступінь рухи співдружності очей. Найбільш часто спостерігається ністагм, наявність якого пов`язане з дисфункцією вестибуло-стволово-мозочкових систем.

Трійчастий нерв (V пара). Оцінюється обсяг і сила жувальних м`язів по їх пальпації, опору, спробі віджати підборіддя вниз і наявності відхилення нижньої щелепи в сторону при відкриванні рота. Корнеальна рефлекс досліджується дотиком скрученої ватки до рогівці, при цьому хворий повинен дивитися в бік, протилежний напрямку погляду, щоб звести до мінімуму захисне миготіння на наближається предмет. При наявності асиметрії рефлексу у хворого уточнюється симетричність суб`єктивного відчуття дотику до рогівки. Вивчаються всі види чутливості на обличчі, хворобливість в точках виходу гілок трійчастого нерва при їх пальпації, нижньощелепний рефлекс.

Лицевий нерв (VII пара). Стан іннервації мімічної мускулатури оцінюється як по довільним рухам в різних групах м`язів обличчя, виконуваних хворим на прохання лікаря, так і мимовільної міміці, що виникає під час сміху, плачу, розмови. За вираженості розладів можлива дисоціація між зазначеними двома типами мімічних рухів. Легка асиметрія мімічної іннервації визначається по більш значного вистоянія вій на стороні парезу при спробі хворого заплющити очі (симптом Ревійо). У несвідомому стані слабкість мімічних м`язів можна визначити по асиметрії гримаси страждання на болюче подразнення.

Смак досліджується на солодке, кисле, гірке і солоне окремо для передніх 2/3 мови (смакові волокна пов`язані з VII і V парами нервів) і задньої 1/3 його (смакові волокна пов`язані з IX парою). Після кожної проби хворий ополіскує рот водою. Достовірність обстеження підвищується, якщо хворий замість мовних відповідей вказує на заздалегідь призначені перед ним таблички з визначеннями смакових відчуттів.

Слухо-вестибулярний нерв (VIII пара). Гострота слуху визначається окремо для кожного вуха, в нормі шепотная мова сприймається з відстані не менше 6 метрів. Точніші і докладні дані про стан слуху можна отримати за допомогою аудіометрії, яка дозволяє визначити гостроту слуху для звуків різної висоти, а також ряд інших характеристик звукового сприйняття. Вестибулярний апарат досліджується за допомогою калорических і обертальних проб, які зазвичай проводять при спеціальному отоневрологічес-ком дослідженні, що дозволяє визначити характер і рівень поразки слухової і вестибулярної систем.

Язикоглотковий і блукаючий нерви (IX і X пари). Вивчаються ковтання рідкої і твердої їжі (наявність поперхіванія), милозвучність голосу, ступінь напруги і рухливість м`якого піднебіння, положення язичка. Глотковий рефлекс перевіряється дотиком шпателя до задньої стінки глотки поперемінно з кожної сторони. При необхідності може бути визначена чутливість слизової гортані і глотки. Для уточнення стану голосових зв`язок проводиться ларингоскопия. З патологією вегетативної порції блукаючого нерва можуть бути пов`язані порушення серцевого ритму і дихання.

Додатковий нерв (XI пара). Обсяг і сила грудино-клю--чічние-соскоподібного і верхньої порції трапецієподібного м`язів вивчаються шляхом огляду і опору спробам хворого повернути голову в бік і підняти плечі.

Під`язиковий нерв (XII пара). Визначення наявності атрофії і фібриляції мови, відхилення його в бік при висовиваніі, ступінь рухливості і наявність мимовільних рухів в ньому.

Рухова сфера, включаючи координацію рухів. Стан рухової сфери оцінюється як за даними спостереження за звичайною руховою активністю хворого, так і за результатами спеціальних проб. При загальному огляді визначаються обсяг м`язів, наявність атрофії, гіпертрофії, фасцікулярних посмикувань. Наявність больових відчуттів при пальпації м`язів зазвичай пов`язане з метаболічними або запальними змінами в них. При підвищеній механічній збудливості м`язів на місці удару виникає м`язовий валик, який потім поступово зникає.

Оцінка м`язової сили проводиться для окремих м`язів або груп з використанням відомих співвідношень про переважне участю певних м`язів в тих чи інших рухах з урахуванням вихідної пози. Для кількісної оцінки сили м`язів застосовуються динамометри або використовуються умовні оцінки в балах.

Нормальна сила м`язи оцінюється в 5 балів, зниження сили при повному обсязі рухів і можливості активного опору - 4 бали значне зниження сили з обмеженням обсягу рухів, але з можливістю останніх проти сили тяжіння - 3 можливі тільки руху, не пов`язані з подоланням сили тяжіння - 2 мінімальні, ледь помітні руху - 1 повна відсутність рухів (параліч) - 0 балів. Незначний парез в кінцівках виявляється пробою Барре - більш швидке опускання паретичной кінцівки в порівнянні зі здоровою при спробі хворого утримати їх в піднятому положенні.

Стан м`язового тонусу залежить за характером і мірою опору пасивним рухам в сегментах тіла пацієнта. При м`язової гіпотонії спостерігається надлишковий обсяг рухів в суглобах, що виявляється спеціальними пробами: максимально можливе згинання в колінному суглобі при положенні хворого лежачи на животі, максимально можливе розгинання в цьому ж суглобі в положенні лежачи на спині при одночасному натисканні на колінний суглоб вниз. В останньому випадку зазначається відрив п`яти від підлягає поверхні - симптом Оршанського.

Важливою характеристикою м`язового тонусу є його зміна при повторних дослідженнях. При м`язової гіпертонії спастичного характеру максимальний опір спостерігається на початку пасивного руху і зменшується при повторних дослідженнях. При підвищенні м`язового тонусу по пластичному типу опір руху рівномірне, наростає при повторних дослідженнях, може спостерігатися феномен «зубчастого колеса» - відчуття поштовхів невеликої амплітуди при рухах в суглобі.

Зміни пози тіла можуть бути пов`язані як з патологією м`язової системи (перерозподіл м`язового тонусу, компенсаторні зміни при парезах в тих чи інших групах м`язів), так і з наявністю больових відчуттів, що викликають рефлекторне перерозподіл м`язового напруги захисного характеру. Обмеження рухливості в сегментах тіла також може бути пов`язано з больовими відчуттями або з первинними змінами в суглобах і кістках.

При наявності гіперкінезів або інших насильницьких рухів визначається їх тип (тремор, хорея, атетоз, миоклонии і т.п.) і описуються формула руху і інші характеристики, перераховані вище при викладі загальних правил опису неврологічних симптомів.

Координація рухів в кінцівках оцінюється по виконанню спеціальних проб: з закритими очима хворий повинен потрапити вказівним пальцем собі на кінчик носа (пальценосовая проба) або п`ятою на коліно іншої ноги і провести нею без тиску донизу по передній поверхні гомілки (п`яткової-коленнаяпроба). Вивчається можливість швидкої зміни рухів різного (протилежної) напрямки: пронація і супінація кистей витягнутих рук, поплескування долонями і тильною стороною кистей по колінам, почергове схоплювання ручки і головки неврологічного молоточка великим і вказівним пальцями кисті.

Незначні порушення координації виявляються по неточності попадання кінчиком олівця в задану точку, зміни почерку, погіршення здатності проводити олівцем прямі лінії або малювати різні фігури (спіраль).

Можлива дисоціація між виразністю атаксії в дистальних відділах кінцівок і в м`язах тулуба. В останньому випадку розвивається статико-локомоторная атаксія, що виявляється нестійкістю при ходьбі і стоянні, а іноді і в положенні сидячи.

Хода вивчається як при звичайних, так і при ускладнених умовах: високо піднімаючи коліна, ходьба в сторони і назад, на п`ятах і шкарпетках, по одній лінії, торкаючись п`ятою передньої ноги до носка задньої ноги, повороти під прямим кутом і на 180 ° із закритими очима, спуск і підйом по сходах.

Здатність підтримувати рівновагу в положенні стоячи вивчається в позі Ромберга - простий (п`яти і шкарпетки разом) і ускладненою (одна нога знаходиться попереду інший), а також при спробі хворого стояти на одній нозі. Точніші дані з їх об`єктивізацією можуть бути отримані за допомогою методу Стабілометр, при якому пацієнт поміщається на спеціальну платформу, відхилення якої в будь-якому напрямку реєструються записуючим пристроєм.

Б.Д.Трошін, Б.Н.Жулев