Лицьові болі краниальная невралгія і вегеталгіі

Відео: 1-я конференція по Функціональної нейрохірургії. (Москва, лютий 2015)

Питання прозопалгій докладно викладені в монографіях В.В. Міхєєва, Л.Р. Рубіна [1 958], Л.Г. Єрохіної [1973], В.А. Смирнова [1976], В.А. Карлова, О.І. Савицької [1980] та ін.

У цій статті про невралгії ми наводимо лише короткі відомості, сподіваючись, що вони виявляться корисними в диференціальної діагностики головного і лицьової болю.

Питання про природу лицьовій болю не менш важливий, ніж питання про природу головного.

Однак наш читач уже підготовлений до того, що зовнішні ознаки, клінічно подібні прояви болю можуть бути результатом різних патогенетичних механізмів. Тому йому буде не дивно прийняти концепцію центрального і периферичного генезу лицьовій болю.

Лицьова біль центрального генезу пов`язана з патологічним процесом в функціонуванні ноцицептивной і антиноцицептивної системи головного мозку, залучають провідники, чутливі ядра і їх висхідні і низхідні проекції трійчастого нерва та інших черепних нервів, що несуть в собі чутливі волокна. На жаль, ніким не запропоновано конкретну модель цього патологічного процесу в центральних ноцицептивних системах, яка могла б переконливо пояснити лікаря природу цього болю.

І нам знову доводиться звертатися до віртуальних умоглядним моделям Г.Н. Крижанівського про «пульсуючому» осередку патологічної активності і Н.П. Бехтерева про формування «патологічної констеляції» в структурах ноцицептивной і антиноцицептивної системи. Ці уявлення важко сформулювати конкретно і переконливо. Не випадково ми знаходимо у Л.Г. Єрохіної визначення: «Невралгія трійчастого нерва є патологічний мультінейрональний центральний рефлекс».

Іншими словами, всі автори, які присвятили свої роботи цієї проблеми, погоджуються з тим, що існує «центральна» (ідіопатична) природа лицьової невралгії. Непрямим підтвердженням центрального генезу невралгії можуть служити безуспішні спроби її лікування анальгезуючою «блокадою», яка руйнує алкоголізацією периферичних гілок краніальних нервів, руйнуванням гассерова вузла або перев`язкою заднього корінця V нерва, наступного від гассерова вузла до стовбура мозку. У той же час всі автори погоджуються з тим, що лицьова невралгія може бути пов`язана з поразкою краніальної нерва, що несе чутливі волокна, на різних ділянках його проходження від стовбура мозку до кінцевого об`єкта іннервації.

Біль в області обличчя викликають різні патологічні процеси, які призводять до хронічного подразнення нерва або вегетативного вузла (запалення або травма, обмінно-дегенеративний процес в прилеглих кісткових структурах, компресія нервів у врожденно вузьких або патологічно змінених каналах і отворах кісток черепа).

Прояву або загострення невралгії сприяють локальні зміни кровообігу, переохолодження, інфекційні та алергійні захворювання, ендогенні і екзогенні інтоксикації, обмінні порушення, авітаміноз.

Незважаючи на різноманітність етіологічних факторів, патофізіологічні механізми больових синдромів в області особи мають багато спільного. Першою спільною особливістю є хронічне подразнення нервів або гангліїв, другий - дисфункція центральної антиноцицептивної системи.

Клінічні особливості дозволяють виділити два типи больових синдромів в області особи: один з вираженою пароксизмальна, нестерпного стріляє болем типу удару електричним струмом, Курковим зонами (невралгія трійчастого, язикоглоткового і блукаючого нервів), інший - з мало помітною пароксизмальна, менш гострим болем, без курковий зон (невралгія інших черепних нервів і гангліїв) [Савицька О.М., Карлов В.А., 1983].

Якщо при невралгії другого типу основну роль грають зниження «ворітної контролю» болю і полегшення проведення ноцицептивних імпульсів, то при пароксизмальном типі, очевидно, виникають вогнища патологічного перезбудження нейрональних груп в антиноцицептивної системи. З цих вогнищ формуються «генератори» патологічної активності, службовці причиною пароксизмального больового нападу. Якщо такий «генератор» існує довго, то він стає провідним пусковим механізмом больового пароксизму.

Невралгія трійчастого нерва проявляється нападами вкрай різкою і болісної ріжучої, що стріляє, рве болю в зоні іннервації однієї, двох або, рідше, трьох його гілок. Приступ триває від кількох секунд до 1-2 хв. Під час нападу хворий застигає в страдницьке позі (невралгія трійчастого нерва «мовчазна»). Пароксизм болю супроводжується слинотечею, гіперемією особи, сльозотечею, набряком м`яких тканин обличчя, посиленою пульсацією гілок зовнішньої сонної артерії. Часто виникають рефлекторні скорочення мімічної і жувальної мускулатури.

Характерні куркові зони - ділянки на шкірі обличчя і слизовій оболонці порожнини рота, незначне подразнення яких провокує больовий пароксизм. Приступ можуть викликати розмову, жування, гостра їжа і т.д. У момент нападу або після нього визначаються хворобливість точки в місці виходу гілки трійчастого нерва і гіпестезія в зоні іннервації ураженої гілкою. Якщо невралгія триває кілька років, то розвиваються трофічні порушення: сухість шкіри обличчя, атрофія лицьової мускулатури, локальне випадання або посивіння волосся і т.д.

У частини хворих рентгенологічно виявляють зменшення круглого або овального отвору, платібазія, базилярную імпресій, Електроміографічні - ознаки підвищеної збудливості нейромоторного сегментарного апарату, ЕЛЕКТРОЕНЦЕФАЛОГРАФІЧНОГО - десинхронізацію корковою активності, спалахи білатеральних 9 і ос-хвиль.

Невралгія носореснічного нерва (синдром Шарля) проявляється нападами болісної стріляє болю в області очного яблука, надбрів`я, половини носа, частіше вночі. Характерні виражені вегетативні симптоми: рясну сльозотечу, ринорея, гіперемія кон`юнктиви, повік, кератокон`юнктивіт. Тривалість больового пароксизму близько 20-30 хв. Посилене носове дихання, сморкание, жування провокують напад. Тригерні зони локалізуються в області крил носа. Біль припиняється після змазування розчином кокаїну верхньої носової раковини.

Невралгія носореснічного вузла (синдром Оппенгейма) являє собою пароксизм інтенсивної пекучого болю в очному яблуці тривалістю від півгодини до декількох годин, який супроводжується сльозотечею, світлобоязню і герпетичні висипання на шкірі носа і чола, кератит або кон`юнктивітом. Больовий напад купірується закапуванням в око 0,25% розчину дикаїну.

Невралгія язичного нерва проявляється різкою нападоподібним болем і палінням в області передніх 2/3 мови, зниженням больової, температурної і смакової чутливості, розладом слиновиділення. Провокуючі фактори - прийом їжі, розмова, сміх. Іноді біль іррадіює в область вуха.

Невралгія ушно-скроневої нерва (синдром Фрей) буває при хронічному подразненні нерва спайками після запального або травматичного ураження привушної залози. Пекуча, пульсуючий біль локалізується в області зовнішнього слухового проходу, скроні, скронево-нижньощелепного суглоба і іррадіює в нижню щелепу. Больовий пароксизм супроводжується гіперсалівацією, гіперемією і гіпергідрозом шкіри в привушно-скроневої області. Пароксизми провокуються їжею, курінням, емоціями.

Невралгія язикоглоткового нерва (синдром Сикарії) характеризується різким пекучим або стріляє болем тривалістю від 2 до 3 хв в області мигдалини, зіву, кореня язика, де зазвичай і розташовуються тригерні зони. Біль може віддавати в область шиї, вуха, нижню щелепу, підвищується слиновиділення. Провокуючими факторами є жування, позіхання, ковтання.

Больові напади іноді супроводжуються синкопальним станом, його пов`язують з ирритацией депрессорного нерва. У деяких пацієнтів болюча пальпація в області кута нижньої щелепи. Пароксизм купірується при змазуванні розчином місцевого анестетика кореня язика, зіва, мигдалини.

Невралгія барабанного нерва (синдром Рейхерт) проявляється пароксизмами ріжучої болі в зовнішньому слуховому проході і вушної області, іноді напад супроводжується ринореей. При пальпації відзначається болючість задньої стінки зовнішнього слухового проходу, біль виникає без видимих зовнішніх причин.

Невралгія верхнегортанного гілки блукаючого нерва частіше пов`язана із запальним процесом в гортані, іноді починається після струмектоміі або тонзилектомії. Невралгія проявляється нападами одностороннього болю в області гортані з іррадіацією в вухо, нижню щелепу, провокується ковтанням, супроводжується приступом кашлю і синкопальним станом, іноді ларингоспазмом. Пальпаторно визначається больова точка на рівні верхнього краю щитовидного хряща.

Невралгія потиличного нерва - різка нападоподібний біль в області потилиці з іррадіацією в вухо, шию. При поворотах голови, шиї, кашлі біль стає стріляючим. У проміжках між нападами хворі відчувають постійну тупий біль в потилиці. Точки потиличних нервів болючі при пальпації, відзначаються напруга м`язів шиї, гіперестезія шкіри потилиці.

Невралгія верхнього шийного і зірчастого симпатичних вузлів характеризується постійною або приступообразной пекучої, гнітючої болем. Іррадіація болю широка (іноді на всю половину тіла), є гіперестезія і гиперпатия сегментарного типу, трофічні порушення. Іноді відзначаються симптом Горнера, підвищення сухожильних рефлексів на стороні поразки.

Невралгія крилопіднебінної вузла (синдром Сладера) проявляється приступообразной болем у кореня носа, в очному яблуці з іррадіацією в щелепу, вухо, скроню, потилицю, шию, плече і кисть. Іноді біль поширюється на всю половину тіла.

Напади тривають по кілька годин, іноді 1-2 діб. Приступу супроводжує вегетативні симптоми: гіперемія і набряклість обличчя, сльозотеча, ринорея. Пароксизм купірується змазуванням слизової оболонки заднього відділу носової порожнини 5% розчином кокаїну.

Невралгія колінчастого вузла (синдром Ханта) - різка приступообразная або постійний біль в області зовнішнього слухового проходу, вушної раковини, піднебіння, мигдалини, іноді обличчя і волосистої частини голови. Типові герпетичні висипання в області вушної раковини, зовнішнього слухового проходу, м`якого піднебіння. Часто буває супутній неврит лицьового нерва. Підшкірне введення розчину новокаїну перед зовнішнім слуховим проходом зменшує біль.

Невралгія вушного вузла проявляється пароксизмами пекучого болю тривалістю від декількох хвилин до години. Біль локалізується в скроневій області наперед від зовнішнього слухового проходу, іррадіює в нижню щелепу, супроводжується закладеністю вуха, гіперсалівацією. Біль провокують переохолодження, гаряча їжа, пальпація точки між зовнішнім слуховим проходом і скронево-нижньощелепного суглобом. Новокаїнова блокада цієї точки усуває пароксизм.

Невралгія подчелюстного і під`язикової вузлів має подібну клінічну картину: постійний біль в під`язикової області і мовою, яка пароксизмально посилюється і супроводжується гіперсалівацією. Пальпаторно визначається хвороблива точка в підщелепному трикутнику. Провокуючий фактор - прийом їжі, що викликає гіперсалівацію.

Для більш наочного порівняння наводимо диференційно-діагностичні ознаки невралгії черепних нервів і вегеталгіі (табл. 10.1, 10.2).


Поразка скронево-нижньощелепного суглоба - синдром Костена (артрит, артроз, порушення прикусу) супроводжується болем в привушної області або половині голови. При русі нижньої щелепи можуть бути хрест і потьохкування в суглобі, біль посилюється при жуванні, розмові.

Рентгенологічно при артрозі визначається деформація кістково-суглобових поверхонь, при патології прикусу змінюється величина суглобової щілини. Обов`язковою частиною лікування є ортопедичне відновлення нормальної оклюзійної висоти, усунення деформації зубних рядів.

Лікування невралгії, як правило, проводиться комбінацією препаратів. При невралгії пароксизмального типу застосовують протиепілептичні засоби, які завдяки мембраностабілізуючої дії гальмують поширення імпульсів з вогнищ патологічно високого збудження.

З них найбільш ефективний карбамазепін (тегретол, финлепсин) або габапентин (Нейронтін). Кілька поступаються йому етосуксимід (суксилеп, пікнолепсін) і клоназепам (антелепсин, рівотріл). Для підтримки тривалої ремісії протисудомні препарати змінюють кожні 5-6 міс.

При заміні призначають триметин, дилантин (дифенілгідантоїн), морфолеп, діпропілацетат (депакин, вальпроат натрію). При загостренні невралгії на цьому тлі доцільно призначити комбінацію протисудомних препаратів. Протиепілептичні засоби практично неефективні при непароксізмальная невралгії.

Застосовувати наркотичні анальгетики (морфін, омнопон, промедол) не слід, при сильному болі обмежуються окремої ін`єкцією, так як при курсовому лікуванні може розвинутися фізична і психічна залежність.

Ненаркотичні (малі) анальгетики - ацетилсаліцилова кислота, анальгін, бутадіон, індометацин, ібупрофен, вольтарен - знижують чутливість периферичних рецепторів і помірно гальмують проведення больових імпульсів в ЦНС. Аналгетичний ефект посилюється при їх поєднанні.

Болезаспокійливу дію анальгетиків посилюється в комбінації з нейролептиками, антидепресантами і транквілізаторами, барбітуратами, антигістамінними засобами та ганглиоблокаторами. При виборі лікувальних комбінацій слід враховувати патогенез больового синдрому, особливості особистості хворого, вираженість супутніх психоемоційних розладів і фармакодинамічні властивості препаратів (табл.
10.3).


Шток В.Н.