Соматична патологія при хаі. Пневмонія

Відео: Патологія при КТ і МРТ

пневмонія

У нормі у людини є різні механізми захисту дихальних шляхів від інфекції. Нижні дихальні шляхи захищаються надгортанником і гортанью- речовини, що проходять через них, стимулюють кашльовий рефлекс.

Повітроносні шляхи між гортанню і кінцевими відділами захищені шаром миготливого епітелію, покритого слизом і званого «мукоциліарний транспортом». Останній порушується з віком, а також під впливом хронічного споживання алкоголю, куріння.

У сучасних російських умовах ці два фактори майже завжди спостерігаються одночасно. Майже закономірно зустрічаються у осіб, що зловживають алкоголем, хронічні обструктивні захворювання легенів (ХОЗЛ) Асоційовані з утворенням більш густий і в`язкого слизу, що різко знижує ефективність механізму очищення дихальних шляхів.

Зміст IgA в верхніх дихальних шляхах захищає легені від вірусних інфекцій. Менші їх кількості в секреті нижніх дихальних шляхів забезпечують аглютинацію бактерій, нейтралізацію їх токсинів і перешкоджають проникненню мікробних агентів в слизову оболонку. IgG агглютинирует і опсонірующіх бактерії, бере участь в лизисе грамнегативнихбактерій.

При зловживанні алкоголем порушується синтез імуноглобулінів, особливо IgA, зменшується їх функціональна активність. Крім того, зміни стінок дихальних шляхів при ХОЗЛ знижують можливість міграції нейтрофілів і лімфоцитів з кровоносних судин.

Аспірація кислого шлункового вмісту, що спостерігається при важких формах алкогольної інтоксикації, різко знижує можливість ефективної елімінації хвороботворних агентів з дихальних шляхів.

Всі ці несприятливі зміни протікають на тлі порушеного харчування, ситуацій з підвищеною агресивністю навколишнього середовища (знаходження нехолодну підлозі, землі, переохолодження та ін.), Вкрай низького рівня медичної допомоги, що різко збільшує ймовірність виникнення пневмонії, часто викликається грамнегативною і умовно флорою у осіб , що зловживають алкоголем.

клініка пневмонії на тлі ХАІ залежить від етіологічного агента, однак, можна виділити наступні її особливості. Несприятливий преморбідний фон, пізнє звернення за медичною допомогою, агресивна мікрофлора створюють умови для швидкої декомпенсації спочатку змінених показників зовнішнього дихання.

Справедливо відмічені ознаки поступового початку найбільш частих вулиці ХАІ пневмоній, викликаних S. pneumoniae, Н. influenzae: повільне наростання температури тіла, проявів дихальної недостатності, загальної інтоксикації - НЕ служать для хворих сигналом до звернення до лікаря.

Первинний огляд проводиться вже при приєднанні позалегеневих ознак (порушення свідомості, слабкість) або при клініці важкої дихальної недостатності з повною вичерпанням функціональних резервів організму.

Пневмонія у таких хворих має схильність до поширення на інші ділянки легкого, формуючи очагово-зливний характер пораженія- вона характеризується великою ймовірністю абсцедирования, формування емпієми плеври.

У пацієнтів з ХАІ на тлі важкої пневмонії різко зростає ймовірність делірію, особливо при триваючому споживанні алкоголю.

Будучи частою причиною аспірації як етіологічного фактора пневмонії, анатомічні та функціональні зміни в легенях сприяють розвитку респіраторного дистрес-синдрому дорослих, різко ускладнює клініку і вкрай погіршує прогноз захворювання.

Виражена інтоксикація призводить до гіповолемії, метаболічного ацидозу, водно-електролітним порушень.

Невідкладна допомога при пневмонії у алкоголіків визначається наявністю вираженої дихальної недостатності, зниженням об`єму циркулюючої крові, інтоксикацією, розвитком інфекційно-токсичного шоку.

Інфекційно-токсичний шок обумовлюється ендотоксинами, що викликають дилатацію судин мікроциркуляторного русла і підвищення їх проникності, що призводить до гіпотонії, гіповолемії, порушень перфузії життєво-важливих органів.

Для купірування даного стану необхідна енергійна інфузійна терапія, що включає переливання колоїдних розчинів (поліглюкін або реополіглюкін 400-800 мл-0,9% -ний розчин натрію хлориду до 2000 мл).

Здійснюється інфузія допаміну зі швидкістю 3-5 мкг / кг / хв. Рекомендувати раніше введення глюкокортикоїдних гормонів, поданим останніх багатоцентрових плацебо-контренірованних досліджень, не впливає на ефективність лікування.

Емпірично можна рекомендувати призначення цефтриаксону (роцефіна- форцефа) до 4,0 в / в- при нормальних показниках креатиніну і сечовини крові - з одночасним призначенням гентаміцину (240 мг в / в одноразово) або ципрофлоксацину (400 мг 2 рази на добу).

Застосування незахищених пеніцилінів і ципрофлоксацин I покоління недоцільно через клінічно незначного дії на грамнегативну флору. Як можна раніше необхідно починати інгаляцію кіслорода- при несприятливих змінах кислотно-лужної рівноваги показані інтубація трахеї і ШВЛ.

При високій температурі необхідно зробити посів крові-обов`язковий посів мокротиння для виявлення збудника і його чутливості до антибіотиків.

Лікування респіраторного-дистрес синдрому дорослих - див. Відповідний розділ.

Гостра дихальна недостатність купірується інгаляцією кисню або ШВЛ. При вираженому бронхообструктивному компоненті показано введення бронхолітичних препаратів - еуфілін 2,4% -ний розчин 20,0-60,0 в / в крапельно на 0,9% -ному розчині хлористого натрію, преднізолон до 250 мг-муколітики - ацетилцистеїн до 6,0 на добу в / в.

Контроль коагулограми при важких пневмоніях дозволить своєчасно диагносцировать синдром внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром). При його ознаках - або клінічних або лабораторних - показані введення свіжозамороженої плазми до 450 мл / добу. в швидкому темпі і інфузія гепарину зі швидкістю 500-1000 ОД / год.

При веденні хворого з пневмонією важливі елементи дихальної гімнастики, постуральний дренаж, вібраційний і перкуторний масаж грудної клітини.

У важких випадках, при різкому зниженні кашльового рефлексу, показано проведення санаційної і діагностичної бронхоскопії з біопсією тканини.

Ускладнений перебіг пневмонії у хворих з ХАІ служить показанням для госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.

Респіраторний дистрес-синдром гострий

Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), або респіраторний дистрес-синдром дорослих, некардіогенний набряк легенів, токсичний набряк легенів, є грізним ускладненням ряду станів, що виникають при ХАІ.

Класичний набряк легенів, клінічна картина якого докладно описана в різних довідниках і монографіях, за своїм патогенезу є гемодинамічним і викликається підвищенням тиску в системі малого кола кровообігу.

Це пов`язано як з кардіальним причинами (пороки серця, зниження скорочувальної здатності міокарда різного генезу, артеріальна гіпертензія), так і іншими факторами (ниркова недостатність, гіперволемія і ін.).

Збільшення гідростатичного тиску в мікроциркуляторному руслі малого кола призводить до переходу рідини з кровоносних судин спочатку в інтерстиціальну тканину легені, а потім і в альвеоли. Терапія вазодилататорами і діуретиків більшості випадків швидко призводить до клінічного поліпшення.

У патогенезі ОРДС основою є зміна проникності альвеолярно-капілярної мембрани під впливом різних факторів. У разі алкогольного панкреатиту і важкої пневмонії спостерігається ендотоксінемія. Оскільки легені, крім дихальної функції, беруть активну участь в метаболізмі різних вазоактивних речовин (серотоніну, гістаміну та ін.), Стимуляція їх виділення під дією ендотоксинів викликає виражені зміни в легенях.

Безпосередній вплив протеаз на ендотелій капілярів посилює ці зміни. Аспірація хворим вмісту шлунка у випадках несвідомого стану при тяжких формах захворювань алкоголем також веде до розвитку ГРДС.

В результаті збільшується проникнення плазми і формених елементів крові в легеневий інтерстицій, значно потовщується альвеолярно-капілярна мембрана, що обумовлює різке погіршення дифузії кисню.

Тому основним лабораторним зміною при ГРДС є виражена гіпоксемія. Паралельно відбуваються виражені порушення мікроциркуляції, порушується синтез сурфактанта і відбувається спадання альвеол.

Клінічно і рентгенологічно в розвитку ГРДС виділяють дві стадії. У I стадії (інтерстиціальних змін) спостерігається задишка, прискорене дихання. Физикальное осбледованіе зазвичай не виявляє виражених змін. На рентгенограмах виявляється дифузне посилення легеневого малюнка.

Стадія II (альвеолярна) характеризується розвитком важкої дихальної недостатності. Над легеневими полями вислуховується жорстке дихання з великою кількістю вологих хрипів. На рентгенограмах можна побачити так звану «снігову бурю» (дифузне зниження легкості легеневої тканини).

Зупинимося на принципових відмінностях ОРДС і гемодинамічного набряку легень, надзвичайно важливих для невідкладної діагностики і терапії. У першому випадку анатомічні порушення ендотелію викликають пропотеваніе рідини з великим вмістом білка, що сприяє швидкому зростанню мікрофлори з посилюванням наявних патологічних змін.

Введення серцевих глікозидів, периферичних вазодилататорів, сечогінних препаратів зменшує гідростатичний тиск в капілярах, що ще більше погіршує дифузію кисню. ОРДС розвивається у хворих без важких хронічних захворювань, не супроводжується вираженим збільшенням центрального венозного тиску. При фізикальному обстеженні не вдається виявити органічних змін в серці, випоту в плевральній порожнині, вираженої артеріальної гіпертензії.

лікування ОРДС є надзвичайно складним процесом з майже обов`язковим штучним протезуванням легеневої функції, тобто ШВЛ. Хворий з ознаками ОРДС, незалежно від діагнозу, повинен бути негайно переведений у відділення інтенсивної терапії.

Оскільки найбільш вираженим розладом є гіпоксемія, необхідно налагодити інгаляцію кисню, при можливості - під постійно позитивним тиском. Найбільш бажано проведення інтубації трахеї і ШВЛ в режимі позитивного тиску в кінці видиху.

Про доцільність призначення глюкокортикоїдів при ГРДС є різні думки, проте можна рекомендувати в / в введення 120-150 мг преднізолону. Інфузія 200 мл 10% альбуміну підвищує онкотичний тиск крові і може зменшити струм рідини в інтерстицій.

Прогноз при ГРДС безпосередньо залежить від своєчасності постановки діагнозу і початку адекватної ШВЛ. Залежно від основної причини, що призвела до даного стану, застосовують екстракорпоральних методів детоксикації, зокрема гемофільтрацію.

В.П. Потрібний, П.П. Огурцов