Патогенез діабетичного гломерулосклероз

діабетичний гломерулосклероз (ДГ) - найважливіше органне ураження при цукровому діабеті. На ім`я описали його авторів P. Kimmelstil і С. Wilson (1936) воно носить назву синдрому Кіммельстіла-Вільсона. Існує ряд інших назв. Нерідко не тільки клінічно, але і морфологічно переважне ураження нирок при діабеті важко верифікувати - можливі поєднання ДГ, атеросклеротичного нефроангиосклероза, пієлонефриту, некротичного папиллита. У зв`язку з цим використовується термін «діабетична нефропатія», який об`єднує різні варіанти ураження нирок при діабеті. Однак саме ДГ (хоча термін і не зовсім точний) характерний для діабету.

Частота клінічних проявів ДГ варіює в широких межах - від 6 до 50%, за даними різних авторів [Москович Е. Г., 1972- Єфімов А. С. 1973- Аструг А., 1976 і ін.]. Значні коливання ДГ і за результатами розтинів від 19,5 до 50,9% [Вихерт А. М., Соколова Р. І., 1972- Аструг А., 1976], частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (відповідно 30 і 19,5%). Значно більшою мірою частота ДГ залежить від тривалості діабету: у 24% хворих при тривалості діабету до 2½- років і у 38,7% - при більшій його тривалості.

У молодих хворих на діабет ДГ зустрічається рідше (8,2%), ніж у осіб старше 70 років (48,3%), що залежить частково від «інкубаційного» періоду - поява ДГ частіше реєструється через 11-12 років від початку діабету. Разом з тим багато авторів вказують на можливість розвитку ДГ на тлі латентного діабету і предіабету [Чарний А. М. та ін., 1975- Зефірова Г. С., 1977], що має велике принципове значення. Смертність від патології нирок при діабеті збільшилася за останні 40 років, за даними С. Tisher і R. McCoy (1976), з 3-5 до 9-10%.

Патогенез ДГ залишається неясним. У всякому разі, ДГ рідко буває ізольованим, а поєднується з мікроангіопатіями інших локалізацій, перш за все легкообнаружіваемой ретинопатію [Goldstein, Massry S., 1978, і ін.], Що реєструється в 70-90% випадків. Таким чином, безсумнівно значення загальних механізмів, що викликають судинні ушкодження там, де судини мають БМ. Здавалося б, найбільш обгрунтовано зв`язати розвиток ДГ (і мікроангіопатій) з обмінними порушеннями, властивими діабету. На цю тему є дійсною є повідомлення про зв`язок частоти розвитку мікроангіопатій та ступеня компенсації діабету [Генесий С. Г., 1973- Мазовецький А. Г. та ін., 1976- Pirant J. et al., 1975].

Представляють інтерес експериментальні роботи G. Lee і співавт. (1974), в яких було показано, що гістологічні зміни, властиві діабету виявляються в нирках здорових щурів, пересаджених щурам з діабетом. Навпаки, зміни в нирках щурів-донорів, які страждали на діабет, пересаджених інтактним реципієнтам, піддавалися зворотному розвитку. Однак результати цих експериментів можуть обговорюватися з позицій не тільки метаболічної, а й імунологічної концепції.

За гіпотезою, запропонованою R. Spiro (1963-1976), одним з можливих механізмів розвитку мікроангіопатій є підвищене утворення і відкладення в БМ капілярів гликопротеидов. Посилення їх утворення при діабеті з «шунтуванням» глюкози з інсулінозалежного шляху в інсулінонезалежний, що призводить до надмірного утворення вуглеводних компонентів гликопротеидов. На підвищений вміст глікопротеїдів у хворих на діабет з мікроангіопатіями вказує А. Ц. Анасашвілі (1968).

Деяке значення надається коливань рівня цукру крові протягом доби під впливом терапевтичних та інших втручань, що може вести до різких коливань рівня катехоламінів і артеріального тиску, які поглиблюють судинні ушкодження. Ступінь судинноїпроникності залежить від стану іантизсідальної систем крові. У цьому плані заслуговують на увагу роботи Н. А. Іванової (1971), Г. С. Зефірова (1977), в яких вказується на протективногороль гепарину при діабетичних ангіопатія.

Роль гормонів надниркових залоз в походженні микроангиопатий також обговорюється. Є дані про збільшення вмісту кортикостерону і кортизолу в крові хворих діабетичної ангіопатій [Безверха Т. П., 1974], зменшення індексу кортизол / кортикостерон [Зефірова Г. С. та ін., 1977, 1978]. Можливо, КС сприяють проникненню пептидних молекул в судинну стінку мікроциркуляторного русла, що веде до деполімеризації гликопротеидов судинної стінки.

У хворих з діабетичними мікроангіопатіями підвищений рівень соматотропного гормону (СТГ) і при предіабетом [Johanson К. et al., 1974]. Не виключено, що підвищення рівня СТГ через пригнічення активності фосфофруктокинази може вести до накопичення сорбітолу в клітинах, зокрема ниркових клубочках, клітинному набряку і структурних пошкоджень. СТГ, ймовірно, посилює синтез глікопротеїдів, про роль яких уже згадувалося, і стимулює активність оксипролина зі збільшенням ламкості капілярів, зменшується після гіпофізектоміі [Christensen N., 1968]. В цьому аспекті перспективні дослідження СТГ-ингибирующего гормону - сомастатін, гальмуючого виділення СТГ, глюкагону і деяких інших гормонів.

Не виключена роль у виникненні діабетичних мікроангіопатій тканинної гіпоксії, що пов`язано зі збільшенням в крові хворих на діабет гліколізірованного гемоглобіну - малої фракції HbAYc [Koenig R., 1975, і ін.] І гальмуванням зв`язування кисню з гемоглобіном AYс. Г. С. Зефірова (1977) представляє схему розвитку мікроангіопатій наступним чином: при інсулінової недостатності створюються умови для перетворення глюкози в сорбіт зі збільшенням обумовленого цим підвищенням внутрішньоклітинного осмотичного тиску і розвитком тканинної гіпоксії, що посилюється внаслідок переважання анаеробного гліколізу і накопичення лактату. Тканинна гіпоксія викликає відповідну реакцію компенсації у вигляді збільшення тканинного кровотоку, поступовим зривом компенсаторних механізмів і включенням цим процесам.

Безсумнівна значення в розвитку діабету і мікроангіопатій має спадкова схильність. Це аргументується не тільки добре відомої з клінічних спостережень сімейною схильністю до діабету, але і виявленням микроангиопатий у родичів хворих на діабет без інших клінічних ознак захворювання, з нормальними показниками вуглеводного обміну [Siperstein М. et al., 1968 Camerini-Davalos R. et al ., 1979].

В останні роки виявлено велика частота діабету у осіб з певними локусами HLA. Так, G. Rodey і співавт. (1979) спостерігали істотне підвищення частоти HLADR w3 і HLADR w4 відповідно у 72,5% хворих проти 29,9% в контролі і в 72,5% проти 25,4% в контролі у хворих на діабет, що розвинувся в дитинстві. Близькі дані отримані Н. Maega і співавт. (1980), які показали істотне збільшення частоти HLADRw3 у хворих з ювенільний діабет порівняно зі здоровими особами.

Л. Д. Сєрова та співавт. (1980) виявили достовірне збільшення антигенів В8, В15, В35, А10 системи HLA у хворих на діабет ювенільного типу і В8 - дорослого типу у осіб з нормальною масою тіла-при поєднанні з ожирінням спостерігалося збільшення частоти антигену А10. «Генетичний» діабет опосередковується, ймовірно, через різні механізми - порушення амінокислотної послідовності молекул інсуліну, дефекти розвитку острівковогоапарату підшлункової залози і ін. Безсумнівно, що генетична схильність - один з найважливіших факторів ризику розвитку діабету і мікроангіопатій, що виявляються зовнішніми факторами: неадекватним харчуванням, інфекціями, особливо вірусними, і ін.

Однак метаболічна концепція діабету і мікроангіопатій не дає переконливих пояснень їх виникнення в фазі предіабету, коли метаболічні порушення не виявляються [Camerini-Davalos R, et al., 1979]. Разом з тим виразність діабету далеко не завжди корелює з тяжкістю ДГ [Камінський Л. А., Яковлєв А. А., 1978].

В останні роки інтенсивно розробляється імунологічна концепція микроангиопатий і, зокрема, ДГ, тісно пов`язана з вивченням спадкової схильності до діабету і ДГ. Цим питанням присвячені великі огляди [Hand-Werger В. et al., 1980 Di Mario N. et al., 1980]. Імунологічними дослідженнями продемонстровані лінійні гранулярні відкладення IgG рідше IgM і IgA компонентів комплементу та інших плазмових компонентів в гломерулах, уздовж БМ канальців і боуменовой капсули.

Таким чином, є деякі підстави для гіпотези можливої ролі імунних комплексів у розвитку мікроангіопатій. W. Irvine і співавт. (1978) показали, що у хворих на діабетичну ретинопатію частота виявлення і рівень циркулюючих імунних комплексів вище, ніж в контролі і в осіб з неускладненим діабетом. Відзначено кореляція між наявністю імунних комплексів і частотою важкої микроангиопатии [Di Mario U. et al., 1980].

Той факт, що розвиток ДГ і мікроангіопатій реєструється у хворих, які не отримували інсуліну, ймовірно, виключає патогенетичну значимість інсулін-антиінсулінових імунних комплексів. Звісно ж, що у хворих на діабет ювенільного типу виявляються в більш високих титрах аутоантитіла до тиреоглобуліну, мікросомного антигену і слизовій оболонці шлунка. У групі родичів цих хворих суттєво підвищені титри аутоантитіл були виявлені в осіб, що мають антигени HLA В8, В15 [Karmazsin L. et al., 1979].

У хворих на діабет в більшому відсотку, ніж у дорослих осіб, виявляються аутоантитіла до микросомам нирки [De Lespresse G. et al., 1980].

Як при експериментальному діабеті, так і в клініці виявляється придушення імунологічних захисних механізмів, зокрема клітинного імунітету [Saiki О. et al., 1980 Duti A. et al., 1980], що може сприяти приєднанню до ДГ інфекції сечових шляхів - ускладнення , добре відоме і раніше.

У молодих щурів з експериментальним діабетом відзначені імунодефіцити. При збереженні здатності до синтезу антитіл у них різко послаблюються реакції клітинного імунітету, зокрема відторгнення алотрансплантату шкіри, зменшення числа клітин в тімусзавісімих областях. Активність імунної системи відновлюється при адекватних ін`єкціях інсуліну [цит. по Фабріс Н., 1980]. Ці дані можуть мати істотне клінічне значення (трансплантація органів та ін.).

клінічна нефрологія

під ред. Тареева Е.М.

Поділитися в соц мережах: