Основи клінічної гнатології

Зубощелепно-лицьова система функціонує в результаті складної взаємодії щелеп, жувальних м`язів, зубів, СНЩС. Цей процес здійснюється системою трійчастого нерва з чутливими і руховими ядрами, тісно пов`язаними з корковими і підкірковими центрами головного мозку.

Функціональна єдність зубо-щелепно-лицевої системи забезпечують такі структури:

зуби і пародонт;
щелепи;
СНЩС і зв`язковий апарат;
жувальні м`язи;
м`язи над- і подпод`язичнимі кісток;
м`язи язика;
мімічні м`язи;
м`язи шиї і потилиці;
судинна система;
центральна і периферична нервова система.

Безперешкодна спільна функція всіх цих структур - ознака норми. При мінімальних витратах енергії в нормі спостерігається максимальна працездатність всіх структур без їх пошкодження.

Сенсорна інформація від зубних рядів, суглоба, пародонту, слизової оболонки порожнини рота надходить в коркові центри, а також через чутливе ядро трійчастого нерва в моторне ядро, регулюючи тонус і ступінь скорочення жувальних м`язів.


Принцип нейром`язової регуляції показаний на рис. 2.1. Рецептори пародонту, м`язів, СНЩС посилають в ЦНС інформацію про величину і консистенції харчової грудки. Якщо їжа не набула консистенцію, необхідну для формування рефлексу ковтання, то з ЦНС продовжують надходити імпульси до м`язі [Lotzmann U., 1998].

Рефлекторне скорочення жувальних м`язів залежить від площі поверхні зубів, що сприймають жувальну навантаження: чим вона більше, тим сильніше скорочення м`язів.
Пропріорецептори пародонту мають низький поріг чутливості, в нормі вловлюють напрямок і ступінь прикладених навантажень. Якщо останні перевищують межа фізіологічної витривалості пародонту, від пропріорецеп-торів в ЦНС надходить сигнал до жувальних м`язів, що веде до зміни положення нижньої щелепи. При цьому знімаються надмірні навантаження з пародонту шляхом зміни положення нижньої щелепи, суглобових головок, функції жувальних м`язів. Таким чином регулюється ступінь навантаження на тканини пародонту.
Якщо є передчасний контакт при змиканні зубів, то дратуються рецептори пародонту, змінюються руху нижньої щелепи і змикання щелеп відбувається так, що цей контакт (суперконтакт) виключається.


Мал. 2.1. Взаємозв`язку основних елементів зубощелепно-лицьової системи з ЦНС [Lotzmann U., 1998].

В подальшому може виникнути вимушене положення нижньої щелепи - звична оклюзія [Gelb Н., Bernstein L, 1983].

Аналогічна ситуація спостерігається при односторонній втрати бічних зубів. На стороні відсутніх контактів зубів зменшується амплітуда потенціалів м`язових скорочень, що викликає диско-ординацію функції СНЩС [вистачить-ва В.А., 1993].

Оклюзійні контакти зубних рядів і напруга в пародонті, що виникають при жуванні, через ЦНС «програмують» роботу м`язів і СНЩС. Процес, за допомогою якого функціонує зубо-щелепна система відповідно до характером оклюзійних контактів, «оклюзійними програмами», називається «оклюзійним програмуванням» [Guichet N., 1977].

Наші спостереження показують, що особливості будови СНЩС впливають на функцію жування, своєрідність оклюзійних контактів зубних рядів. Так, у хворих з резецированной головками суглоба спостерігаються зміщення нижньої щелепи назад, відкритий прогнатіческій прикус у фронтальній ділянці. Для досягнення контактів різців та поліпшення контактів бічних зубів при жуванні хворі нахиляють голову вперед, щоб під дією власної ваги щелепу змістилася вперед.

При лизисе і деформації суглобових головок (при ревматоїдному артриті) утворюється відкритий прикус в області передніх зубів.

Отже, є взаємообумовлених зв`язок стану СНЩС, жувальних м`язів і оклюзії зубних рядів.

Основою гнатології є уявлення про те, що в нормі функції СНЩС, жувальних м`язів, пародонту повинні бути так узгоджені, щоб не було надмірних функціональних навантажень на ті чи інші структури системи. Якщо ж такі навантаження є, то потрібно виявити і усунути їх причину.

Основні завдання сучасної гнатології:

• знаходження шарнірної осі суглобових головок;
• пределеніе суглобових і резцових кутів і перенесення їх в індивідуальний артикулятор;
• установка нижньої щелепи в центральне співвідношення;
• моделювання оклюзійної поверхні;
• створення «резцового і Кликова ведення» при одночасній дізокклюзіі бічних зубів;
• функціональний аналіз зубощелепно-лицьової системи.

Основні ланки зубощелепно-лицьової системи і їх функція

Кожна група зубів має специфічну функцію і відповідну форму. Так, передні зуби відкушують їжу, направляють рухи нижньої щелепи ( «передній направляючий компонент»), бічні зуби своїми горбками розмелюють їжу. Поверхня зубів захищена емаллю - найтвердішою субстанцією організму. Наявність горбків зменшує жувальну навантаження на пародонт.

пародонт - Функціональна опорно-утримує система, що здійснює еластичне з`єднання зуба і альвеолярної кістки.

Між цементом кореня і альвеолою розташовані періодонтальні волокна, тому зуб має природну рухливість (ротаційну, горизонтальну і вертикальну). У пародонті знаходяться рецептори, кровоносні і лімфатичні судини, які реагують на зміну навантаження на зуб, «програмують» при цьому положення нижньої щелепи і активність жувальних м`язів. Таким чином, відбувається «захист» пародонту від надмірних навантажень.

При відсутності навантаження періодонтальні волокна мають хвилясту форму, аксіальні навантаження распрямляют їх, створюють рівномірний тиск на стінки альвеолярної кістки (рис. 2.2, а). Бічні навантаження призводять до того, що амортизують (буферні) властивості волокон в певних ділянках «вичерпуються», навантаження передається на альвеолярну кістку. При цьому в одних ділянках виникають сили тиску, а в інших - натягу, так як зуб переміщається щодо центру ротації, розташованого в апікальної третини кореня (рис. 2.2, б). Короткочасні навантаження не викликають патологію пародонту. При тривалих навантаженнях в пародонті виникають незворотні зміни.

У пародонті при оклюзійної травми гістологічно спостерігаються:

• судинні порушення;
• тромбоз судин пародонтальной зв`язки;
• набряк і гиалинизация колагенових волокон;
• запальна інфільтрація;
• пикноз ядер остео, цементо- і фібробластів.


Мал. 2.2. Аксіальні і бічні навантаження на зуб і зміни в пародонті.


Клінічні прояви оклюзійної травми:
• рухливість зуба;
• зміна його положення в зубному ряду;
• біль в зубі при перкусії і жуванні;
• «Помилкові пульпіти»;
• маргінальний періодонтит;
• рецесія ясен, клиновидні дефекти;
• вертикальні тріщини емалі;
• чутливість зуба до термічних подразників (особливо на холодові), що пов`язано з перш тимчасовими контактами і перегином зуба, при якому в області емалево-цементної межі (шийка зуба) відкриваються дентинні канальці і дратуються відростки одонтобластів (рис. 2.3).

Рентгенологічні зміни: розширення періодонтальної щілини, руйнування компактної пластинки кістки, рентгенопрозрачность області фуркации, верхівки кореня і резорбція кореня.
Щелепи - основа жувального апарату. Як і більшість інших кісток, вони складаються з компактного і губчатого речовини, кісткові балочки останнього мають функціонально орієнтований напрям.


Мал. 2.3. Перегин зуба і відкриття дентинних канальців, в яких проходять відростки одонтобластів [Freesmeyer W., 1993].
Толстой стрілкою позначено можливе зміщення нижньої щелепи, горизонтальними стрілками - переміщення зубів в лунках при суперконтакти II класу-вертикальної стрілкою з вестибулярної сторони - сили растяженія- вертикальними стрілками з оральної сторони - сили стиснення твердих тканин зуба.


Мал. 2.4. Контрфорси щелеп.

Зміна напрямку основного навантаження на зуб змінює напрямок кісткових балочок. Жувальна навантаження, що виникає в альвеолярному відростку, сприяє формуванню в щелепах ущільнень - контрфорсів, що мають функціональну спрямованість (рис. 2.4). Через них жувальний тиск передається на контрфорси черепа.

Існує еластична деформація нижньої щелепи при нормальній жувальної навантаженні. На робочій стороні нижня щелепа згинається донизу, а на балансує - догори. Це явище більше виражено при дефектах зубних рядів (рис. 2.5).

Билатеральная збалансована оклюзія природних інтактних зубних рядів в кінці жувального циклу призводить до виникнення передчасних контактів на балансує стороні. Для виявлення балансують контактів «навантажують» протилежну сторону (накусиваніе ватного валика протягом декількох хвилин).

Широке відкривання рота викликає звуження нижньої щелепи в області молярів на 0,3-0,4 мм, при висуненні нижньої щелепи ця величина дорівнює приблизно 0,7 мм. Видалення зуба призводить до втрати кісткової тканини, розриву міжзубних зв`язок пародонту, і ці величини зростають до 2 мм [Motsch A., 1977].

Жувальні м`язи. Положення нижньої щелепи, а отже, і суглобових головок залежить від координованої функції жувальних м`язів. Ця функція складна й різноманітна. Крім м`язів-поднимателей, видвігателей і опускателі, в русі нижньої щелепи приймають участь м`язи шиї (грудинно-ключично-соскоподібного, трапецієвидна, потилична) і глоткові (рис. 2.6). Ці м`язи змінюють форму і положення язика, глотки, гортані, зміщують нижню щелепу назад і напружуються при переміщенні нижньої щелепи вперед.

Власне жувальний м`яз при двосторонньому скороченні нижню щелепу. Додаткова функція цього м`яза полягає в тому, що вона просуває нижню щелепу вперед і зрушує її в сторону скоротилася м`язи. ЕМГ-активність м`язи спостерігається при рухах вперед, назад і значних бічних зсувах нижньої щелепи.

Власне жувальний м`яз має прямокутну форму і складається з двох частин. Поверхнева частина починається від нижнього краю виличної дуги, глибока - від внутрішньої поверхні і задньої частини нижнього краю виличної дуги. Обидві частини прикріплюються біля зовнішньої поверхні гілки і кута нижньої щелепи.

Скронева м`яз не тільки піднімає нижню щелепу, а й переміщує її назад (задні і середні пучки). Рівнодіюча всіх її пучків спрямована вгору і вкінці, а жувальних м`язів вгору і вперед.

Ця м`яз починається широкою основою у скроневої западини, прикріплюється до вінцевої відростку нижньої щелепи. На відміну від власне жувальної і внутрішньої крилоподібні м`язів, які забезпечують силу жувальних скорочень, вона координує положення щелепи при змиканні щелеп, так як її волокна мають різне спрямування.

Медіальна крилоподібні м`яз бере початок в ямці крилоподібного відростка основної кістки і прикріплюється на внутрішній поверхні кута нижньої щелепи. Вона піднімає нижню щелепу, при двосторонньому скороченні зміщує її вперед, при односторонньому - переміщує щелепу в протилежний бік.


Мал. 2.5. Еластична деформація нижньої щелепи при навантаженні [Motsch A., 1977].


Власне жувальна і внутрішня крилоподібні м`язи утворюють потужну м`язову петлю, яка діє в напрямку вгору і вперед, вгору і назовні. При спільному скороченні власне жувальних, скроневих і внутрішніх крилоподібні м`язів нижня щелепа піднімається тільки догори, так як інші компоненти в цьому комплексі дій взаємно виключаються. Таким чином, результуюча сила жувальних м`язів має вертикальний напрямок в момент наближення нижньої щелепи до верхньої-при відкриванні рота рівнодіюча цих м`язів відхиляється вперед.

Напрямки тяги м`язів, що прикріплюються до нижньої щелепи, відрізняються різноманітністю. Стабілізуючі чинники - оклюзія зубних рядів, СНЩС, нейромишеч-ва регуляція активності м`язів (рис. 2.7).

Робота м`язів-поднімателейніжней щелепи відбувається чітко і плавно завдяки гальмуючим впливам м`язів-опускателі нижньої щелепи, а також зовнішніх крилоподібні м`язів, які амортизують тиск суглобової головки на суглобову ямку і оберігають суглоб від шкідливих поштовхів і пошкоджень.


Мал. 2.6. Жувальні і шийні м`язи (а) [Ash M., Ramfjord S., 1995]. Залежність положення щелепи і оклюзії зубів від стану жувальних (1), під`язикові (2), м`язів вище під`язикової кістки (3) і шийних (4) м`язів (б) [Lotzmann U., 1998].


Латеральний крилоподібний м`яз при двосторонньому скороченні висуває нижню щелепу вперед, при односторонньому - зміщує в сторону, протилежну скоротилася м`язі. Вона грає домінуючу роль у зміщенні щелепи вперед.

Ця м`яз складається з верхньої і нижньої частин. Верхня частина йде від великого крила клиноподібної кістки, нижня - від зовнішньої поверхні латеральної пластинки крилоподібного відростка і задньої поверхні верхньої щелепи. Верхня частина прикріплюється до капсули суглоба і до передньої поверхні диска, нижня - до крилоподібні ямці суглобового відростка нижньої щелепи (рис. 2.8).

При двосторонньому скороченні цей м`яз висуває нижню щелепу вперед і опускає її. Верхня частина активна при русі нижньої щелепи вгору, вона обертає суглобову головку, тягне її вперед і відтісняє вниз, що оберігає суглобову ямку від поштовхів і пошкоджень. Тонус цього м`яза має значення для нормального розташування комплексу головка- диск-ямка.

Крім м`язів-поднимателей і видвігателей, в русі нижньої щелепи приймають участь м`язи-опускателі (щелепно-під`язикова, підборіддя-під`язикова, двубрюшная, підборіддя-мовний, під`язикової-мовний).

М`язи-опускателі при скороченні тягнуть нижню щелепу вниз і назад. Вертикальний компонент їх рівнодіюча антагонірующіх з рівнодіюча м`язів-закривачів, інші компоненти мають сагітальній напрямок назад.

Рухи нижньої щелепи здійснюються за участю всіх м`язів: активно скорочуються одні м`язи і пасивно розтягуються їх антагоністи, які в інший час, отримавши нервові імпульси, починають теж скорочуватися і призводять нижню щелепу в початкове положення.

Мімічні м`язи і м`язи мови відповідно до розташування і спрямуванням їх волокон беруть участь в стабілізації оклюзії. Між цими двома групами м`язів існує «нейтральна зона». Якщо протез розташований не в цій зоні, виникають парафункції мови, щік, губ, зростає активність м`язів, які намагаються «виштовхнути» інородне тіло і відновити м`язову рівновагу.


Мал. 2.7. Напрямки тяги м`язів, що прикріплюються до нижньої щелепи.
1 - скронева мишца- 2 - зовнішня крилоподібні мишца- 3 - власне жувальна мишца- 4 - внутрішня крилоподібні мишца- 5 - щелепно-під`язикова мишца- 6 - двубрюшная мишца- 7 - підборіддя-під`язикова м`яз.


Скронево-нижньощелепний суглоб - парне зчленування суглобових головок нижньої щелепи з суглобовими поверхнями нижньощелепних ямок скроневих кісток.

Це суглоб м`язового типу, в якому здійснюються обертальні і поступальні рухи. При відкриванні рота до 12 мм в суглобі відбуваються шарнірні руху, центр ротації - шарнірна вісь. При подальшому відкриванні рота починаються поступальні рухи: головки ковзають (разом з дисками) по задньому скату суглобового горбка.


Мал. 2.8. Функції верхньої (1) та нижньої (2) частин зовнішньої крилоподібні м`язи. Пояснення в тексті.
Стрілкою показано напрямок жувального навантаження вперед і вгору, на суглобовий горбок.


Мал. 2.9. Скронево-нижньощелепний суглоб (схема).
1 - головка- 2 - бугорок- 3 - ямка- 4 - диск-5 - «задісковая» зона- 6 - капсула- 7 - верхня і 8 - нижня частини зовнішньої крилоподібні м`язи-а - шарнірні, б - поступальні рухи [McHorris W ., 1997].


За своєю будовою СНЩС має ряд спільних рис з іншими суглобами, проте відрізняється від них багатьма особливостями. До них відносяться, наприклад, вплив оклюзії зубних рядів на просторове положення елементів суглоба і характер рухів нижньої щелепи.

Праве і ліве зчленування утворюють одну систему, і руху в них відбуваються одночасно. Кожне зчленування складається з головки суглобового відростка нижньої щелепи, суглобової ямки барабанної частини скроневої кістки, суглобового горбка, диска, капсули і зв`язок (рис. 2.9).

Суглобова головка має форму, близьку до циліндра, розмір її в поперечному напрямку близько 20 мм, в переднезаднем - 10 мм. Внутрішній полюс голівки розташований лістальнее, ніж зовнішній, поздовжня вісь головки знаходиться приблизно під кутом 10-30 ° до фронтальної площини. Опукла поверхня суглобової головки розташована навпроти опуклою поверхні суглобового горбка, що полегшує всілякі руху головки і через невідповідність форми суглобових поверхонь створює нестійке положення головки в ямці, обумовлюючи повну залежність внутрішньосуглобових взаємин від оклюзії зубних рядів, стану жувальних м`язів.

Інконгруентность суглоба вирівнюється завдяки двом факторам:

1) суглобова капсула прикріплюється не поза суглобової ямки (як в інших суглобах), а всередині її - у переднього краю кам`янисто-барабан ної (глазеровой) щілини, що «зменшує» суглобову ямку. Передня опукла внутрикапсулярная частина суглобової ямки представлена щільним кістковим утворенням - суглобовим горбком, пристосованим для сприйняття жувального тиску. Задня внекапсулярная частина суглобової ямки - тонка кісткова пластинка (її товщина 0,5-2 мм), що відокремлює суглобову ямку від середньої черепної. Вона є одночасно стінкою барабанної порожнини та слухової труби;
2) суглобовий диск, розташований між суглобовими поверхнями у вигляді двояковогнутой пластинки, створює своєю нижньою поверхнею якусь інакшу рухливу ямку, більш відповідну суглобової голівці (рис. 2.10). Однак диск - нестабільні освіту, так як до його передньої поверхні прикріплюється верхня частина зовнішньої крилоподібні м`язи. Тонус цього м`яза має велике значення для нормального розташування рухомого комплексу головка-диск-ямка. Тонус зовнішньої крилоподібні м`язи багато в чому залежить від оклюзії зубних рядів.

Суглобовий диск ділить порожнину суглоба на верхній і нижній ізольовані один від одного відділи, заповнені синовіальною рідиною. У нижньому відділі відбувається ротація головки по відношенню до диска, в верхньому - поступальні рухи комплексу головка-диск по відношенню до суглобного горбка. Ці рухи відбуваються одночасно, але в певні моменти функції суглоба одне з них переважає: на початку і в кінці відкривання рота переважають обертальні рухи суглобової головки, а в середині - поступальні. Центральна частина диска не має судин і нервових закінчень. Останні в основному розташовуються в задній частині диска, «задісковой» зоні, де виробляється синовіальна рідина, яка зменшує тертя суглобових поверхонь і грає важливу роль в життєдіяльності тканин суглоба.

Товщина диска в центрі 1 мм, в передньому відділі - близько 2 мм, в задньому відділі - 3 мм.

У нормі в центральній оклюзії диск у вигляді шапочки розташовується на суглобової голівці. При відкриванні та закриванні рота диск і головка СНЩС зліва і справа рухаються синхронно. При максимальному відкриванні рота вони встановлюються на вершинах суглобових горбків. При бічних рухах нижньої щелепи на стороні зміщення відбувається переважно обертальний рух, а на протівоположноі стороні - рух вниз, вперед і всередину. Плавність і безперешкодність цих складних рухів залежать від правильного розташування комплексу головка-диск-ямка.

Капсула суглоба - сполучнотканинна оболонка, яка на скроневої кістки прикріплюється до переднього краю суглобового горбка (спереду) і до краю кам`янисто-барабанної щілини (ззаду), на нижній щелепі - до шийки суглобового відростка. Товщина суглобової капсули 0,4-1,7 мм. Капсула має два шари: зовнішній (фіброзний) і внутрішній (синовіальний). Зовнішній шар містить колагенові і еластичні волокна, судини і нерви.

Найбільш податливим ділянкою суглобової капсули є її передній відділ, що, очевидно, стає причиною надмірних зміщень нижньої щелепи вперед.
Зв`язки суглоба поділяються на внутрішньо-і позасуглобні: перші - короткі і тонкі - розташовані між диском і капсулою, другі представлені в основному скронево-щелепної зв`язкою (liga-mentum temporomandibalare), волокна

якої, починаючись від заснування скулового відростка, йдуть вниз і назад, сходячись на зовнішній і задній сторонах шийки суглобового відростка нижньої челюсті- частина волокон зрощена з капсулою суглоба. Дві інші зв`язки не мають прямого відношення до суглобу, проте певною мірою забезпечують стабілізацію нижньої щелепи: перша - клиновидно-щелепна (liqamentum sphenomandibulare) - спускається від кутової ості (spina anqularis) клиноподібної кістки до язичка нижньої щелепи (linqula mandibulae) - друга - шіловідно-щелепна (liqamentum styloman-dibulare) - бере початок від шиловидного відростка (processus styloide-us) і прикріплюється до заднього краю щелепи поблизу його кута [Тонке В.М., 1953].

СНЩС відноситься до суглобів «м`язового типу». Положення нижньої щелепи, а отже, і суглобової головки, як би підвішеною в колисці з м`язів і зв`язок, залежить від координованої функції жувальних м`язів, що в значній мірі визначається станом зубних рядів.

Кореляція діяльності великого числа різних м`язів, що мають різноманітні функції і забезпечення повної синхронності рухів обох зчленувань, здійснюється рефлекторно. Джерелом рефлекторних імпульсів є сенсорні нервові закінчення, що знаходяться в пародонті, м`язах, сухожиллях, капсулі і зв`язках суглоба.

СНЩС бере участь не тільки в механічному переміщенні нижньої щелепи. Це рухливий в трьох напрямках рецепторний орган, пов`язаний з пропріорецепторами пародонту, жувальних м`язів і передає інформацію в ЦНС про стан нижньої щелепи для управління і регулювання жувальних рухів [Kawamura J., Maji-ma Т., 1964].

Крім того, СНЩС має напрямні площині для рухів нижньої щелепи. Різцеве перекриття забезпечує передній обмежувальний компонент.

Визначення та встановлення цих компонентів - основа роботи з артикулятором. Стабільне вертикальне і трансверсального положення нижньої щелепи залежить від оклюзійних контактів жувальних зубів, які перешкоджають зсуву нижньої щелепи, здійснюючи «оклюзійну захист» СНЩС. Направляючі площини зубів впливають на характер оклюзійних рухів нижньої щелепи.

Жувальна навантаження на СНЩС. У літературі немає єдиної думки про навантаженні на СНЩС. Одні автори стверджують, що суглоб при жуванні випробовує значні навантаження, і намагаються це довести сумнівними теоріями ричагов- інші припускають, що такі навантаження незначні або відсутні.

Гістологічно в будові суглоба є структури, які можуть сприймати жувальну навантаження:

• суглобової горбок - щільне кісткове утворення, здатне сприймати жувальний тиск. Кісткова тканина решті верхній частині ямки складається з тонких, функціонально не орієнтованих балочек;
• диск в центральній частині, де розташовується суглобова головка, не має судин;
• хрящі, що покривають суглобові поверхні, характеризуються функціональною спрямованістю волокон.

Основне жувальний тиск суглоб сприймає між головкою, диском і горбком, в напрямку вперед і вгору. З одного боку, ця область за своїм гістологічною структурою найбільше здатна протистояти жувального тиску. З іншого боку,

такі особливості будови СНЩС, як інконгруентность, тонкий легко ранимий з`єднувальний хрящ суглобових поверхонь, тонкі і короткі внутрішньосуставні зв`язки, свідчать про те, що СНЩС не пристосований до сприйняття значних жувальних навантажень.

Навантаження на суглоб залежать від координованої роботи жувальних м`язів, стану оклюзії, збереження бічних зубів.

Важливу інформацію про стан тканин СНЩС можна отримати при томографії суглоба в звичній оклюзії, при реоартрографіі і особливо при магнітно-резонансної томографії (МРТ).
Результуюча сила жувальної, скроневої і внутрішньої крилоподібні м`язів має вертикальний напрямок вгору в момент наближення нижньої щелепи до верхньої, а результуюча сила м`язів-опускателі - вертикальний напрямок вниз. Крім того, м`язи дна порожнини рота діють в сагітальній напрямку назад, антагонірующіх з зовнішніми крилоподібними м`язами, зміщується нижню щелепу вперед. В умовах такого м`язового рівноваги, забезпеченого злагодженої координованої роботою м`язів, основне навантаження при жуванні доводиться на пародонт, який регулює силу м`язових скорочень. Робота м`язів, що піднімають нижню щелепу, відбувається чітко і плавно завдяки гальмуючим впливам м`язів-опускателі нижньої щелепи, а також -Зовнішня крилоподібні м`язів, які амортизують тиск суглобової головки на суглобову ямку [Puff А., 1963].

Шляхом рефлекторної координації м`язової діяльності основна жувальна навантаження концентрується в області оклюзійних робочих контактів, де пропріорецептивних чутливість пародонту регулює ступінь жувального тиску на зуби. Сила м`язів спрямована дистально, тому, чим дистальніше розташована їжа, тим сприятливіші робота м`язів і сильніше жувальний тиск. Теоретичні та експериментальні дослідження на моделях показали, що при жуванні нижня щелепа діє як загальний важіль з точкою опори в області харчової грудки. У нормі робота м`язів регулюється пропріорецепторами пародонту так, що СНЩС по обидва боки виконує рівномірну опорну функцію з незначним навантаженням. Функціональне вплив на суглоб від пародонту в нормі є підпороговим, воно підтримує гармонію будови тканин суглоба.

ЕМГ-картина жувальних м`язів при довільному жуванні в нормі характеризується переміжною активністю однойменних м`язів, узгодженої функцією м`язів-антагоністів і синергистов, чіткою зміною фаз активності і спокою у фазі одного жувального руху.

При порушеннях оклюзії від пародонту передчасно контактують зубів йдуть сигнали в чутливе ядро трійчастого нерва, потім в рухове ядро і пов`язаний з ним мезенцефаліческая корінець, а від них до жувальних м`язів. Функція жувальних м`язів перебудовується для подолання оклюзійних перешкод. На стороні більш сприятливих оклюзійних контактів вище ЕМГ-активність жувальної і скроневої м`язів, а на протилежному боці - зовнішньої крилоподібні м`язи. Формується односторонній тип жування. Нижня щелепа зміщується в вимушену окклюзию, змінюється топографія елементів суглоба справа і зліва. На стороні звичного жування суглобова головка ущільнюється, зміщується вгору, тому і назовні, кут сагітального суглобового шляху збільшується, кут бокового суглобового шляху зменшується.


Мал. 2.11. Суглобові головки при максимальному змиканні зубних рядів в правильному положенні (1), при зміщенні назад і вгору (2), тому (3), тому і вниз (4) в положення звичної вимушеної оклюзії.

Спостерігаються здавлення м`яких тканин суглоба, асептичне запалення, порушення кровообігу і трофіки. Роздратування нервових елементів капсули і задісковой зони посилює ці процеси.

На протилежному боці головка суглоба зміщується вперед, вниз і всередину, стають більш щільними диск і задній скат суглобового горбка, кут сагітального суглобового шляху зменшується, а бічного збільшується. Відбуваються перерозтягнення м`яких тканин суглоба, роздратування нервових волокон, розлад іннервації, кровообігу, деструктивні зміни м`яких, а потім і кісткових тканин суглоба (артроз).

Факторами, що сприяють артрозу даної етіології, є вроджене одностороннє вкорочення гілки нижньої щелепи і суглобного відростка, асиметрія положення суглобового комплексу по вертикалі по відношенню до основи черепа. Ці аномалії можуть викликати порушення функції і гемодинаміки суглоба.

Аферентні імпульси від суглоба надходять в чутливе, потім в рухове ядро трійчастого нерва, змінюючи ЕМГ-активність жувальних м`язів, порушуючи їх координовану функцію [Bessette R. et al., 1971].

Нейром`язова система, оберігаючи тканини суглоба від надмірного здавлення на стороні жування, забезпечує підвищення активності надпод`язичних м`язів, подовження часу рефлекторного гальмування активності жувальних м`язів (суглобово-м`язовий рефлекс).

Перебудова функції м`язів, порушення гемодинаміки і трофіки суглоба ведуть до деформації суглобових тканин, що у свою чергу погіршує кровопостачання і іннервацію СНЩС. Виникає своєрідне зачароване коло.

Оклюзійні порушення, однак, не завжди ведуть до порушень функції м`язів і суглоба, так як зубочелюстная система володіє функціональної адаптацією, яка проявляється зміною нервово-м`язової активності всіх ланок цієї системи [Korber К., 1971]. В цьому відношенні найважливіший фактор - психічний стан. Емоційне напруження зменшує можливості функціональної адаптації зубощелепно-лицьової системи.

При порушеннях в зубних рядах і жувальних м`язах виникають нефізіологіческіе сили тиску і розтягування тканин суглоба у вигляді:

• компресії суглобових тканин;
• дистракции цих тканин (рис.2.11).

При компресії спостерігаються звуження суглобової щілини, травма диска і суглобових поверхонь, зв`язки суглоба і капсула не відчувають навантажень. При дистракции, навпаки, відбувається розширення суглобової щілини, а зв`язковий апарат відчуває навантаження на розтягнення. Ці дві форми зміни навантаження на СНЩС клінічно проявляються по-різному.

Причини компресії СНЩС: втрата бічних зубів (опорних зон, вроджена або ятрогенна), їх стертість, надмірне препарування жувальних зубів при ортопедичних втручаннях.

Якщо опорні зони (премоляри і моляри) відсутні, відбуваються дегенеративні зміни диска аж до його перфорації, а також деформація кісткових тканин артикулирующих поверхонь.

Компресія тканин суглоба може бути ускладненням використання оклюзійних шин з оклюзійними накладками на бічні зуби. Виведені з оклюзії передні зуби вступають в контакт, а бічні зуби впроваджуються в альвеоли (інтрузія) з утворенням сходинки між передній і бічний групами зубів. Компресія СНЩС може бути при парафункціях, при аномаліях прикусу II класу II підкласу Енгл з відсутністю контакту передніх зубів.

Поряд зі значними навантаженнями на тканини суглоба в статичної оклюзії при бруксизмі в передньо-задньому і бічному напрямках відбувається знос диска, суглобових поверхонь: витончення, ерозія, склероз. У початковій стадії можуть бути тільки тимчасові обмеження відкривання рота, крепітація. У розвиненої стадії виникають болі при будь-яких рухах нижньої щелепи.

Лікування повинно включати використання дистракційних шин, фізіотерапію для регенерації пошкоджених тканин суглоба.

Причина дистракции СНЩС - завищення міжальвеолярні відстані на молярах. Передчасний контакт на молярах долається змішанням нижньої щелепи допереду від цього контакту вгору, щоб досягти множинного змикання зубів. При цьому суглобова головка зміщується вниз.

Клінічні прояви: гіпермобільність в суглобі з максимальним відкриванням рота більше 50 мм, збільшення амплітуди бічних і передніх рухів нижньої щелепи, кута Беннетта. На рентгенограмі при відкриванні рота головка розташовується кпереди від вершини суглобового горбка. Пацієнта турбують тягнуть болі в суглобі при змиканні зубних рядів, біль при пальпації суглоба перед зовнішнім слуховим проходом (пальпується капсула суглоба), клацання. Прояви компресії і дистракции залежать від напрямку зсуву головок, стану жувальних м`язів (див. «М`язово-суглобова дисфункція»). Нерідко на одному боці спостерігається компресія (звична сторона жування), а на іншій - дистракція (неробоча сторона).

В.А.Хватова
клінічна гнатології

Поділитися в соц мережах: