Артроз

Найбільш частою причиною артрозу є мікротравми суглоба при порушеннях функціональної оклюзії.

Двостороння симетрична функція СНЩС в нормі забезпечується збереженням бічних зубів, безперешкодної функціональної оклюзії, двосторонньою симетричною роботою жувальних м`язів. Основна жувальна навантаження концентрується в області бічних зубів, які, зберігаючи центрическое положення суглобових головок в ямках, забезпечують нормальну гемодинаміку і функцію суглоба. При порушеннях функціональної оклюзії виникають перешкоди для динамічних ковзають контактів зубів при жуванні, мікротравми м`яких тканин суглоба, диска, зв`язок, суглобових хрящів. Функція жувальних м`язів перебудовується для подолання оклюзійних перешкод, формується певний тип жування (праворуч, ліворуч, в області передніх зубів і т.д.). Це створює умови, при яких м`які тканини суглоба в одних ділянках піддаються компресії, а в інших - дистракции. Підвищене навантаження на суглобовий хрящ і субхондральні кісткові тканини сприяє утворенню тріщин хряща, кісткових розростань - екзофітов, що призводить до деформації головки. У більш глибоких відділах суглобової головки переважає остеопороз з утворенням кіст, оточених поясом склерозированной кістки. Внутрішньосуставні зв`язки стають потовщеними, розпушення, кількість синовіальної рідини зменшується.

На стороні більш сприятливих оклюзійних контактів переважають шарнірні рухи суглобової головки. Згодом, якщо причина порушення оклюзії не усунуто, суглобова головка зміщується вгору, тому і назовні (на рентгенограмі - зменшення суглобової шели).

На протилежному боці домінують протрузіонние руху суглобової головки, при змиканні щелеп вона зміщується вперед, вниз і всередину (суглобова щілина розширюється). Відбувається перерозтягнення суглобових тканин. Біль в суглобі, як наслідок травми нервових закінчень, підсилює розлад кровообігу.

Патогенез мікротравматичні артрозів СНЩС при порушеннях функціональної оклюзії можна представити таким чином: м`язово-суглобова дисфункція -gt; дислокації суглобових головок і дисків - "артроз (склероз-ючий, а потім деформуючий) -gt; фіброзний анкілоз СНЩС.

Мал. 5.26. Анатомічні препарати СНЩС в нормі (а) і з початковими ознаками пошкодження суглобового хряща, деструкцією кісткової замикаючої пластинки суглобової головки (б) [Steinhardt G., 1947]. Суглобова головка позначена стрілкою.

Основні патологоанатоміче-ські зміни:

1) ураження хряща: поверхню хряща разволокняется, в ній з`являються тріщини, вогнищадеструкції (рис. 5.26);
2) кісткова гіпертрофія: за рахунок маргінального зростання хряща і кістки розвиваються остеофіти, які деформують суглобові поверхні (рис. 5.27);
3) потовщення капсули суглоба, хронічний синовіт, перфорації і адгезія диска (на пізніх стадіях захворювання).

Клінічна картина і діагностика. Захворювання починається непомітно з хрускоту, клацання, тугопод-рухливості, скутості суглоба вранці. Протягом дня нижня щелепа «розробляється». Болі в суглобі можуть бути відсутніми або виникають в холодну, сиру погоду, після тривалої розмови, при жуванні твердої їжі.

«Суглобові» симптоми: тугопод-рухливість, суглобової шум, біль при тривалому навантаженні, початкових рухах після спокою ( «стартові» болю). Позасуглобових симптоми: біль у жувальних м`язах, щелепах, вусі на стороні артрозу, іррадірующіе в скроневу, скуловую, потиличну, підщелепну області, плече, небо, горло, язик.

Мал. 5.27. Деформуючий артроз СНЩС [Steinhardt G., 1947].
а - остеофіти поверхні суглобової головки, деформація і сплощення диска-б - бездисковий суглоб, екзофіт на передній поверхні суглобової головки.

Суглобової шум завжди передує болю. Оклюзійні порушення виникають раніше суглобових симптомів. Пальпація суглоба безболісна або слабо болюча. Рухи в суглобі обмежені або надмірні (менше 20 або більше 50 мм), спостерігається зигзагообразное зміщення нижньої щелепи при відкриванні рота.

Відсутність болю в початкових стадіях артрозу пояснюється переважним ураженням хряща, що не має судин і нервових окончаній- суглобова капсула і синовіальна оболонка залучаються до процесу пізніше.

У ряді випадків дислокації суглобової головки і диска є пристосуванням «здорового» зчленування до обмеження функції ураженого суглоба. При цьому «здоровий» суглоб (посилено працює) нерідко завдає більше незручностей, ніж вражений.

суглобової шум - Рання ознака артрозу, що з`являється раніше інших клінічних та рентгенологічних симптомів.

При артрозі, пов`язаному з порушеннями оклюзії, можуть бути виявлені асиметричні контакти зубів праворуч і ліворуч в центральній, передній і бічних оклюзіях на робочих сторонах, невідповідність поперечних і поздовжніх розмірів зубних рядів, суперконтакти на робочої і балансує сторонах, асиметрія і дискоординація функції жувальних м`язів ( антагоністів і синергистов).

Втрата зубів, незручність при жуванні на одній або обох сторонах, неприємні відчуття в жувальних м`язах виникають до появи «суглобових» симптомів.
Частою причиною дислокації суглобового диска вперед є дистальное усунення суглобової головки.

Артрози слід відрізняти від м`язово-суглобової дисфункції, при якій відсутні рентгенологічні зміни в суглобі.

Деформуючий артроз потрібно диференціювати з компактними остеомами суглобового відростка. Діагноз залежить від обсягу деформації. При артрозі анатомічна форма суглобової головки в багатьох ділянках збережена, при остеома - значна деформація головки.

ЕМГ-активність жувальних, скроневих м`язів при артрозах СНЩС зменшується, а надпод`язичних - збільшується. Є тісний зворотний кореляційний зв`язок амплітудних показників надпод`язичних м`язів з аналогічними показниками жувальних і скроневих м`язів: чим нижче ЕМГ-активність жувальних і скроневих м`язів, тим вище ЕМГ-активність надпод`язичних м`язів. Знайдена тісний прямий кореляційний зв`язок середніх амплітуд ЕМГ-активності жувальних м`язів на звичній стороні жування і зовнішньої крилоподібні м`язи на протилежній стороні: чим вище ЕМГ-активність жувальних м`язів робочої сторони, тим більше ЕМГ-активність зовнішньої крилоподібні м`язи протилежної сторони.
Загострення артрозів супроводжується зниженням ЕМГ-активності м`язів, що піднімають нижню щелепу, і підвищенням активності м`язів дна порожнини рота.

Зміни ЕМГ-активності м`язів можна виявити на ранніх стадіях артрозу, коли рентгенологічні зміни не виявляються. Ознакою артрозу СНЩС є збільшення тривалості мандибулярного рефлексу до 90 мілісекунд (норма в межах 26 мілісекунд).

Причина подовження періоду «мовчання» при захворюваннях суглоба не ясна. Джерелом збільшення цього періоду можуть бути сама м`яз (зміна чутливості мотоневронов), ядра трійчастого нерва.

Мал. 5.28. Деформуючий артроз СНЩС (оглядові рентгенограми при відкритому роті).

Рентгенологічні зміни при склерозуючих артрозах виражаються склерозом кортикальної пластинки, звуженням суглобової щелі- при деформуючих артрозах відзначаються сплощення суглобової ямки, суглобової головки і горбика, вкорочення шийки суглобового відростка, екзофіти на суглобових поверхнях. У важких випадках головка набуває булавоподібні, грибовидную або гостру форму, форму гачка з «поїденою» передньою поверхнею або з екзофітом (рис. 5.28).

На реограмм СНЩС при артрозі відзначаються зниження основної амплітуди, трохи сплющена або горбовідная вершина, зміщення інцизури в верхню частину Катакроту, додаткові хвилі на Катакроту-чеський частини. Ці порушення більше виражені на балансує стороні. Після функціональних навантажень вихідні показники гемодинаміки на балансує стороні відновлюються пізніше, ніж на звичній стороні жування [Хватова В.А., 1985].

За даними КТ і МРТ, морфологічні зміни кісткових суглобових поверхонь головки можуть бути у вигляді проліферативних змін з утворенням крайових остеофитов, субхондрального склерозу і субхондральних ерозій, а також у вигляді деформації головки - її сплощення, втрати округлості без остеофитов. Ранніми ознаками цих змін є зниження сигналу на Т1 ВІ і підвищення сигналу на Т2 ВІ з боку головки як симптом набряку кісткової тканини через зростаючу репаративної кісткової активності. Оцінка протяжності кісткових змін важлива для вироблення тактики лікування.

Лікування артрозу СНЩС комплексне (медикаментозне та хірургічне), включає всі види ок-клюзіонной корекції. Показано проведення фізіотерапії (1 раз в рік).

Наводимо приклад.

пацієнт Г., 46 років, звернувся зі скаргами на різкий «стук» в СНЩС зліва при жуванні, чутний оточуючими, почуття напруги, скутості в жувальних м`язах, оніміння шкіри обличчя привушної області зліва, часом біль в суглобі справа.

Мал. 5.29. Порушення функціональної оклюзії, артроз СНЩС у пацієнта Г.
А - моделі щелеп до лікування в звичній (а), правої (б) і в лівому (в) окклю-зіях. Вид жувальних зубів справа-Б - моделі щелеп до лікування в звичній (а) і лівої бокової (б) оклюзія. Вид жувальних зубів зліва В - оклюзійна поверхня зубного ряду нижньої щелепи до (а) і після (б) лікування. Балансир «Гнатомата» орієнтований по оклюзійної поверхні-Г - саггитальний томограми СНЩС в звичній оклюзії до (1) і після (2) оклюзійної коррекціі- а - справа, б - зліва Д - час рефлекторного гальмування активності лівої (вгорі) і правої ( внизу) жувальних м`язів при артрозі СНЩС до (а) і після (б) лікування.

З дитинства зазначає «незручність» при жуванні зліва, однак поява зазначених скарг пов`язує з видаленням кілька років тому верхнього правого зуба мудрості.

Об`єктивно: правобічний тип жування, на початку відкривання рота зміщення нижньої щелепи вправо, потім після клацання - зигзагоподібно вліво амплітуда відкривання рота 3,5 см-звуження і вкорочення зубних рядов- прикус у фронтальній ділянці ортогнатіческій з глибоким різцьовим перекриттям, праворуч в області бічних зубів прогеніческій-латерогеніческій (рис. 5.29, А), зліва - прогнатіческій-латерогнатіческій (рис. 5.29, Б). У правій бічній оклюзії на робочій стороні груповий контакт бічних зубів, в лівій - контакт різців та іклів, дізокклюзія бічних зубів. При цьому на балансує правій стороні є суперконтакт на дистальній поверхні другого верхнього і передньої поверхні третього нижнього молярів, супраокклюзія нижніх різців і третього нижнього моляра справа (рис. 5.29, В).

При внутрішньоротової реєстрації рухів нижньої щелепи - утруднення бічних рухів вліво. На сагиттальних томограммах при змиканні щелеп в центральній оклюзії визначаються звуження заднесуставной щілини справа і розширення зліва (рис. 5.29, Г).

Час рефлекторного гальмування активності власне жувальних м`язів у 2-3 рази більше норми (рис. 5.29, Д).

На реограмм СНЩС по обидва боки сплощені вершини, інцізура зміщена в верхню частину Катакроту, реографічний індекс знижений в порівнянні з нормою на 18%, індекс тонусу судин вище норми на 30% (рис. 5.29, Е).

Діагноз: мікротравматичні артроз СНЩС, обумовлений порушенням функціональної оклюзії.

Лікування: розширення зубного ряду верхньої щелепи знімною пластинкою з розпилом і двома гвинтами, подовження передньої ділянки зубного ряду пластинкою з секторальних розпилом і гвинтом. У зв`язку з тим що атрофія кісткової тканини пародонту нижніх різців становила% довжини коренів цих зубів, форма нижнього зубного ряду у фронтальній ділянці була виправлена після видалення різців, укорочення іклів і виготовлення мостовидного протеза з опорою на ікла і перші премоляри. Нижній правий зуб мудрості видалений. Рекомендовані лівосторонній жування протягом 3 тижнів, масаж області суглоба і жувальних м`язів, курс фонофорез гідрокортизону.

Після завершення комплексного лікування спостерігалося значне клінічне поліпшення: зменшився суглобової шум, зникли напруга і оніміння шкіри привушно-жувальної області.

Повторний огляд проведено через 8 міс. Рецидиву захворювання не було. Жування двостороннє, девіація нижньої щелепи при відкриванні рота відсутній. Прикус ортогнатіческій, в бічних оклюзія на робочих сторонах є оклюзійні контакти щічних горбків верхніх і нижніх бічних зубів (рис. 5.29, ж).

При реєстрації готичного кута спостерігається однакова амплітуда рухів нижньої щелепи вправо і вліво. На сагиттальних томограммах СНЩС визначається нормальне положення суглобових головок в положенні центральної оклюзії.

Час рефлекторного гальмування активності жувальних м`язів незначно відрізняється від норми.

За даними реографічних досліджень, після лікування відбулися наступні зміни кровопостачання СНЩС: конфігурація реографічного кривих придбала більш гостру вершину, інцізура і Дикротичний хвиля опустилися в середню частину Катакроту, зникли додаткові хвилі на катакротіческой частини кривих, покращився кровонаповнення, підвищилася еластичність судин, знизився їх тонус.

В.А.Хватова
клінічна гнатології

Поділитися в соц мережах: