М`язово-суглобова дисфункція

Відео: Концепція Малліган (мануальна терапія)

М`язово-суглобова дисфункція - Порушення координованої функції жувальних м`язів СНЩС і взаємного розташування елементів СНЩС (головки і диска щодо суглобового горбка).

Для позначення м`язово-суглобових дисфункцій застосовують такі терміни: синдром Костена, больовий синдром дисфункції суглоба, невралгія СНЩС, щелепно-лицьова дискінезія, артропатія, функціональна артропатия.

Синдром Костена [Costen J., 1934] проявляється суглобовими симптомами (біль, суглобовий шум), парестезією порожнини рота (печіння язика, сухість у роті), вушними симптомами (біль, шум, закладеність вух), головним болем. Поява цих симптомів пов`язували з дистальним зміщенням суглобових головок при втраті бічних зубів, з травмою барабанної струни, артерії, вени, що проходять в глазеровой щілини.

Дослідження показали, що механічна травма вищеназваних утворень суглобової головкою виключена, так як змішання останньої можливо на 2-3 мм в межах суглобової ямки [Хватова В.А., 1986], а барабанна струна розташована медіальніше і нижче останньої на 4-11 мм [ Міхєєв В.Г., Цибулі-кін А.Г., 1988].

Вушні симптоми при патології СНЩС обумовлені роздратуванням вільних закінчень ушно-височить-ного нерва в капсулі суглоба, рефлекторним скороченням м`язів середнього вуха [Kotraft M., Mincik J., 1987], залученням до патологічного процесу судинних і симпатичних утворень, загальних для СНЩС і органу слуху [Хватова В.А., 1966].

«Артропатія» - Збірне позначення для різних захворювань суглоба, тому для діагностики суглобової патології воно малопригодно.

Термін «синдром Костена» не підходить для діагностики, так як всі симптоми разом рідко зустрічаються.

Оклюзійні чинники, безсумнівно, грають важливу роль у виникненні м`язово-суглобової патології, так як вони порушують координовану активність м`язів і рухи нижньої щелепи, залучаючи в патологічний процес всі органи зубощелепної системи. Практика, проте, показує, що соматична патологія (ендокринні, суглобові та інші захворювання), психоемоційні порушення є важливими чинниками, що формують синдром м`язово-суглобової дисфункції. В останні роки виділяють привертають і підтримують фактори [Орлова О.Р., Мінгазова Л.Р., Вейн A.M., 2003 і ін.].

Сприятливі фактори:

• оклюзійні порушення (оклюзійний фактор);
• зміна стану м`язового апарату (м`язовий фактор);
• патологія хребта (частіше шийно-грудного відділу), асиметрія плечей, лопаток, вкорочення однієї ноги і ін.

Підтримують фактори:

• вторинні зміни в жувальних м`язах і СНЩС;
• розвиток психовегетативних синдрому;
• гіпокальціємія.

При біохімічному дослідженні крові у 44% пацієнтів виявлено достовірне зниження рівня кальцію в крові до 6,8 ± 2,1 мг% (в нормі 9-11 мг%). Таким чином, формується своєрідне зачароване коло, в якому кожен фактор підсилює дію іншого. Первинний фактор важко розпізнати. Оскільки функціональні порушення виникають при наявності багатьох причин, можна зробити висновок, що лікування повинно бути комплексним за участю як стоматологів, так і інших фахівців (невропатологів, стоматоневрологов, терапевтів та ін.).

Велике значення в етіології м`язово-суглобової дисфункції має травма суглобових тканин, що спостерігається при втраті бічних опорних зубів, вторинної деформації зубних рядів, передчасних контактах на окремих зубах, нерівномірних контактах, нерівномірної стертості оклюзійної поверхні і інших порушеннях зубощелепної системи.

При передчасних контактах на ретрузіонних поверхнях відбувається зміщення суглобових головок вперед. Якщо такі контакти є на протрузіонних поверхнях зубів, суглобові головки зміщуються назад. Бічний зсув відбувається при передчасних контактах на робочої або балансує стороні. Якщо це відбувається на робочій стороні, тобто на поверхнях класів А і С, нижня щелепа зміщується в протилежну (балансуючу) сторону-якщо на поверхнях класу В, то в ту ж сторону, де знаходиться цей передчасний контакт.

В ході ортодонтичного лікування, якщо зуби переміщуються так, що виникають передчасні контакти на протрузіонних поверхнях, можливо дистальное зміщення суглобових головок з переднемедиальной дислокацією диска. Це веде до пошкодження задісковой зони, яка здійснює трофіку СНЩС, сприяє стабілізації суглобового диска за рахунок еластичних волокон, що протистоять зовнішньої крилоподібні м`язі. При цьому порушуються освіту синовіальної рідини, харчування хрящових структур.

Підвищене навантаження на диск истончает його, пізніше утворюються перфорації в області латерального полюса, так як в цій області диск тонше, ніж з медіальної сторони. Диск втрачає свої амортизаційні властивості, відбувається перебудова кісткової тканини латерального полюса суглобової головки. При довгоіснуючих оклюзійних порушеннях можуть бути виявлені ознаки мікротравматичні артрозу: деформація суглобових поверхонь, обмеження рухливості і біль в СНЩС.

Клінічна картина і діагностика. Можна виділити дві основні форми м`язово-суглобової дисфункції: без болю і з болем в жувальних м`язах і / або в СНЩС. В останньому випадку, ймовірно, можна говорити про больовому синдромі дисфункції, для якої характерна однобічна постійний біль різної інтенсивності і характеру в привушно-жувальної, щічної, скроневої і лобової областях, що іррадіює в щелепи, зуби, відповідну половину голови, вухо, тверде небо, мова, глотку (рис. 5.1). Біль посилюється при русі голови, іноді при жуванні, ковтанні, розмові, при переохолодженні, емоційному напруженні, зменшується після прийому анальгетиків і транквілізаторів. Препарати карбама-зепіна не завжди дають ефект.

Біль часто супроводжується обмеженням рухливості нижньої щелепи, особливо під вечір, емоційними розладами (тривога, страх), порушенням сну.

В анамнезі нерідко є стоматологічні маніпуляції, тривале перебування з відкритим ротом, стресові ситуації, травми щелепно-лицевої ділянки, забої шийного відділу хребта. У багатьох пацієнтів може бути виявлено бруксизм, симптом «стислих щелеп» навіть при незначному емоційному напруженні.

Симптоми м`язово-суглобової дисфункції: клацання в суглобі під час рухів нижньої щелепи, часом виникає блокування рухів нижньої щелепи, парестезії слизової оболонки порожнини рота, підвищена чутливість зубів до температурних подразників, накусиваніе, рецесія ясенного краю, асиметрія особи за рахунок гіпертрофії власне жувальної або ( рідше) скроневої м`язи.

Симптоми і їх поєднання можуть бути різноманітними. Нерідко спостерігається, наприклад, тільки один симптом - клацання при русі нижньої щелепи, які пов`язані з гіпермобільністю суглобових головок, дислокацією суглобових дисків.

Відео: Активізація м`язово - сухожильних меридіан

Мал. 5.1. Можливі зони поширення болю при больовому синдромі м`язово-суглобової дисфункції.


Найбільш часто зустрічаються симптоми:

• біль при пальпації жувальних м`язів (навіть при відсутності відповідних скарг);
• порушення рухливості нижньої щелепи (зменшення або збільшення амплітуди відкривання рота і / або бічних рухів нижньої щелепи), зигзагообразное зміщення або бічне відхилення ниж ній щелепи при відкриванні рота;
• клацання в суглобі на початку, в середині або в кінці відкривання і / або закривання рота.

Пальпація СНЩС, як правило, безболісна. Результати досліджень показують, що найчастіше виявляється одностороння хвороблива пальпація власне жувальної і зовнішньої крилоподібні м`язів, рідше - скроневої м`язи (92, 62 і 25% випадків відповідно). Двостороння хвороблива пальпація зовнішніх крилоподібні м`язів спостерігається у третини всіх досліджених пацієнтів.

Ступінь вираженості болю при пальпації м`язів визначають клінічними спостереженнями:

• при різкій хворобливості є «симптом стрибка»;
• при незначній хворобливості закривається очей на відповідній стороні.

При пальпації виявляються болючі ділянки локального м`язового гіпертонусу у вигляді тяжів, ущільнень округлої форми різного розміру - тригерні зони, біль від яких поширюється в будь-яку область відповідної сторони особи. Хвороблива пальпація м`язів дна порожнини рота визначається приблизно в третині випадків. При дослідженні оклюзійних контактів в положенні бічних оклюзії виявляються вільне переміщення нижньої щелепи в одну сторону (звична сторона жування) і вкрай утруднене переміщення в іншу. Проби на стиск щелеп і скрип зубів позитивні.

Гіпертрофія власне жувальної або скроневої м`язи (передні пучки) з одного боку спостерігається частіше у жінок до 30 років на звичній стороні жування.

При обстеженні зубних рядів виявляються:

• аномалії положення зубів, їх скупченість, одно- і двостороннє звуження зубних рядів верхньої і нижньої щелеп;
• порушення прорізування третіх молярів, їх ретенція, аномалія положення, висунення в сторону відсутнього зуба-антагоніста;
• недостатні оклюзійні контакти в положенні центральної оклюзії (наприклад, при незавершеному ортодонтичному лікуванні);
• суперконтакти на робочої і балансує сторонах;
• відсутність (часткове або повне) жувальних зубів на одній стороні;
• вторинна деформація зубних рядів в результаті відсутності протилежних зубів і блокування рухів нижньої щелепи;
• пришліфованою майданчики оклюзійної поверхні.

ЕМГ-дослідження показали, що в нормі спостерігається симетрична активність однойменних м`язів, узгоджена функція м`язів-синергистов і антагоністів, чітка ритмічна зміна фаз активності і спокою. Амплітуда біопотенціалів жувальних і скроневих м`язів при стисканні зубів і в положенні центральної оклюзії менше, ніж при жуванні. При стисненні щелеп і жуванні активніші м`язи-поднімателі, і при ковтанні - м`язи дна порожнини рота.

При м`язово-суглобових дисфункціях значно змінюється ЕМГ-картина: спостерігається асиметрія активності однойменних м`язів, збільшується час активності і зменшується час спокою, з`являється спонтанна активність в спокої (рис. 5.2), підвищується активність м`язів дна порожнини рота при жуванні. М`язи-поднімателі активніше, ніж в нормі, беруть участь в ковтанні, а м`язи-опускателі - в жуванні і стисненні щелеп. Це, очевидно, є захисним механізмом, що зменшує травму пародонту, твердих і м`яких тканин зубів, СНЩС при наявності суперконтактів (захисний рефлекс).

Характерною ознакою м`язово-суглобової дисфункції є спонтанна ЕМГ-активність жувальних м`язів при фізіологічному спокої. Крім того, час рефлекторного гальмування ЕМГ-активності власне жувальних м`язів під час стиснення щелеп в положенні центральної оклюзії при постукуванні неврологічним молоточком по підборіддю (по середині) при дисфункції в 2 рази більше, ніж в нормі, що є свідченням порушення рефлекторної діяльності жувальних м`язів.

При м`язово-суглобової дисфункції на КТ в сагиттальних проекціях справа і зліва визначаються велика амплітуда руху суглобової головки балансує боку, асиметрія положення суглобових головок в ямках в положенні центральної оклюзії.

Мал. 5.2. ЕМГ власне жувальних м`язів при довільному жуванні (а) і в стані «фізіологічного спокою» нижньої щелепи (б) при м`язово-суглобової дисфункції до (1) і після (2) лікування в порівнянні з нормою (3).

При цьому на звичній стороні жування спостерігаються звуження заднього відділу і розширення переднього відділу суглобової щілини, суглобова головка зміщена назад-на протилежному боці, навпаки, розширення заднього відділу і звуження переднього відділу суглобової щілини, суглобова головка зміщена вперед. На звичної стороні жування вищий суглобової горбок з стрімких заднім скатом, ніж на протилежному боці.

На КТ в аксіальних проекціях спостерігається асиметрія товщини зовнішніх криловидних і власне жувальних м`язів. На МР-томограма - дислокація суглобового диска вперед, назовні або всередину.

У нормі при рухах нижньої щелепи головка і диск СНЩС, синхронно зміщуючись, забезпечують нормальну суглобову функцію, при цьому диски розташовуються постійно між суглобовими поверхнями - головками і ямками суглоба (рис. 5.3, а).

Порушення взаємного розташування елементів суглоба найбільш часто зустрічаються у вигляді:

• дислокації суглобових головок (рис. 5.3, б);
• дислокації суглобових дисків;
• поєднання двох вищеназваних форм внутрішніх порушень в суглобі.

Клінічна картина дислокації суглобових головок залежить від особливостей будови суглобового горбка (високий, пологий), амплітуди відкривання рота і положення суглобових дисків.

Мал. 5.3. Взаємне розташування головки і диска СНЩС при відкриванні та закриванні рота в нормі (а) і при гіпермобільності суглобової головки (б). У центрі - характерні аксіограмми.


Якщо гипермобильность головок відбувається при нормальному положенні дисків в усі моменти рухів нижньої щелепи, то клацання відсутні. Якщо є дислокація диска вперед, клінічно в певний момент відкривання і закривання рота спостерігається хвилеподібний рух нижньої щелепи за рахунок різної амплітуди руху головок справа і зліва. На стороні дислокації диска відбувається затримка руху і щелепу зміщується в цю сторону, а потім з клацанням - в протилежну сторону. Рентгенологічна картина гипермобильности суглобових головок представлена на рис. 5.4. У нормі при відкриванні рота суглобові головки не повинні виходити вперед від вершин суглобових горбків.
Якщо в кінці відкривання рота суглобова головка зміщується вперед від диска, то при закриванні рота вона з клацанням репоніруют в нормальне положення.

Неповна дислокація суглобової головки - періодично виникає блокування в суглобі, яку усуває сам пацієнт при рухах нижньої щелепи (активна репозиція). Синоніми: «підвивих» головки, «клацали суглоб».

Повна дислокація суглобової головки ( «вивих» суглобової головки) - фіксоване, що не фізіологічне положення головки на передньому схилі суглобового горбка при неможливості закрити рот. Репозиція голівки і закривання рота можливі тільки за методом Гіппократа (пасивна репозиція здійснюється лікарем) (рис. 5.5). Така дислокація суглобових головок може статися при форсованому відкриванні рота (позіхання, стоматологічні маніпуляції з тривалим відкриванням рота), спортивних та інших травмах (при відкритому роті удар по нижній щелепі в напрямку зверху, спереду і вниз).

Дислокація суглобового диска. Диск, еластичні волокна задісковой зони, верхня частина зовнішньої крилоподібні м`язи і латеральна зв`язка СНЩС грають важливу роль в біомеханіки всіх рухів суглобової головки, запобігають її тиск на тонке дно суглобової ямки.

Мал. 5.4. Томограми СНЩС в звичній оклюзії (вгорі) і при відкритому роті (внизу). У звичній оклюзії є двостороннє розширення суглобової щілини (необгрунтоване накладення разобщающейся шини на верхню щелепу). При відкритому роті гипермобильность суглобових головок з клацанням на початку закривання рота ( «клацали суглоб»). Вершини суглобових горбків уплощени, а - праворуч-б - зліва.


Функціональна взаємодія між диском, голівкою і м`язами порушується при суперконтакти в центральній і динамічної оклюзія, зміни активності жувальних м`язів.
Дислокація суглобового диска - нефізіологічне положення диска по відношенню до суглобової голівці. Залежно від напрямку зсуву дислокація може бути наперед, назад, всередину або назовні.

У 80-90% всіх випадків спостерігаються передні дислокації диска, які можуть бути вправляється при активних рухах нижньої щелепи, здійснюваних самим пацієнтом (дислокація диска з редукцією), і невправляемих (без редукції). Передні дислокації диска часто поєднуються з його зміщенням всередину або назовні.

Мал. 5.5. Повна передня невправляемих двостороння дислокація суглобових головок (A.M. Соколов), а - репозиція нижньої щелепи можлива тільки за методом Гіппократа- б - томограми СНЩС.

Залежно від положення диска в центральній оклюзії розрізняють «центричні» дислокації, при яких в центральній оклюзії суглобова головка зміщена назад, а суглобовий диск - вперед, і «ексцентричні», при яких в центральній оклюзії - нормальне положення головок і дисків, а дислокація диска відбувається при рухах нижньої щелепи. На рис. 5.6 представлені 4 варіанти дислокації диска: 1 - в центральній оклюзії (положення «12 годин») є передня дислокація диска. Виправлено диска при відкриванні рота відбувається в положенні «3 годин». Дислокація диска при закриванні рота в положенні «11 годин». Вигин траєкторії відкривання рота вниз, а потім вгору - головка долає перешкоду у вигляді заднього полюса диска. Траєкторія закривання рота спрямована вгору і назад, що добре видно на аксіограмме (в центрі) - 2 - в центральній оклюзії правильне положення диска. При відкриванні рота (в положенні «3 годин») відбувається дислокація головки вперед, а диска - назад. Виправлено диска відбувається при закриванні рота в положенні «11 годин». На аксіограмме - петля в середині відкривання і закривання рота-3 - дислокація диска як в центральній оклюзії, так і при відкритому рте- на аксіограмме дві петлі: одна на початку відкривання і в кінці закривання рота, інша - в кінці відкривання і на початку закривання рота-4 - диск знаходиться постійно попереду головки. Траєкторія руху головки на аксіограмме має вигин догори і стрімке напрямок.

Часто причинами центрической дислокації диска є зменшення міжальвеолярні відстані, втрата бічних опорних зубів (рис. 5.7). Як правило, механізм цих проявів наступний. При втраті жувальних зубів можливе зміщення суглобових головок вкінці, а дисків - вперед. При відкриванні рота головка зміщує диск перед собою, а в певний момент проскакує через задній полюс диска на своє нормальне місце, при цьому виникає перший клацання. В кінці закривання рота суглобова головка переміщається назад від диска, поки не настане змикання зубних рядів, при цьому диск з другим клацанням відтісняється головкою вперед.

Відео: М`язово-суглобова гімнастика

Мал. 5.6. Чотири різновиди дислокацій суглобового диска і відповідні аксіограмми [по W. Farrar, 1978, в модифікації автора].
1 - центрическая дислокація диска вперед з репозіціей- 2 - ексцентрична дислокація диска з репозіціей- 3 - поєднання центрической і ексцентричної дислокацій диска-4 - центрическая дислокація диска вперед без репозиції (невправляемих). Стрілками показано напрямок рухів суглобової головки, зірочками - момент клацання.


Таким чином, перший клацання при відкриванні рота - вправлення диска, другий клацання при закриванні рота - дислокація диска.

Передню дислокацію диска можна встановити інтраорально, поклавши між жувальними зубами ватяні валики, що перешкоджають кінцевій фазі закривання рота: з валиком при закриванні рота немає клацання.

Оскільки лікування вищеназваних центрических і ексцентричних дислокацій диска різне, важлива диференційна діагностика. Вона може бути проведена за допомогою томографії, аксіогра-фії і МРТ. За даними рентгенологічного дослідження, при ексцентричних дислокаціях в положенні центральної оклюзії головка займає (правильне) становище в суглобових ямках на відміну від центрических дислокацій, при яких спостерігається зміщення суглобової головки вгору і назад (ознака для диференціальної діагностики).

Типи зсуву суглобових головок і дисків в залежності від можливостей репозиції представлені на рис. 5.8.

Зсув диска може бути частковим, коли він не повністю втрачає зв`язок з суглобової головкою, і повним, коли він не має контакту з суглобової головкою. У першому випадку є неповна дислокація, в другому - повна дислокація диска.

Пролапс (випадання) диска - результат довгостроково існуючого переднього невправляемих зміщення диска. Це фіксоване невправляемих положення диска у його вершини або на передній поверхні суглобового горбка (див. Рис. 5.8, е). Клінічно це проявляється різким обмеженням руху в суглобі, зміщенням нижньої щелепи при відкриванні рота (дефлексія) в сторону ураження, різким болем при русі нижньої щелепи.

При пролапсі диска суглобові поверхні піддаються перебудові з утворенням фіброзного анкілозу і артрозу.

Ознака вправляти зміщення диска вперед - клацання при рухах нижньої щелепи. Якщо з анамнезу з`ясовується, що клацання зникли, але виявилися біль і обмеження відкривання рота, значить вправляти вивих диска став невправляемих. Останній вимагає хірургічної репозиції.

Мал. 5.7. Дистальне зміщення головки СНЩС (2) і дислокація суглобового диска вперед (1) при втраті жувальних зубів [по G.Steinhardt, 1947].

При невправляемих передньому зсуві диска біламінарная задісковая зона зміщується вперед і травмується суглобової головкою. При цьому на томограмах СНЩС верхнезадней суглобова щілина збільшується, а передня звужується - ознака стиснення диска між головкою і задненижней поверхнею суглобового горбка.

Поряд з компресією диска можливі також його деформація (перегин), адгезія, перфорація. Біль виникає в результаті приєднання реактивного синовіїту і може бути різко вираженою при будь-якому русі нижньої щелепи.

Причини зсуву диска:

• оклюзійні порушення;
• гіперактивність зовнішньої крилоподібні м`язи;
• порушення росту щелеп.

Оклюзійні порушення (наприклад, передчасні контакти) можуть змінити положення суглобової головки і диска.
Переднемедіальних зміщення диска спостерігається при гіперактивності верхній частині зовнішньої крилоподібні м`язи.

Мал. 5.8. Типи зсуву суглобових головок (а, б, в) і суглобових дисків (г, д, е) в залежності від можливостей репозиції [по R.Ewers, 1987, в модифікації автора].

Ця м`яз діє разом з елеваторами, тому часто гіперактивності при бруксизмі.

Під час нічного скреготіння зубів диск під впливом тяги м`язів змішається вперед і всередину по відношенню до суглобової голівці і вранці при перших рухах нижньої щелепи відбуваються клацання. Потім диск репоніруют, і клацання зникають. Якщо бруксизм не усунути, клацання виникають і вдень, посилюючись при жуванні. Через деякий час рот без клацання зовсім не відкривається. Це означає, що вправляють вивих став невправляемих.

Переднемедіальних зміщення диска проявляється у вигляді клацань в суглобі з однієї або двох сторін у осіб у віці 12-16 років при порушенні росту окремих частин лицьового скелета і основи черепа. У більш пізньому віці важко визначити причину переднемедіальних переміщення диска: стався нерівномірний зростання частин лицьового скелета або клінічна картина з`явилася в результаті втрати зубів, ортодонтической перебудови, виготовлення протезів.

Поряд з дислокацією диска існують і інші причини появи клацань в СНЩС. Клацання можуть бути пов`язані з перерастяжением латеральної щелепної зв`язки. Зовнішній полюс голівки при закритому роті розташований за зв`язкою, при відкритому роті - перед зв`язкою. У нормі клацання відсутні.

При надмірній активності м`язів-опускателі (м`язів вище під`язикової кістки), балансують і гіпербалансірующіх контактах, збільшеному зовнішньому полюсі головки можуть відбуватися клацання, коли головка перетинає цю зв`язку, травмує її і від розгойдування і вібрації зв`язки відбувається легкий клацали звук. Такі клацання виникають на самому початку відкривання рота, як і клацання при передньому зсуві диска. Вони виникають постійно на початку відкривання і в кінці закривання рота в один і той же час. При зміщенні рукою щелепи в сторону латеральної щелепної зв`язки клацання посилюються, так як збільшується напруга зв`язки, а при зсуві щелепи в протилежну сторону (пасивні маніпуляції лікаря) клацання зникають, так як послаблюється натяг зв`язки.

Мал. 5.9. MPT СНЩС в положенні звичної оклюзії (Т1 ВІ в кососагітталfa-ної проекції).
а - при повній дислокації диска-б - при задній дислокації диска. Задній край диска на рівні «3 годин» щодо верхівки головки. Фіброз біламінарной зони.

Клацання в суглобі спостерігаються при адгезії зміщеного вперед диска. Якщо клацання, пов`язаний з напругою латеральної зв`язки, відбувається в самому початку відкривання рота, то при адгезії зміщеного вперед диска він настає в середині відкривання рота і виражений значно голосніше.

Диференціальний діагноз в цих випадках проводять з деформацією суглобової головки при остеоартрозі (томограма суглоба). На МРТ при відкритому роті диск нерухомий, а головка розташована попереду диска.

Для виявлення структурних змін елементів СНЩС при різних формах внутрішніх порушень найбільш інформаційними є МРТ в косих сагиттальних площинах, перпендикулярних поперечного розміру суглобової головки.

На Т1 ВІ суглобовий диск і зв`язки в нормі виглядають як чітко відмежовані від навколишніх тканин освіти з гіпоінтенсівним контуром.

Мал. 5.10. MPT СНЩС при латеральної дислокації диска в положенні звичної оклюзії (Т1 ВІ в косокорональной проекції). Головка суглоба уплощена і ремоделірована, кортикальний шар в латеральних відділах головки не простежується. Стрілкою позначений зміщений латеральний фрагмент диска.


Суглобовий диск має форму двояковогнутой лінзи, розташованої між передньою поверхнею суглобової головки і задньою поверхнею суглобового горбка. До задньої частини диска прикріплюються задні суглобові зв`язки у вигляді тонкої смужки, яка ззаду переходить в біламінарную зону. При відкриванні рота диск зміщується менше головки. При повному відкриванні рота диск розташований у верхній поверхні суглобової головки.

Найкращі зображення диска отримані на Pd-ВІ. На рис. 5.9, а представлена МРТ при повній передній дислокації диска в положенні звичної оклюзії. Диск деформований і повністю зміщений вентрально від виростка, має неоднорідний і підвищений МР-сигнал (ознака дегенерації). Виражений фіброз біламінарной зони (низький МР-сигнал), біламінарная зона виконує роль диска. При частковому зсуві диска на відміну від його повного усунення при відкритому роті відбувається зменшення дислокації диска. Задня дислокація диска показана на рис. 5.9, б. Передня дислокація диска часто поєднується з його медіальний або латеральним зміщенням (рис. 5.10).

Біль в СНЩС при тривало існуючій дислокації диска обумовлена формуванням адгезивних змін в суглобі.

Виконане Артроскопічна поділ зрощень при внутріартікулярной адгезії зменшує больовий синдром і не надає значного впливу на стан диска.

Адгезивні зміни починаються з запальних змін в верхньому відділі суглоба, в результаті яких утворюються фіброзні зрощення між диском і суглобової ямкою. Поступово в процес втягуються капсула суглоба, синовіальна оболонка. При цьому виникає біль, оскільки капсула суглоба добре иннервирована.

Тривало існуючі диско-лігаментарного порушення призводять до грубих дегенеративних змін не тільки фіброзно-хрящових, але і кісткових структур суглоба, до утворення остеоартрозу (рис. 5.11, а, б).

Клінічна картина дислокації диска може не відповідати результатам МРТ. Так, наприклад, при відсутності клінічних симптомів може бути виявлено зсув диска на МРТ.

Мал. 5.11. MPT при остеоартрозі СНЩС.
а - зліва чітко видна субхондральні ерозія суглобової головкі- б - справа грубий вентральний ростральний екзостоз, диск в положенні повної вентральної дислокації, фіброз верхнього черевця латерального крилоподібного м`яза.

Це пояснюється тим, що часткове зміщення диска, яке визначається на МРТ, клінічно не проявляється, а також тим, що біламінарная (задісковая) зона бере на себе функцію диска.

В.А.Хватова
клінічна гнатології