Основи оклюзійної діагностики

З точки зору оклюзійної діагностики, визначення показань до оклюзійної корекції доцільно розглянути такі поняття, як «ідеальна», «нормальна», «прийнятна» і «неприйнятна» оклюзії.

У положенні центральної оклюзії можливі такі різновиди оклюзійних контактів:

• площинні контакти;
• контакти фиссур і вершин горбків;
• контакти по типу «зуб - два зуба», при якому є контакти горбків не тільки з фісурами, але і з крайовими ямками зубів поруч;
• контакт по типу «зуб - зуб» - контакти тільки горбків і фісур.

Площинні контакти - ознака безвиході зубів, підвищеної активності м`язів. При цьому зменшується ефективність жування, збільшуються навантаження на пародонт, жувальні м`язи, втрачається стабільність нижньої щелепи. Такі контакти, однак, не у всіх випадках є патологічними.

Для ідеальної стабільної оклюзії характерні такі ознаки:

• безперервні зубні ряди з хорошими аппроксімальних контактами зубів і рівномірним навантаженням на пародонт при жуванні (рис. 2.29);
• в центральній оклюзії опорні горбки бічних зубів в одночасному двосторонньому контакті з крайовими ямками двох сусідніх зубів протилежної щелепи, за винятком заднещечних горбків нижніх молярів і передненебних - верхніх молярів, які в контакті з центральними фісурами своїх антагоністів. Передні зуби мають легкий контакт;
• опорні горбки (щічні - зубів нижньої щелепи і піднебінні - зубів верхньої щелепи) контактують точково зі скатами горбків зубів-антагоністів, забезпечують як опору і стабільність оклюзії, так і свободу для динамічної оклюзії. Захисні, направляючі горбки (мовні - зубів нижньої щелепи і щічні - зубів верхньої щелепи) захищають мову і щоки від їх потрапляння між зубами. Площа всіх точкових контактів в центральній оклюзії близько 4 мм 2 [Motsch A., 1977];
• збіг центральної оклюзії з центральним співвідношенням щелеп або розташування центральної оклюзії наперед на 0,5-1 мм по серединно-сагітталь-ної лінії (рис. 2.30);



• двосторонній контакт жувальних зубів в положенні центрального співвідношення щелеп (скати горбків), а подальше «ковзання по центру» відбувається без бокового зміщення нижньої щелепи. Положення опорних горбків, відповідних фиссур і крайових ямок в нормі при центральній оклюзії показано на рис. 2.31;
• стабільна центральна оклюзія характеризується наявністю А + В + С, А + В-або В + С-контактів (рис. 2.32);
• фізіологічна стерта на зовнішніх схилах опорних горбків і внутрішніх схилах напрямних горбків (поверхні А і С, I і II класи оклюзійної поверхні). Патологічна стертість ха рактеризуется горизонтальними майданчиками, які підходять один до одного «як ключ до замка»;
• интактность пародонту, відсутність патологічної рухливості зубів, напрямок функціональних ної навантаження уздовж осі зуба;
• при фізіологічному спокої нижньої щелепи відстань між бічними зубами 2-4 мм;
• відсутність парафункціональние активності м`язів (скрип, стиснення зубів), фазность ЕМГ-активності м`язів по час функції жування;
• двосторонній тип жування, симетричні контакти зубів при бічних оклюзіях;
• центрическое симетричне положення головок СНЩС в ямках при центральній оклюзії, симетрична амплітуда руху суглобових головок при відкриванні рота (головки не виходять за межі вершин суглобових горбків);
• відсутність болю в області жувальних м`язів, суглобового шуму;
• зміщення нижньої щелепи при відкриванні рота по середній лінії без бічних і звивистих від відхилень;


Мал. 2.31. Положення опорних горбків, відповідних фиссур і крайових ямок в нормі при центральній оклюзії [Mohl N. et al., 1990].

• максимальна амплітуда відкривання рота в межах 40-50 мм, бічних рухів - 7 мм;
• відчуття «відсутності оклюзії»;
• відсутність скарг на естетичні та фонетичні порушення.


Мал. 2.32. Співвідношення перших правих молярів в трансверсальної площині при стабільній (1, 2, 3) і нестабільної (4, 5) оклюзія.
1 - ідеальне співвідношення правих молярів (контакти А + В + С 1 + Ш + П класи);
2 - контакти нижнього щокового опорногобугорка (контакти А + В-I і III класи) - 3 - контакти верхнього піднебінного опорного горбка (контакти В + С) з протилежною фіссурах (III і II класи) - 4 - контакт внутрішніх скатів опорних горбків (контакт В) веде до зміщення нижньої щелепи (позначено стрілкою) - 5 - контакт вершин горбків (контакти А + С I і II класи оклюзійної поверхні).


Мал. 2.33. Різновиди робочих оклюзійних контактів (в нормі) [Motsch А., 1977].
а - Кликова напрямна функція-б - групова направляюча функція при відсутності контактів на неробочому боці.


Мал. 2.34. Співвідношення правих і лівих молярів в трансверсальної площині на робочої (а) і балансує (б) сторонах.
1 - групові робочі контакти- 2 - двостороння збалансована оклюзія (створюється на знімних протезах при повній відсутності зубів).

Одночасно всі ознаки «ідеальної» оклюзії рідко зустрічаються. У дорослих зазвичай є ті чи інші морфологічні відхилення виду змикання і будови зубних рядів. Однак функція жування не порушена, відсутні скарги на патологічні стани органів зубощелепно-лицьової системи, що свідчить про адаптацію хворого до цих відхилень. У цих випадках окклюзию можна розглядати як прийнятну і обмежитися відновленням безперервності зубних рядів.

Описано 3 види контактів зубів при бічних оклюзіях (рис. 2.33- 2.34).

1. Двосторонні балансують контакти. Такі контакти з теорії Гізі-Ганау відповідають нормі, повинні бути при всіх видах прикусу, що характеризує врівноважену збалансовану окклюзию. На робочій стороні (сторона латеротрузіі) встановлюється однойменний, а на балансує (медіотрузіонная сторона) - різнойменний бугорковий контакт премолярів і молярів.

Основні положення класичної теорії артикуляції Гізі (теорія балансування) до теперішнього часу не втратили своєї цінності. Оскаржуються в основному два положення:

• напрямок руху нижньої щелепи визначаються формою і величиною суглобного горбка;
• при інтактних зубних рядах відсутність множинних двосторонніх контактів зубів на робочій і балансує сторонах в бічних оклюзія є ознакою патології.

В даний час концепція двосторонніх контактів в бічних оклюзіях рекомендується тільки для конструювання штучних зубних рядів протезів при повній відсутності зубів.
При інтактних зубних рядах контакти на балансує стороні - часта причина парафункций (бруксизма), м`язової напруги, болю в СНЩС.

2. Групові контакти. Концепція групових контактів зубних рядів передбачає наявність на робочій стороні контактів іклів, щічних горбків премолярів і молярів верхньої і нижньої щелеп. На балансує стороні відсутні оклюзійні контакти, при цьому піднебінні горбки верхньої щелепи стоять проти щічних нижньої щелепи.

При русі нижньої щелепи вперед мезіальний скати щічних нижніх горбків ковзають по дистальним скатам верхніх зубів, дистальні скати мовних горбків верхніх бічних зубів по мезіальним скатам нижніх бічних зубів.

При надмірних протрузівних рухах нижньої щелепи утворюються характерні площадки стирання твердих тканин на дистальних схилах горбків верхніх зубів і мезиальная схилах горбків нижніх зубів, на вестибулярної поверхні нижніх і піднебінної поверхні верхніх різців.

При бічних рухах нижньої щелепи на робочій стороні зовнішні схили щічних горбків нижніх бічних зубів ковзають по внутрішнім скатам щічних верхніх зубів, а внутрішні скати мовних горбків нижніх зубів - по зовнішнім скатам верхніх піднебінних горбків. Встановлюється однойменний контакт щічних горбків премолярів і молярів.

Оклюзійна діагностика не може бути вичерпана наявністю тільки морфологічних ознак, тобто класифікацією аномалій прикусу. Необхідно визначити залежність морфологічних при-. знаків прикусу і функціональних - кількості і якості оклюзійних контактів в положеннях бічних і передньої оклюзії, тільки тоді буде об`єктивна оцінка зубощелепної системи.

Групові контакти однойменних горбків зубів на робочій стороні забезпечуються різним рівнем їх розташування, оральним нахилом нижніх і вестибулярним нахилом верхніх бічних зубів, тобто просторово пристосованої для повноцінного жування формою і положенням зубів.

3. Контакт іклів. Ікла «забезпечують захист» ( «Кликова захист») пародонту і твердих тканин бічних зубів від надмірних навантажень при жуванні, тому при виготовленні мостоподібних протезів особливу увагу слід звертати на їх стабілізацію щоб уникнути травми пародонту.

Симетричні контакти іклів при бічних оклюзіях забезпечують рівномірне навантаження на зуби, пародонт, жувальні м`язи і СНЩС при жуванні.

Оклюзія неприйнятна і вимагає корекції при наявності:

• патології пародонту;
• симптомів м`язово-суглобової дисфункції;
• зниження оклюзійної висоти;
• оклюзійних інтерференції (суперконтактів);
• одностороннього типу жування.

Двосторонні симетричні відхилення від нормальної ексцентричної оклюзії на відміну від односторонніх прийнятні.
Різні симптоми дисфункції можуть бути в осіб з нормальною окклюзией. У цих випадках потрібно думати про наявність:
• неокклюзіонних парафункций, пов`язаних, наприклад, з психосоматичними захворюваннями;
• структурних змін СНЩС, не обумовлених оклюзією (наприклад, при ревматоїдному артриті).

Адаптаційна здатність до оклюзійним порушень у різних людей різна. Одні безболісно адаптуються до виражених порушень оклюзії і значних психологічних впливів, в інших з`являються серйозні симптоми м`язово-суглобової дисфункції при невеликих розладах оклюзії в короткі періоди емоційного стресу [Гросс М., Метьюс Дж., 1986]. Неможливо передбачити, коли станеться зрив адаптації і розвинеться «оклюзійний невроз». Останній може статися під час ортопедичного втручання. Це означає, що до лікування хворий «Не відчував свої зуби ні в спокої, ні під час жування, а після оклюзійної корекції все це виникло». У цих випадках на перший план виступають психологічні ,, а потім і оклюзійні проблеми. Будь-які втручання з приводу порушень оклюзії в умовах стресу і психоемоційних розладів протипоказані.

Одним з проявів порушеної оклюзії є оклюзійний контакт на якій-небудь ділянці зуба, що перешкоджає:

• множинними Фіссурний-Бугрова контактами зубних рядів в положенні центральної оклюзії;
• множинним динамічним контактам зубів в передніх і бічних оклюзіях;
• симетричним двостороннім контактам скатів горбків жувальних зубів в центральному співвідношенні щелеп (в «задній контактної позиції»).

Таке оклюзійне перешкода може бути на одному або декількох зубах, і воно позначається такими термінами: «оклюзійна інтерференція», «суперконтакт», «передчасний контакт», «Бугрова перешкода».

Суперконтакти викликають 2 групи патологічних проявів: 1) патологію пародонту, твердих тканин та пульпи зуба в місці розташування суперконтакти або 2) зміна функції жувальних м`язів, зміщення щелепи в положення звичної оклюзії, щоб обійти оклюзійне перешкода. Це веде до перепрограмування рухів нижньої щелепи, травмі і порушення гемодинаміки тканин суглоба, мікротравматичні артрозу [Хватова В.А., 1985 1993- 1996].

Етіологічні чинники суперконтактів: часткова втрата зубів і пов`язана з нею деформація оклюзійної поверхні, зубочелюст-ні аномалії, захворювання суглоба, патологія жувальних м`язів, шкідливі звички (наприклад, одностороннє жування), зміщення зубів мудрості, неправильне формування жувальної поверхні пломб, штучних коронок, незнімних і знімних протезів, неправильне співвідношення зубів після ортодонтичного лікування, ендогенні і психічно мотивовані парафункції (стрес).

Клінічно в місці розташування суперконтакти виявляють такі симптоми: вертикальні тріщини емалі (мікротравма емалі), каріозне руйнування і стерта дентину, пульпіт (травматичної етіології), потемніння зуба, тупий звук при перкусії зуба, періодонтит, рухливість зуба, атрофія кісткової тканини пародонту, гінгівіт, періодонтальні абсцеси, підвищена чутливість шийок зубів, клиновидні дефекти, парафункції (характерні стерті майданчики), оголення кореня зуба з вестибулярної сторони на різцях, іклах і премолярах (рецесія ясен - наслідок підвищених бічних навантажень на зуби), перфорація стінок кореня зуба.

Класифікація суперконтактів. Розрізняють центричні і ексцентричні суперконтакти. Перші спостерігаються в положенні щелеп в центральній оклюзії, в задній контактної позиції (центральне співвідношення) і на шляху переходу з задньої контактної позиції в положення центральної оклюзії ( «ковзання по центру») - ексцентричні суперконтакти - в положеннях передньої і бічних оклюзії.

Суперконтакти можуть бути на робочій і балансує сторонах. На балансує (неробочий) стороні суперконтакти або не перешкоджає контактам зубів робочої сторони (балансують контакти), або заважають їх змикання зубів (гіпербалансірующіе суперконтакти). Останні часто є причиною м`язово-сус-тавной дисфункцій. Про необхідність усунення балансують контактів існують різні думки. Вважаємо, що усунення таких контактів при відсутності дисфункції бажано, а при наявності такої - обов`язково.
За B.Jankelson (1973), розрізняють оклюзійні поверхні і суперконтакти I, II і III класів. При цьому розглядається співвідношення бічних зубів у трансверсії-льно площині. На робочій стороні відбувається контакт зубів в області оклюзійної поверхні I і II класів. Суперконтакт на цій поверхні називається cуперконтактамі I-II класів, а на балансує стороні відповідно - оклюзійна поверхня і суперконтакт III класу.

В даний час в багатьох публікаціях I, II і III класи суперконтактів позначають як контакти А, В і С. Контакт А (I клас) - між зовнішніми скатами нижніх щічних і внутрішніми схилами верхніх щічних горбків, контакт В (III клас) - між внутрішніми скатами опорних горбків (верхнього піднебінного і нижнього щокового), контакт С (II клас) - між внутрішнім скатом нижнього мовний і зовнішнім скатом верхнього піднебінного горбка. На робочій стороні відбуваються контакти А і С, а на балансує контакт В.

Недоліки класифікації Jan-kelson:

• розгляд співвідношення верхньої і нижньої щелеп тільки в одній трансверсальної площині;
• враховується неповний обсяг оклюзійних контактів в динаміці рухів нижньої щелепи.

Проте ця класифікація зручна для вивчення оклюзійних контактів в бічних оклюзіях і може бути використана в клініці.

В.А.Хватова
клінічна гнатології

Поділитися в соц мережах: