Хронічний остеомієліт щелепних кісток у хворих з дезоморфіновая наркоманією

Найгострішою проблемою сучасності не тільки з медичної, а й з морально-етичної та юридичної точок зору є наркоманія, що набуває останнім часом характер епідемії. Однозначно можна стверджувати, що ця «хвороба цивілізації» набула глобальних масштабів. У всьому світі відзначається неухильне зростання числа людей, що вживають наркотики, в тому числі і в ін`єкційної формі. Одночасно з цим спостерігається збільшення числа ускладнень і їх наслідків, безпосередньо пов`язаних з парентеральним введенням наркотичних засобів - передача і поширення в середовищі наркоманів ін`єкційних захворювань і значне зростання ускладнень судинного характеру. Усередині даного кола проблем існує ще одна, не менш важлива з медичної точки зору - застосування сурогатів наркотиків. Слід особливо відзначити, що наркотичні препарати кустарного приготування надають не тільки наркотичну, а й виражену токсичну дію, їх парентеральневведення є причиною розвитку специфічних і неспецифічних інфекційних захворювань, що вражають серцево-судинну систему, легені, шлунково-кишковий тракт, сечостатеву сферу, шкірні покриви і м`які тканини. Сурогати наркотиків найбільш часто і значно раніше за часом викликають пошкодження кровоносних судин. Гнійно-некротичні пошкодження судин при введенні сурогатів наркотиків є найбільш складними для лікування і небезпечними для життя.

За даними Рязанського наркологічного диспансеру, на 1 липня 2008 року в нашій області зареєстровано 967 наркоманів, при цьому 95% знову поставлених на облік ставляться до дезоморфіністам. Дезоморфін - синтетичний наркотик з «п`ятирічним стажем». За цей час цей наркотик встиг захопити майже половину Рязанської області. Настільки швидкому поширенню його сприяє дешевизна і доступність. Рецепт виготовлення його нескладно знайти навіть в засобах масової інформації (Інтернет).

За останні роки смертність серед таких наркоманів різко зросла. За даними бюро судово-медичної експертизи Рязанської області, в 2005 р від різних ускладнень померло всього 8 осіб, а за останній рік - близько 90 врахованих ВІЛ-інфікованих дезоморфіновая наркоманів. Дані щодо неврахованих наркоманам можуть бути в десяток разів більше. Найбільша смертність відзначена в Пронском, Рязанському, Шилівському, Касимовському, САСІВСЬКЕ, Скопинская районах Рязанської області.

Мета дослідження - Проаналізувати характер перебігу запальних процесів в щелепах у пацієнтів з дезоморфіновая наркоманією, госпіталізованих у відділення хірургічної стоматології на базі РОКБА.

В даний час серед осіб, які беруть сурогати наркотиків з парентеральним шляхом введення, число ВІЛ-інфікованих і хворих з гепатитами В і С домінує. У цієї групи хворих зустрічаються самі різні захворювання органів і систем. Виходячи зі статистичних даних, на базі РОКБА зазначена категорія хворих найчастіше була госпіталізована в відділення нейрохірургії, пульмонології, торакальне (абсцес легенів), хірургічної стоматології, гінекології, судинне відділення (тромбози, тромбоемболії), терапевтичне (міокардити).

У відділення хірургічної стоматології на базі РОКБА з 2000 р і по лютий 2009р. було проведено лікування 69 наркозалежних пацієнтів у віці від 15 до 63 років від активних споживачів наркотиків до пацієнтів з ремісією різної тривалості. Середній вік хворих - 27,2 року. Дані хворі вже 7-8 років перебувають на обліку в Рязанському СНІД-Центрі. 89% активних споживачів наркотиків останнім часом вживають дезоморфін. У 26,7% виявлено ВІЛ-інфекцію, у 73,3% - вірусні гепатити В і С, одночасно ВІЛ-інфекція та вірусні гепатити В і С виявлені у 20,1%.

Найбільш частою патологією у зазначеній категорії пацієнтів, госпіталізованих у відділення хірургічної стоматології, є загострення хронічногоостеомієліту щелеп. З пролікованих нами хворих остеомієліт частіше зустрічався на нижній щелепі - 88% випадків, рідше на верхній щелепі - 22%. Дане захворювання характеризується загостреннями, з короткими періодами ремісії. Це підтверджує той факт, що 12% пацієнтів госпіталізували повторно протягом року.

Перші клінічні ознаки у хворих з`являються навіть після банальних запальних процесів слизової оболонки рота. Цей факт ми можемо пов`язати в першу чергу з незворотними змінами периферичних і магістральних судин при парентеральному введенні сурогатів наркотиків і з особливостями кровопостачання щелепно-лицьової області. Домінуючим фактором в пошкодженні судин є хімічний опік, що призводить до некрозу судинної стінки з подальшим переродженням в периваскулярний склероз (Т.А. Султаналіев, 2007). Внутрішньосудинне введення дезоморфина призводить до проліферації ендотелію, яка є початком ендартеріїту або флебіту і згодом призводить до тромбозу судин. Некроз всіх шарів судинної стінки стає причиною виникнення аневризм магістральних судин, а ділянки некрозу і крововиливу стають сприятливим середовищем для зростання інфекції. У такому випадку процес інфікування зони ураження можна вважати вторинним і відносити його до ускладнення хімічної травми.

Для оцінки тяжкості клінічного стану пацієнтів і прогнозування розвитку інфекційних і судинних ускладнень важливо оцінювати імунний статус у хворих на наркоманію. В основі порушень імунного потенціалу організму лежать зміни клітинного імунітету і, перш за все, функціональна недостатність поліморфноядерних лейкоцитів і Т-лімфоцитів. При парентеральному введенні наркотиків часто відзначається збільшення вмісту всіх 3 класів імуноглобулінів в сироватці крові, що інтерпретується як наслідок хронічної антигенної стимуляції (Н.Б. Гамалія, 1990).

Таким чином, випадки частого розвитку хронічного остеомієліту щелепних кісток у дезоморфіновая наркоманів можна розглядати як замкнене коло, де основне захворювання провокує зниження васкуляризації кісткової тканини щелеп на тлі значних змін імунного статусу, що підтверджує класичні уявлення про теорію розвитку остеомієліту щелепних кісток.

Клінічна картина загострення хронічного остеомієліту щелепи у всіх у хворих на наркоманію типова. Спостерігається асиметрія обличчя за рахунок набряку м`яких тканин ураженої області, яка мінімально зникає і після проведеного лікування. В області основи нижньої щелепи визначаються Свищева ходи з рясними гнійними виділеннями. З свищів вибухають мляві, легко кровоточать грануляції. У порожнині рота на стороні поразки гола Скелетований кістка брудно-сірого кольору, слизова оболонка атрофована, з рота неприємний гнильний запах. На рентгенограмах щелеп визначається велика деструкція кісткової тканини з множинними секвестром, розміром від великих до найдрібніших, з нечітко вираженою, аж до повної відсутності зоною демаркації.

Необхідно відзначити, що за нашими спостереженнями у 9% пацієнтів остеомиелитического процес торкнувся більше половини нижньої щелепи. Деструкція кістки була настільки велика, що це призвело до загибелі нижнього альвеолярного нерва. Видалення зубів цим хворим проводилося без анестезії, при цьому пацієнти не відчували ніяких хворобливих відчуттів.

У 11% випадків патологія щелепно-лицевої ділянки (загострення хронічного одонтогенного або травматичного остеомієліту) ускладнювалася інтенсивними кровотечами з лінії перелому або лунки видаленого зуба, що, в першу чергу, ми пов`язуємо з системним ураженням судинного русла. У 2 випадках пацієнтам була проведена перев`язка зовнішньої сонної артерії.

Абсцеси і флегмони (22% випадків), які ускладнюють перебіг остеомиелитического процесу в щелепах, протікають у вигляді швидко-прогресуючих поширених гнилостно-некротичних процесів з гіпергіческой типом запалення. Цей факт легко пояснюється різким пригніченням специфічної і неспецифічної резистентності організму, пов`язаним з основною патологією.

Таким чином, виходячи з досвіду лікування пацієнтів з остеомієлітом щелеп на тлі прийому синтетичних сурогатів наркотиків (зокрема, дезоморфина), домогтися повного лікування патології зубощелепної системи не представляється можливим. Проведена нами активна терапія призводить тільки до стихання запальних явищ. Виконувати в цих випадках радикальні операції на щелепних костях, які показані у хворих з хронічним остеомієлітом, ми вважаємо недоцільним, щоб уникнути генералізації інфекції.


І.В. Захарова, І.І. Крецу
ГОУ ВПО «Рязанський державний медичний університет ім. акад. І.П. Павлова », ГУЗ РОКБА, м Рязань