Клінічна анатомія щелепно-лицевої ділянки

Відео: Трійчастий нерв

Щелепно-лицьова область на порівняно малій площі містить велику кількість чутливих соматичних і вегетативних гангліонарних і периваскулярних рецепторів:

1. Соматичні нерви - трійчастий, язикоглотковий, лицьової і підязиковий.

2. Вегетативні нервові освіти ресничний, крилопіднебінної, вушної, піднижньощелепної, підязиковий, верхній шийний симпатичний вузли і шийний симпатичний стовбур.

В області обличчя і порожнини рота є також центральна (сегментарна) іннервація.

Трійчастий нерв (П. Trigeminus) змішаний. Тіло клітини першого нейрона знаходиться в трійчастого вузлі, дендрити (1,2,3 гілок) здійснюють чутливу іннервацію однойменної половини щелепно-лицьової області. Другий нейрон починається в чутливих ядрах трійчастого нерва в стовбурі головного мозку ядрах спинномозкового шляху і пропріоцептивної чутливості.

Аксони других нейронів чутливих шляхів системи трійчастого нерва приєднуються до медіальної петлі. При цьому велика частина з них робить перехрест і закінчується в подушці зорового бугра. Волокна третій нейронів (від зорового бугра) проходять через внутрішню капсулу і закінчуються в нижньому відділі задньої центральної звивини кори головного мозку.

Три периферичні гілки трійчастого нерва: глазничная і верхньощелепна (чутливі), нижньощелепний нерв (змішаний) -іннервіруют шкіру обличчя, чола і волосяну частину голови до тім`яно-ушно-підборіддя лінії, слизову оболонку носа, верхньощелепної пазухи і порожнини рота, ясен, передні 2 / 3 мови, а також м`язи і кістки і утворюють верхню і нижню зубні сплетення. Руховий корінець нижньощелепного нерва іннервує жувальні м`язи (рис.1).



Необхідно відзначити, що чутливий корешоктройнічного нерва в середній частині мосту Т-образно ділиться на висхідний і спадний пучки: провідники м`язово-суглобової і відчуття дотику утворюють висхідний пучок і йдуть до ядру пропріоцептивної чутливості, а провідники поверхневої (больовий і температурної) чутливості в складі спадного пучка направляються до спінальному ядру трійчастого нерва. При цьому волокна, що йдуть від латеральних відділів особи, закінчуються в нижньому відділі спинального ядра незалежно від того, з якої гілки вони відбуваються. Волокна від медіальних відділів особи закінчуються в середньому відділі спинального ядра, волокна від оральної частини (область носа і губ) в оральної частини спинального ядра. Тому зони порушення чутливості на шкірі обличчя і слизовій оболонці порожнини рота при ураженні спинального ядра носять сегментарний, або "цибулинних" характер (зони Зельдера).

Порушення чутливості в центральних сегментах особи і передніх відділах мови свідчать про патологічні зміни у верхніх і середніх відділах спинального ядра. У верхньому відділі спинального ядра (оральної частини ядра) збирається поверхнева чутливість від тканин порожнини рота і туди входить близько 80% вісцеральних волокон блукаючого нерва. Тут в спинальному ядрі відбувається інтеграція екстероцептивні імпульсів, що йдуть по трійчастому нерву, і інтероцептивних імпульсів блукаючого нерва, що йдуть від внутрішніх органів.

При ураженні спинального ядра трійчастого нерва порушується тільки поверхнева (больова і температурна) чутливість при збереженні тактильної та глибокої, тобто порушення чутливості носить сегментарний дисоційованому характер, що слід враховувати при топічної діагностики.

язикоглоткового нерв (П. Glossopharyngeus) -смешанний- містить чутливі, смакові, рухові і секреторні волокна. Ядра нерва розташовані в дорзальном відділі довгастого мозку. Чутливі і смакові волокна починаються від клітин верхнього і нижнього вузлів, розташованих по ходу стовбура нерва під підставою черепа поблизу яремного отвори. Дендрити чутливих клітин разом з чутливими волокнами блукаючого нерва проводять чутливість від задньої третини однойменної половини мови, піднебінної мигдалини, піднебінних дужок, слизової оболонки верхнього відділу глотки. Аксони їх закінчуються в ядрі загальної чутливості (nucl. Alae cinerea) в стовбурі головного мозку. Шлях другого і третього нейронів аналогічний чутливого шляху від шкіри обличчя.

Дендрити смакових клітин здійснюють смакову іннервацію задньої третини однойменної половини мови, аксони смакових клітин закінчуються в ядрі смакової чутливості (nucl. Tracti solitarii) в стовбурі головного мозку. Аксони клітин смакового ядра в складі медіальної петлі направляються в зовнішнє ядро таламуса, де розташований третій нейрон, центральні відростки якого закінчуються в кірковійвідділі смакового аналізатора в оперкулярной області (звивині морського коника).

лицевий нерв (N. Intermedius facialis) змішаний. Рухова частина починається від ядра лицьового нерва в вароліевом мосту. У клітин рухового ядра є численні чутливі колатералі, що йдуть з чутливих ядер трійчастого нерва.

Чутливі (смакові) волокна лицьового нерва є периферичними відростками псевдоуніполярних клітин колінчастого вузла, розташованого в каналі лицевого нерва. Вони є частиною чутливих шляхів, що належать до системи проміжного нерва (п. Intermedius Wrisbergi). Аксони клітин колінчастого вузла входять в Варолиев міст і закінчуються в ядрі одиночного пучка.

Дендрити клітин колінчастого вузла утворюють найбільшу гілку барабанну струну (chorda tympani), яка виходить через шило-соскоподібного щілину, і зливаються з язичним нервом. Барабанна струна здійснює смакову іннервацію передніх 2/3 однойменної половини мови. Після виходу з щілини лицевий нерв розпадається на ряд дрібних гілок, які рясно анастомозируют з гілками трійчастого нерва.

під`язиковий нерв (П. Hypoglossus) рухового. Ядро нерва розташоване в довгастому мозку, корінець нерва виходить з черепа через канал під`язикового нерва і іннервує м`язи однойменної половини мови. Це периферичний нейрон двухнейронной рухового шляху.

Центральний нейрон представлений аксонами рухових клітин нижнього відділу переднецентральной звивини протилежної півкулі головного мозку.

Чутливі розлади мови можуть бути обумовлені ураженням мовно, язикоглоткового і проміжного нервів на різному рівні, а також ураженням нижнього відділу центральної звивини протилежної півкулі головного мозку, де чутливе представництво мови займає велике місце в порівнянні з іншими органами. Рухові розлади мови можуть бути обумовлені ураженням двухнейронной рухового шляху на різному рівні або поразкою нижнього відділу переднецентральной звивини протилежної півкулі головного мозку.

1,2,3 шийні хребці з`єднуються без дисків, утворюючи так звані унковертебральние сустави- збоку до цих суглобів прилягає хребетна артерія. Шийна сплетіння утворюється з передніх гілок СI, СII, СIII, CIV спінальних нервов- від нього відходить п. Occipitalis minor, n. auricularis magnus, які разом іннервують шкіру потилиці, частково тімені і вушної раковини. Задня гілка II шийного нерва дає початок чутливого нерву потилиці п. Occipitalis major.

Трійчастий нерв анастомозирует з сусідніми черепними нервами, а також тісно пов`язаний з вегетативною нервовою системою за допомогою п`яти вегетативних вузлів голови, а також з верхнім шийним симпатичним вузлом.

Вегетативна нервова система (вісцеральна) іннервує судини, органи грудної, черевної порожнин та малого тазу, залози, а також всю гладку і частічнопоперечнополосатую мускулатуру. Вегетативна нервова система є основною сполучною окремих частин організму і забезпечує структурний і функціональну єдність, регуляцію всіх фізіологічних процесів, організовує реакції організму при патологічних процесах. Вегетативна нервова система підтримує гомеостаз тканинної середовища організму, здійснює адаптаціоннотрофіческое вплив в тканинах, відіграє вирішальну роль у розвитку, перебіг та наслідки патологічного процесу-хвороби.

Вегетативна нервова система поділяється на симпатичну і парасимпатичну (рис.2).



Симпатичний центр залягає в бічних рогах спинного мозку на протязі від I грудного до II-IV поперекових сегментів. Периферична симпатична нервова система складається з парного симпатичного стовбура, який тягнеться по обидва боки хребетного стовпа від рівня верхніх шийних хребців до куприка. У периферичних розгалуженнях симпатичної нервової системи топографічно поділяють головний, шийну, грудну, черевну і тазову частини. Утворюючи вузли і віддаючи гілочки, розгалуження в органах, симпатична нервова система утворює сплетення, з яких найпотужніші в черевній порожнині ("сонячне" і тазове).

Від верхнього шийного симпатичного вузла і частічнопогранічного симпатичного стовбура відходить ряд гілок, що утворюють на загальній сонній артерії сплетіння, від якого йдуть висхідні гілки, розгалужуються по всьому ходу внутрішньої і зовнішньої сонних артерій. Низхідна частина утворює хребетний сплетіння, яке супроводжує підключичну артерію і утворює нижній серцевий нерв, а також віддає сполучні гілки до VI-VIII шийних спинномозкових нервів. Шийно-грудний вузол через сполучні гілки CI -C | V з`єднується зі спинномозковими нервами, вузлами блукаючого нерва.

Парасимпатична нервова система блукаючий нерв (П. Vagus, X пара, змішаний) бере початок від вегетативного дорзального ядра блукаючого нерва, розташованого на дні IV шлуночка головного мозку. Разом з волокнами від одиничного і подвоєного ядер утворює стовбур, який виходить через яремний отвір і формує яремний вузол, а потім, після виходу з черепа, пучковідно вузол. Ці вузли містять псевдоуніполярние клітини, периферичні відростки яких є чутливими гілками, що йдуть до названих вузлів від рецепторів внутрішніх органів, судин і зовнішнього слухового проходу. Центральні відростки групуються в одиночний пучок, який несе чутливі імпульси від внутрішніх органів і закінчується в чутливому одиничному ядрі (п. Solitarius) блукаючого нерва (рис.3).



У стовбурі блукаючого нерва на периферії є нервові клітини вегетативні нейрони, які відіграють роль у автоматичної регуляції функцій внутрішніх органів.

У стовбурової частини головного мозку до парасимпатичної нервової системи належать ядра (внутрішнє, подвоєне, одиночне), а також волокна лицьового нерва, що йдуть до залоз слізної, слинної, підщелепної, під`язикової і привушної.

Ядра блукаючого і язикоглоткового нервів мають інтимний зв`язок з ядрами трійчастого, слюноотделительного і смакового нервів, а також з ретикулярної формацією стовбура мозку.

Периферична частина волокон парасимпатичної нервової системи проходить всередину стовбурів III, VII, IX та X пар черепно-мозкових нервів і стовбурів I-II I (II-IV) крижових нервів.

В області голови і шиї п`ять вегетативних вузлів (ресничний, крилопіднебінної, вушної, подніжне-щелепної, підязиковий) анатомічно і функціонально пов`язані між собою і з верхнім шийним симпатичним вузлом (розташованим на рівні шийного хребця), який є "колектором" периферичного відділу симпатичної нервової системи. Вегетативні вузли голови і шиї пов`язані не тільки з трійчастими, лицьовими, язикоглоткового нервів, тканинами і органами щелепно-лицевої ділянки, а й з віддаленими органами і системами грудної, черевної порожнин та малого тазу.

Головну роль в регуляції вегетативних функцій грають мозковий стовбур і гіпоталамус. Зоровий бугор є вхідними воротами для всієї афферентной імпульсації від нижніх відділів до кори головного мозку, що дозволяє на цьому рівні усвідомлювати больові відчуття і локалізувати їх на периферію.

Анатомічні та функціональні зв`язки центральних відділів нервової системи і шийних відділів вегетативної нервової системи з органами грудної, черевної порожнин та малого тазу створюють особливі умови в розвитку і перебігу неврогенних захворювань вегетативних нервових утворень області голови і шиї.

Вегетативні порушення розглядаються як реакція вегетативної нервової системи на провокуючі дії вісцеральної патології.

Синдром вегетативної дисфункції це клінічний прояв психовегетативних порушень вегетативної регуляції в різних вісцеральних органах і системах.

Всі симптоми вегетативних гангліоніти і глоссодініі носять системний характер і об`єднуються в синдром вегетативної дистонії з порушеннями по симпатическому або парасимпатическому типу.

Кожен лікар, зустрічаючись з вегетативною патологією, повинен знати анатомо-фізіологічну функцію її взаємовідносин з різними органами, системами та утвореннями мозку.

Роботами вітчизняних нейроморфологію і нейрофізіологів достовірно встановлено наявність в вегетативних вузлах власних рецепторних нейронів (клітин Догеля II типу), які здійснюють вегетативну афферентацию. Чутливі клітини верхнього шийного симпатичного вузла мають довгі дендрити (до 90 см), розгалужуються у віддалених органах і тканинах. Імпульси трансформуються в верхньому шийному симпатичному вузлі і передаються по аксонах в сегментарні вегетативні центри спинного і довгастого мозку, потім в надсегментарні центри (гіпоталамус, базальні вузли, кору). Так, в нормі і при патологічних процесах по блукаючому нерву і прикордонного симпатичного стовбура в вегетативні центри надходить інформація з внутрішніх органів.

Електрофізіологічні дослідження показали, що при різних захворюваннях внутрішніх органів спочатку змінюється заряд рецепторів в тканинах, а потім амплітуда і частота імпульсів, що йдуть по аферентні вегетативним волокнам. перший "удар" падає на чутливі нейрони сегментарних вегетативних вузлів, а потім на верхній шийний симпатичний вузол. В результаті цього виникає роздратування чутливих нейронів вегетативних вузлів (ирритация по Маркелову), що викликає в них функціональні, а потім і морфологічні зміни.

Анатомо-функціональні зв`язку вегетативних вузлів голови з соматичними нервами, регіонарними органами і тканинами, а також з віддаленими органами і системами створюють особливі умови для розвитку і перебігу вегетативних гангліоніти, що виявляються головним чином чутливими, секреторними, судинними і трофічними порушеннями в щелепно-лицевої ділянки. Патоморфологічні субстратом больових синдромів є власні чутливі нейрони вегетативних вузлів голови і верхнього шийного симпатичного вузла.

Вегетативні нервові освіти голови і шиї тісно пов`язані з судинами, що здійснюють кровопостачання тканин і органів щелепно-лицевої ділянки. Кровопостачання голови забезпечують сістемц сонних і хребетних артерій. Перші утворюють каротидну, другі вертебрально-базилярній системи. Обидві системи зв`язані між собою анастомозами, найважливішим з яких є артеріальна (Віллізіев) коло великого мозку.

Іннервація судин, за сучасними уявленнями, здійснюється симпатичними волокнами, причому для більшої частини великого кола кровообігу симпатичні волокна є судинозвужувальними. Зовнішня і внутрішня сонні артерії иннервируются гілками верхнього шийного симпатичного вузла. Так, внутрішній сонний нерв всередині черепа утворює сплетіння навколо внутрішньої сонної артерії, а зовнішній сонний нерв утворює сплетіння навколо зовнішньої сонної артерії. Ці сплетення, піднімаючись вгору по стінках артерій, розподіляються по відходить від них гілкам.

Хребетні артерії іннервує хребетний нерв Франка, що виходить із шийно-грудного вузла та утворює навколо артерії хребетна сплетіння, яке бере участь в утворенні нервового сплетення основної артерії і її гілок.

Зовнішня сонна артерія, відокремившись від каротидного синуса на рівні шийки суглобового відростка нижньої щелепи, ділиться на кінцеві гілки поверхневу скроневу і внутрішню челюстную артерії. Від зовнішньої сонної артерії на протязі її стовбура відходять верхні гілки щитовидна, мовний і зовнішня щелепна артерії, а також задні гілки грудино-ключично-сосковая, потилична, вушна і висхідна глоткова артерії. Множинні гілки зовнішньої сонної артерії, анастомозіруя з артеріями протилежного боку, є джерелом кровопостачання кісток, зубів, м`язів, нервів, залоз і слизових оболонок придаткових порожнин носа, порожнини рота, м`якого піднебіння, глотки, піднебінних мигдалин і шкіри обличчя.

Внутрішня сонна артерія відділяється від каротидного синуса, піднімається вгору, прободает тверду мозкову оболонку, входить в порожнину черепа, забезпечуючи орган зору, стовбур і півкулі мозку, мозкові оболонки і навколишні їх тканини своїми численними гілками і анастомозами протилежного боку.

Хребетна артерія відходить від підключичної артерії, входить в отвір поперечного 6-го шийного хребця, потім через отвори шийних хребців піднімається вгору і виходить з отвору 2-го шийного хребця. Хребетна артерія, утворюючи сплетіння і анастомози в екстракраніальних відділі, віддає гілки до м`язів, кістковому і зв`язковому апарату шийного відділу хребта. Через міжхребцеві отвори відходять судинні гілки до нервів, оболонок і шийного відділу спинного мозку. Потім, згинаючись, хребетна артерія виходить через поперечний отвір атланта, прободает тверду мозкову оболонку через великий потиличний отвір і входить в порожнину черепа, забезпечуючи кровопостачання довгастого мозку, підкіркових утворень і твердої мозкової оболонки.

Область кровопостачання вертебрально-базилярної системи включає шийний відділ спинного мозку, стовбур мозку і мозочка, частини зорового бугра, таламической області, а також задніх і медіобазапьних відділів скроневих часток великих півкуль мозку.

Основним джерелом іннервації скронево-нижньощелепного суглоба є ушно-скроневий нерв (змішаний). Капсулу суглоба іннервують гілочки заднього глибокого скроневого і латерального крилоподібного нервів, а також чутлива гілочка від п. Wrisbergi і гілочки від периваскулярного сплетення поверхневої скроневої артерії (гілки верхнього шийного симпатичного вузла).

Таким чином, тісний зв`язок соматичних і вегетативних утворень здійснюється в області нервових закінчень, в вегетативних вузлах голови і шиї, ядрах черепних нервів в стовбурі головного мозку, лімбікоретікулярном комплексі. Анатомо-функціональні зв`язки створюють особливі умови для розвитку і перебігу чутливих порушень, що виявляються болючими і парестетіческая синдромами щелепно-лицьової області.

Чутливі порушення виникають не тільки при ураженнях (ирритации або дистрофії) регіонарних (соматичних і вегетативних) нервових утворень щелепно-лицевої ділянки, а й рефлекторнопрі патологічних процесах у віддалених органах і системах, функціонально і анатомічно пов`язаних з шийно-краніальним відділом нервової системи. Патоморфологічні субстратом больових і парестетіческая синдромів є регіонарні нервові освіти -соматіческіе або вегетативні, периферичні або центральні.

Яворська Е.С.
Больові та парететіческіе синдроми щелепно-лицьової системи