Етичні проблеми в дитячій хірургії

Відео: ЗАГРОЗИ ЄМЕЛЬЯНЕНКО ВІДПОВІДЬ КАДИРОВА У INCTAGRAM Федір ПРАВ!

* Чи слід утримуватися від екстракорпоральної мембранної оксигенації у дитини з діафрагмальної грижею, якщо у нього, крім того, синдром Дауна?

* Чи слід брати до уваги небажання 12-річної дитини піддатися почечному діалізу?

* Чи мають право батьки 500-грамового новонародженого з важкими аномаліями вимагати повноцінного життєзабезпечення із застосуванням всіх реанімаційних заходів?

* Чи можна вважати мозок дитини з аненцефалією «померлим», щоб на законних підставах взяти його органи для пересадки?

* Чи слід накладати гастростому дитині з декортикацією?

* Чи слід зробити платними планові невеликі операції при деяких видах патології, наприклад таких, як грижі, косоокість, для того, щоб державна скарбниця, що володіє мізерними можливостями, зекономлені таким чином гроші могла виділити на забезпечення пересадок печінки і серця?

У міру того, як в хірургії з`являються нові сучасні технічні та інші можливості, що дозволяють лікувати все більш складних хворих, лікарі все частіше стикаються з етичними проблемами, часом заплутаними і важко вирішуваних.

З V-ro століття до нашої ери аж до теперішнього часу основою, яка визначає відносини між лікарем і хворим, а також колегами, залишається клігпа Гіппократа, в якій відображені головні етичні принципи - «роби добре» і «не нашкодь». У XVIII і XIX століттях уявлення про лікаря і його діяльності отримали подальший розвиток в етичному кодексі, прийнятому в Англії, а потім в аналогічному кодексі, прийнятому Американської Медичної Асоціацією (АМА) при її підставі в 1846 р Ці кодекси, що панували в медицині аж до XX століття, були спрямовані на те, щоб звести до мінімуму конфлікти в різних ситуаціях, досить своєрідно і однозначно визначаючи ролі і відповідальність лікаря і хворого: лікар призначає лікування, а хворий лише беззаперечно дотримується цих призначень.

Чільне, «батьківськи-протекційне» ставлення лікаря до хворого, закріплене в цих кодексах, поступово змінювалося на більш поважне, коли за хворим стало визнаватися переважне право на вирішення питання про лікування. Більш сучасні кодекси етичних принципів, включаючи кодекс АМА, не тільки наказують лікаря «допоможи» і «не нашкодь», а й враховують право хворого на участь у вирішенні різних питань, пов`язаних з лікуванням.

Право дорослої людини на прийняття самостійного рішення було в подальшому закріплено у вигляді легальних прав, наріжним каменем яких є право хворого на повноцінну інформацію і заснований на ній згоду. Захід-ніс суспільство досягло в цьому відношенні значного прогресу, затвердивши ряд положень в численних юридичних формах і законах. Прана «недієздатних» пацієнтів, таких, як хворі, які перебувають в коматозному стані або із старечим недоумством, менш чітко окреслені.

Однак висновки, зроблені в результаті низки судових розслідувань в подібних ситуаціях, дозволили і для таких хворих прийняти законоположення, що враховують заповіт хворого і висловлювалися ним раніше побажання, що часто спрощує механізм прийняття медичних рішень і в таких непростих випадках.

Набагато складніші етичні проблеми подібного роду виникають перед педіатрами та дитячими хірургами. Механізм прийняття медичних рішень п відношенні дітей і немовлят часто далекий від оптимального рівня, незважаючи на триваючі постійні спроби багатьох фахівців, включаючи професіоналів в галузі біоетики, вдосконалити цей процес.

Чим відрізняється прийняття медичного рішення щодо дітей та немовлят від цієї ж ситуації щодо дорослих? Головна відмінність полягає в тому, що дорослий, на противагу дитині, має юридичне право погодитися або не погодитися на обраний метод лікування, а також має можливість змусити лікарів прийняти його думку до уваги. Лікарі, в свою чергу, мають право відмовитися проводити лікування, вбрання пацієнтом, але, з точки зору лікаря, недоцільне (в даному випадку), або нелегальне, або не є найкращими в конкретній ситуації. Право дорослих мати власний вибір щодо лікування цінується і поважається усіма верствами нашого суспільства, незалежно від культури, релігії і соціального положення.

Оскільки західне суспільство не вважає дітей дієздатними особами, за винятком юридично самостійних підлітків, медичне рішення щодо дитини зазвичай приймається батьками або опікунами, які, природно, практично завжди діють в інтересах дітей. Етичні принципи, з урахуванням яких приймається медичне рішення щодо дітей, закріплені в зведенні принципів медичної етики Американської Асоціації Дитячих Хірургів, де членам Асоціації пропонується «... вибирати з одно ефективних методів ті, які найменш складні, найменш болючі, найменш дорогі .. . ».

Обов`язок батьків або опікунів дитини - шанувати ці принципи, вибираючи із запропонованих саме той метод лікування, який найкращим чином відповідає інтересам дитини. Якщо «інтереси дитини» покласти в основу механізму прийняття рішення педіатрами та дитячими хірургами, то виникають два практичні запитання. Як в кожній конкретній ситуації визначити, які ж ці самі «інтереси дитини»? Кому може бути довірено представляти ці інтереси?

На щастя, для дитячих хірургів, більшість «сценаріїв» перебігу хвороби, як правило, відносно прості (діагностика - операція - одужання) і не пов`язані з етичними конфліктами. При цьому зазвичай абсолютно ясно, що необхідно робити в інтересах дитини (ліквідувати трахеопіщеводний свищ, видалити апендикс, усунути кишкову непрохідність), і відповідне прийняття рішення нескладно і очевидно для матері і батька при консультації з лікарем і в співдружності з ним.

Однак в останні роки, разом зі зміною ставлення нашого суспільства до дитини, який став сприйматися як особистість з відповідними правами, складність етичних проблем неухильно зростає. Це пов`язано в значній мірі з впровадженням і успішним застосуванням нових технологій. Зазначені проблеми постійно виникають в лікарнях і залах суду, ними бувають заповнені сторінки друкованих видань. В результаті стали піддаватися сумніву колишні основоположні уявлення про те, що ж таке «інтереси дитини» і хто повинен бути захисником цих інтересів.

Неможливо уявити тут у всій глибині безліч етичних дилем, які виникають в даний час перед дитячими хірургами як в теоретичній сфері, так і в клінічній практиці. Можна лише проілюструвати, як під час обговорення деяких, найбільш складних, питань виникає ряд труднощів, пов`язаних з необхідністю дотримання етичних принципів у суспільстві, де спектр думок може коливатися в величезному діапазоні. Аналіз з точки зору етики складних спірних питань часто призводить до рекомендацій дій, діаметрально протилежних, і хоча в кожному рішенні дотримані етичні принципи, але пріоритети всюди різні, зокрема, наприклад, релігійні і громадські.

Чи завжди здійснення життєзберігаючий операцій при атрезії стравоходу або кишечника відповідає інтересам новонародженого? Відповіді на це питання дитячих хірургів, юристів і батьків варіюють від беззастережного «так» до умовного «ні». Друга думка може бути засноване на тому, що при наявності супутньої патології, важкої або інкурабелиюй, здійснення життєзберігаючий втручань не завжди відповідає інтересам дитини, а тому з етичної точки зору не показано.

Існують абсолютно протилежні погляди на цю проблему. Одні вважають, що «будь-яке жива істота», незалежно від того, повноцінно воно чи ні. має бути врятоване. Інші дотримуються іншої точки зору. Ці діаметральні уявлення відображені в спрощеній формулі «недоторканність життя або якість життя?» І «право жити або право померти?». Спрощення складних етичних питань до цієї найпростішої формули відображає полярні позиції, виключаючи величезний спектр проміжних ситуацій, в якому якраз і лежать зазвичай абсолютно особливі індивідуальні інтереси кожного конкретного хворого дитини.

Хоча рішення на користь операції у новонародженого з вадами розвитку або проти неї завжди приймалося батьками на підставі ради лікарів, цей процес суттєво змінився після того, як громадському увазі були представлені етичні дилеми іеоіатальной хірургії, пов`язані з випадком Baby Doe. Це була новонароджена дівчинка з атрезією стравоходу і синдромом Дауна, яка народилася в 1982 році. Батьки і лікар вирішили відмовитися від операції, і дівчинка померла.

Даний випадок змусив Департамент Здоров`я звернутися до Уряду США з вимогою втручання в національну неонатальную службу тля постановки питання про захист цивільних прав хворих новонароджених-Згодом, коли уявлення Департаменту Здоров`я не була підтримана Верховним Судом, Конгрес США все-таки наполіг на введенні в національне законодавство ряду положень про обмеження прав дитини, які були включені до державної програми забезпечення турботи про дітей.

Згідно з державними законами «ВаЬу Doc» відмову від жізнеспасающіх oпeрацій у новонароджених можливий тільки лише в одній з наступних трьох ситуацій:
1. Дитина тривалий час знаходиться в необоротно коматозному стані.
2. Планована операція може лише відстрочити летальний результат, або спрямована на корекцію тільки одного з декількох поєднаних життєво небезпечних видів патології.
3. Операція свідомо не забезпечить виживання дитини, а, відповідно, лікування в таких обставинах було б негуманним.

Доповнення до федерального закону рекомендують утворювати в лікарнях наглядові комітети, які стежать за тим, як закріплені в законах принципи втілюються в життя. Включення в коло людей, відповідальних за прийняття рішень, юристів, законодавців і представників комітетів з етики, а також гласність, безсумнівно, забезпечують прийняття оптимальних рішень.

Багато лікарів вважають перераховані вище критерії, що дозволяють відмовитися від операції, занадто обмеженими. Настільки вузький перелік протипоказань до операції змушує прово (ить лікування з реанімацією та підтриманням життя в багатьох випадках, коли характер патології і логіка лікарського мислення, заснована на досвіді, говорять про необхідність застосування абсолютно протилежних дій.

Спірне питання про те. чи повинні завжди, у будь-якої дитини проводитися харчування і рідинна терапія, як вимагають правила «Ваbу Doe», або з етичної точки зору можна підходити до цього вибірково, викликає дуже бурхливі дебати. У деяких випадках юристи дозволяють припиняти харчування дорослих хворих, які перебувають в термінальному стані, якщо вони самі просили про це раніше, передбачаючи подібну ситуацію. Дитячі ж хірурги інколи вимушені погоджуватися з вимогами постановки центрального венозного катетера або здійснення гастростомії, навіть з фундоплікаціей, щоб продовжити існування дитини, у якого давно відсутні мінімальні прояви функції кори головного мозку.

Значні досягнення життєзабезпечуючих технологій, таких як парентеральне харчування, екстракорпоральна мембранна оксигенація, трансплантація, допомагають продовжувати життя хворим і покращувати її якість, але одночасно і ускладнюють багато питань для дитячих хірургів. Особливо важко в даний час вибрати з численних критеріїв ті, які необхідно враховувати, щоб прийняти найкраще рішення, оптимальне і в етичному відношенні.

Складність ускладнюється ще й тим, що, згідно з афоризму, найкращий в етичному плані пораду можна дати тільки в тому випадку, коли знаєш на підставі «фактів», як ця рада подіє. Однак у кожній конкретній ситуації спочатку дається рада, а потім вже з`являються «факти», і ніколи з впевненістю можна сказати, якими будуть результати проходження цієї поради. Труднощі вирішення етичних проблем бувають пов`язані ще і з тим, що нарівні з загальноприйнятими традиційними методами лікування існують нові, часом кращі, але не утвердилися в практиці, а тому є в якійсь мірі «експериментальними».

Представляючи батькам дитини інформацію про його стан, на підставі якої вони приймають рішення, лікар повинен бути абсолютно чесний, говорячи не тільки про ризик і прогнозі, а й про те, чи є даний метод лікування умовно традиційним або новим, експериментальним. На жаль, нерідко потрібно дуже багато часу для того, щоб новий прогресивний метод лікування, досить широко вже застосовується в житті, став офіційно визнаним.

У більшості країн закони щодо захисту прав дитини невдалий вибір лікування ставлять в провину батьків, вважаючи, що саме вони повинні були забезпечити використання найбільш ефективних методів лікування. Однак історії відомі випадки, коли спроби деяких релігійних і культових груп відмовлятися від медичного лікування, підміняючи його нетрадиційними методами неперевіреною ефективності, приводили не тільки до інвалідності, а й до смерті дітей.

Покладаючи головну відповідальність на батьків, судові органи проте традиційно прихильно ставляться до лікарів, які за життєвими показаннями призначають трансфузии кропи дітям, незважаючи на заперечення (з релігійних мотивів - Свідків Єгови) їх батьків. І все ж в більшості державних законів про захист прав дитини існують статті, що звільняють від відповідальності батьків у тих випадках, коли невдалий результат лікування дитини був пов`язаний із застосуванням, за релігійними мотивами, нетрадиційних методів, і навіть у випадках відмови батьків від жізнеспасающіх операцій по тим ж мотивами.

Американська Педіатрична Академія твердо наполягає на необхідності виключення із законів подібних статей. Правда, статті такого роду не захищають батьків в тому випадку, якщо їх дитина вмирає при наданні допомоги релігійними цілителями, які використовують кримінальні методи, що ілюструється випадком, що стався в Бостоні в 1990 р Батьки-християни дитини, яка померла від кишкової непрохідності після того, як його лікував релігійний цілитель, були засуджені за ненавмисне вбивство.

Деякі фахівці але етики все більше піднімають голос за участь дітей у прийнятті рішення про їх лікуванні у вигляді згоди самої дитини, визнаючи і поважаючи зростаючу в міру дорослішання здатність дитини до прийняття рішень. Ця пропозиція, широко підтримується в тому, що стосується його суті, знаходить, проте, противників серед тих, хто вважає, що такий підхід може бути шкідливим для відносин в родині, збільшуючи самостійність дитини на шкоду авторитету батьків.

У будь-якому випадку поки не ясно, як в умовах дитячої хірургії повинна «працювати» ця концепція згоди самої дитини. Навряд хірург повинен питати згоди дитини на операцію чи лікування, оскільки дитина не має реальної можливості вибору. І хоча за старшими дітьми, майже дорослими, доктора і юристи визнали право на прийняття самостійного рішення, проте важко слідувати цьому рішенню, коли дитина, наприклад, відмовляється від життєво необхідного лікування.

Кодекси етичних принципів, аналогічні прийнятим Американською асоціацією Дитячих Хірургів, допомагають визначити деякі обов`язки дитячих хірургів і встановити «норму» їх моральної відповідальності. Але як і все інше, наші уявлення про те, що етично, а що ні, постійно переглядаються в залежності від того, з якої точки зору ми дивимося на цю проблему.

Досягнення медицини останніх років примушують переглянути ряд мотивів у зв`язку з введенням нових методів лікування, схвалюваних одними і відкидала іншими як з етичних, так і з клінічних позицій. Ось деякі, лише деякі з них: генетичний скринінг, пересадка печінки від живих донорів, взяття органів і тканин (для трансплантації) у новонароджених з аненцефалією, доопераційне серологічне тестування на СНІД, забір крові (або інших середовищ) для досліджень, не пов`язаних безпосередньо з лікуванням.

Етичні питання неймовірну складність виникають і в зв`язку з неясним статусом плода. Чи є плід особистістю? А якщо є, то чи має правами пацієнта і експериментального об`єкта? У той час, як дитячі хірурги доводять, що деякі загрожують життю аномалії, такі як діафрагмальна грижа, можуть бути коригувати внутрішньоутробно, перед юристами в подібній ситуації може стати дуже складне питання, бо виникає реальна основа для серйозного конфлікту між правом плода на лікування та правом матері на збереження в таємниці її вагітності ( «лікарська таємниця»), т. е. фактично її правом відмовитися від хірургічного втручання ( «впровадження» в її тіло для операції у плода).

Ще в 1975 р дитячі хірурги дійшли повної згоди щодо необхідності відкритих дискусій з приводу етичних проблем і висловили надію, що ця тенденція буде розвиватися, щоб допомогти у прийнятті рішень в складних випадках. З тих пір, як почали публікуватися в широкому друці матеріали по цій проблемі, стали популярними всенародні дискусії.

Більш того, до вирішення деяких найбільш складних питань в дитячій хірургії тепер залучаються юристи, судді, психологи, члени Парламентських Комісій, Конгресу і багато інших фахівців медичних та немедичних професій. Не залишаються осторонь і комітети з етики та захисту прав людини. Важко сказати, допомагає або заважає в кожному випадку настільки потужно розрісся механізм, але щонайменше одна перевага безсумнівно - відкритість і гласність в обговоренні.

Інший спірний питання - проблема джерел фінансування медицини. З одного боку багато хто вважає, що повинні бути встановлені ліміти иа витрату грошей з державної скарбниці для забезпечення медичної допомоги, а з іншого - етичні принципи, такі як справедливість і чесність, мають на увазі відсутність обмежень у використанні коштів, спрямованих на охорону здоров`я. В даний час робляться спроби, як, наприклад в шт. Орегон, зробити пріоритетними витрати національних ресурсів на медичні потреби.

У суспільстві, де зростає переконаність в необхідності встановлення ліміту щодо витрачання грошей на здоров`я, важко задовольнити потреби в хірургічному лікуванні всіх нужденних - плодів, дітей, дорослих людей. Проте, дитячі хірурги, грунтуючись на етичних принципах, не повинні дозволяти, щоб традиційні цінності, що визначають їх дії в інтересах хворого, займалися фінансовими інтересами.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер