Деформації грудної клітки. Історія хірургічного лікування

Відео: воронкообразная деформація грудної клітки - Філатовська лікарня

Історія хірургічного лікування. Перші операції з приводу лійкоподібної деформації грудної клітини були здійснені Meyer і Sauerbruch в 1911 р і 1913 г. З тих пір методи корекції істотно змінилися. Ravilch в 1949 р описав втручання, яке включало: (1) висічення всіх деформованих реберних хрящів з надхрящніцей, (2) відділення мечоподібного відростка від груліни, (3) відділення від грудини міжреберних м`язових пучків і (4) поперечну остеотомії грудини. Ця операція дозволяла змістити грудину вперед за допомогою спін Кіршнера.

У 1958 р Welch описав метод корекції лійкоподібної деформації, наголосивши на необхідності повного збереження футлярів (ребрових хрящів) з надхрящніци і верхніх міжреберних м`язових пучків. Він справляв остеотомію грудини і передню фіксацію її шовковими швами. При використанні даного методу були отримані прекрасні результати.

Інші автори застосовували фіксацію грудини за допомогою підпори, щоб забезпечити ранню її стабільність в передній позиції. На жаль, не було проведено жодного вибіркового дослідження в порівнянні цих двох методів і їх віддалених результатів. Повідомлялося лише про результати (однакових) кожного з цих методів окремо: в одній публікації говорилося у 92% задовільних результатів при використанні під-норок у 1112 хворих, а в іншій серії - у 91% задовільних результатів застосування методу без підпірок у 392 пацієнтів.

Деякі дослідники зробили висновки про те, що внутрішня підпора не володіє додатковими перевагами, зате іноді викликає серйозні ускладнення. Однак справедливість такого висновку у багатьох викликала сумніви. Описано також метод фіксації на «тринозі», що має на увазі задню остеотомію грудини, субперіхондральную резекцію нижніх деформованих реберних хрящів і косе поділ нормальних другого і третього ребрових хрящів. Ці розділені в косому напрямку хрящі поміщаються і зміцнюються з заходженням один на одного, що забезпечує підтримку грудини в передньому положенні. Є повідомлення про 100% задовільних результатів (45 пацієнтів) при використанні даного методу.

Була також описана техніка «повороту» грудини, використана спочатку в Японії. Грудина при цьому грала роль «вільного трансплантата», який ротувався на 180 градусів і прикріплювався до реберних хрящів, від яких грудина спочатку відокремлювалася. У дітей з воронкоподібною деформацією застосування такого радикального півходу було обмежено через ризик серйозних ускладнень в разі приєднання інфекції, а також у зв`язку з наявністю альтернативних, менш складних методів.

До теперішнього часу в арсеналі хірургічного лікування лійкоподібної деформації як і раніше залишається багато методів, проте жоден з них не прийнятий всіма як оптимальний. При кожному є ризик пізніх рецидивів, які не можуть не викликати занепокоєння хірургів, що займаються лікуванням цієї патології. Застосовуваний нами спосіб реконструкції показаний на малюнку 15-4.

Мал. 15-4. А. Поперечний розріз проводять нижче і досередини від соскових лнннй на місці майбутньої складки підлогу молочними залозами. Великий грудний м`яз разом з частиною малої грудному і передньої зубчастої м`язи відокремлюють від грудини і піднімають.
B. Клаптик грудної м`язи відокремлюють шляхом введення рукоятки від скальпеля в напрямку прямо до реберному хряща після того, як піднята медійна частина м`язи. Рукоятку ножа перемешают маєте: із зігнутим гачком, яким відтягують м`яз наперед. Переднє відведення м`язів під премія поділу дозволяє визначити безсудинного зону в околососкопой області і уникнути запровадження в міжреберні м`язові пучки.
C. Субперіхондральная резекція ребрових хрящів розріз надхрящніци спереду. Надхрящницу відокремлюють від ребрових хрящів в безсудинних зоні. Додаткові розрізи надхрящніци під кутом в 90 градусів (до поздовжнього розрізу) в кожну сторону в місці се з`єднанні з грудиною (вставка) дозволяють «підійти» до задньої стінки реберного хряща.
Г), Хрящі в області з`єднання їх з грудиною відокремлюють скальпелем, використовуючи перихондральне елеватор Велч (Welch), який тримають ззаду, полнімая їм хрящ і захищаючи середостіння (вставка). Відокремлений хрящ можна потім захопити затискачем Аллис (AHis), підняти і «відірвати» від кістково-хрящового з`єднання.

Мал. 15-4.
Е. остеотома грудини здійснюють на рівні останнього сформувати хряща (і переважно третього, іноді другого) і заднього вигину грудини. Дна поперечних розрізу грудини на відстані 2-4 мм один від одного роблять пневматичної дрилем.
Р. Піднявши двома зажимами нижню частину грудини, відокремлюють від неї електрокоагулятором сочевичний відросток, що дозволяє увійти в ретростернальное простір і вже під контр »1еМ очі, уникаючи пошкодження плеври, відокремити шостий і сьомий перихондральне футляри.
G, Грудину в області остеотомії вшивають декількома товстими шовковими швами, при цьому асистент піднімає грудину великим пальцем або будь-яким інструментом.
II, Корекція деформації грудини досягається благодяря клиноподібної остеотомии, що переводить грудину вперед в положення гіперкорекції.
I, Грудні м`язи вшивають по середньої лінії, повністю закриваючи ними всю грудину. Прямі м`язи потім підшивають до грудним.

Вторинна реконструкція рецидивних деформацій технічно значно складніша, ніж первинна, н зв`язку з наявністю рубцово змінених і деформованих реберних хрящів. Повторні операції супроводжуються також більшою крововтратою і післяопераційними дихальними розладами. Для забезпечення сприятливих результатів в подібних випадках вирішальну роль відіграє міцна фіксація грудини в передній позиції. Рецидив - часте ускладнення в таких ситуаціях, оскільки реберні хрящі погано регенерують після повторних операцій і нс здатні підтримувати грудину, коли видаляються підпірки.

Результати та ускладнення. Коло ускладнень після хірургічної корекції воронкоподібної деформації досить невеликий. Пневмоторакс виникає рідко і вимагає лише аспірації повітря. Якщо це частковий пневмоторакс, можна обмежитися ретельним наглядом. Пошкодження легкого з тривалим підтікання повітря, яке потребує постановки дренажу в плевральну порожнину, зустрічається не часто. Рідко розвивається і ранова інфекція, гематома або розбіжність країв рани.

Кровохаркання, гемоперикард або перикардіальний випіт відзначаються в основному в тих випадках, коли проводиться ретростернальная фіксація. При первинній реконструкції із застосуванням електрокоагулятора гемотрансфузия потрібно рідко, при повторних ж втручаннях необхідність в ній виникає, як правило. Частота важких рецидивів, за даними літератури, складає 3-5%, невеликі рецидиви з розвитком центрально розташованої «западини» грудної клітки виникають у 5-10% хворих.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Поділитися в соц мережах: