Коксартроз

Коксартроз - найважче за течією і наслідків дегенеративно-дистрофічних захворювань опорно-рухового апарату, що приводить хворих до тривалої втрати працездатності та стійкої інвалідності. Дегенеративні зміни в тазостегновому суглобі виникають найбільш часто в порівнянні з іншими великими суглобами в зв`язку з тим, що він несе найбільше функціональне навантаження. Коксартрозом хворіють, як правило, в працездатному віці. Симптоми деформуючого артрозу тазостегнового суглоба зазвичай наростають поступово і знаходяться в прямій залежності від віку, маси тіла, конституції, способу життя.

клінічна картина залежить від стадії коксартрозу і проявляється наступними типовими ознаками.

I стадія. Болі мають невелику інтенсивність, виникають після великої функціонального навантаження, швидко проходять під час відпочинку. При тривалої ходьбі з`являється кульгавість. Ходьба в межах 2 км, як правило, больових відчуттів в суглобі не викликає. Однак хворі відзначають деяке обмеження функції суглоба при ходьбі по сходах. Працездатність не порушується. Амплітуда рухів в тазостегновому суглобі знижується на 10-15 °.

Відео: Як лікувати коксартроз (2014 року)

II стадія. Помірні і значні болі в області тазостегнового суглоба виникають при будь-якій напрузі суглобової капсули - при вставанні, на початку ходьби, при різкій зміні положення тіла. Болі проектуються в області пахової складки, іррадіюють в колінний суглоб, посилюються при напрузі оточуючих м`язів (що призводять, згиначів, розгиначів). Через постійно підвищеного тонусу м`язів болю не вщухають в спокої (нічні болі). Хворі змушені ходити з тростиною, помітно накульгуючи на хвору ногу, через 500-800 м змушені відпочивати через появу (посилення) болів. Розвиваються м`язові контрактури (що призводять, згинальні, ротаційні), різко обмежують функцію суглоба. Амплітуда рухів в суглобі знижується на 20-35 °. У зв`язку з порушенням працездатності хворі стають інвалідами III групи.

III стадія характеризується постійними болісними болями, не вщухають в спокої і різко посилюються при найменших рухах в суглобі. Ходьба можлива тільки з милицями в межах декількох метрів. Посилюється кульгавість за рахунок функціонального укорочення кінцівки (згинальних контрактура). Контрактури фіксують стегно в хибному положенні (приведення, згинання, зовнішня ротація). В суглобі можливі лише рухи, що гойдають. Хворі є інвалідами I-II групи, потребують постійної допомоги.

Рентгенологічна картина коксартроза залежить від етіологічних факторів і стадії патологічного процесу. При деформуючому артрозі диспластичної етіології визначають стан даху та самої западини, кут вертикального відхилення, шеечно-діафізарний кут, кут Віберга, лінію Шентона, кут вертикального відповідності, співвідношення центрів западини і голівки стегна, положення голівки стегнової кістки відносно зовнішнього краю вертлюжної западини. При хвороби Пертеса визначають стан даху та самої западини, шеечно-діафізарний кут, характер деформації головки стегнової кістки. При посттравматичному коксартрозе оцінюють життєздатність голівки стегна і ступінь компенсації пошкодженого дна западини.

I стадія. Виявляються невеликі кісткові розростання навколо зовнішнього і внутрішнього краю суглобової поверхні западини, ділянки осифікації хрящової губи і поперечної зв`язки западини (ефект поглиблення западини) - посилення малюнка субхондральній пластинки в найбільш навантажених ділянках дна, западини і голівки стегна, невеликі крайові розростання, «загострюють »перехід голівки стегна в шийку, звуження рентгенівської суглобової щілини в верхньо відділах.

II стадія. Крайові розростання западини виходять за межі хрящової дуги, формують «навіси», «дзьоби», «обхвати» головки стегнової кістки. При гіперпластичної формі коксартроза кістково-хрящові розростання в області нижнього краю западини «виштовхують» головку стегнової кістки, що проявляється її латерализацией і підвивихи. Деформація і крайові розростання головки стегнової кістки порушують конгруентність суглобових поверхонь, «вкорочують» шийку стегнової кістки, порушують центрацию головки в западині. Виражено нерівномірне звуження суглобової щілини з явищами склерозування субхондральних ділянок дна западини і голівки стегна.

III стадія. Великі спотворюють кісткові розростання країв западини охоплюють голівку і шийку стегна аж до вертельной області. «Розплющення» і підвивих головки стегна дуже сильно деформують суглобову щілину, яка в верхненаружном відділі практично не визначається. Наявність Поліформна зон склерозу кістозних перероджень кісткової тканини тазових кісток навколо западини, головки і шийки стегнової кістки (рис. 1) свідчить про повну деструкції тазостегнового суглоба.

Мал. 1. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба при коксартрозе III стадії

Основою профілактики пізніх стадій деформуючого артрозу тазостегнового суглоба є раннє виявлення початкових ознак коксартроза (з обов`язковим урахуванням факторів ризику в анамнезі) і раннє лікування з корекцією опорно-рухового режиму, професійно-трудового навантаження,

Відео: Коксартроз. Бубновский. Koksartroz. Bubnovskij

соціальних і психологічних заходів в залежності від динаміки патологічного процесу.

Лікування. Принципи неоперативного лікування коксартрозу викладені в розділі, присвяченому деформирующему артрозу.

Всі пацієнти з коксартрозом обов`язково повинні проходити кожні 6 міс. клініко-рентгенологічне обстеження. Прогресування патологічного процесу є показанням до оперативного лікування. При диспластическом коксартрозе операцію проводять вже при II стадії процесу. Своєчасна і якісно виконана операція є також профілактичним засобом, ефективно розривають патогенетичні ланки вторинних патологічних змін не тільки в ураженому суглобі, але і в інших суглобах кінцівки, а також в хребті і тазі, при цьому поліпшується психічний статус хворого, який знову може себе повністю обслуговувати , корисно працювати, вести активний спосіб життя.

При коксартрозе, що протікає без порушення конгруентності суглобових поверхонь, перевагу віддають внесуставним операціями, зокрема різних видів остеотомии проксимального відділу стегнової кістки, які змінюють біомеханіку навантажень в тазостегновому суглобі (рис. 2).

Рис. 2. Методи остеотомии вертельной області: а - по Репке- б - по Крюку- в, г - по Пауелсу- д - з углообразной пластікой- е - з інтрамедулярних остеосинтезом і деротаціонним стопором по Мовшовічу- ж-і - по Мак-Мюррею (ж - тіпічная- и - зі стопорними шипами)

Найбільш ефективні результати відновлення втраченої опороспособности і рухливості в патологічно зміненому суглобі забезпечуються тотальним ендопротезування (див. Рис. 1), особливо при двосторонній поразці. В даний час за кордоном і в нашій країні розроблені різноманітні типи ендопротезів тазостегнового суглоба. Конструктивно вони складаються з вертлужного і стегнового компонентів, які можуть фіксуватися до кісток з використанням кісткового цементу (поліметилметакрилату) або без нього. Безцементні конструкції ендопротезів використовуються у хворих молодше 60 років, з хорошим станом кісткової тканини та конусоподібної формою кістковомозковою порожнини проксимального відділу стегнової кістки. Ендопротези цементної фіксації застосовуються у хворих старше 60-65 років, при наявності ознак остеопорозу і широкої (17 мм і більше) кістковомозковою порожнини. Іноді використовують гібридну фіксацію, коли один з компонентів застосовується без використання кісткового цементу (як правило, вертлужная), а інший (стегновий) фіксується за допомогою полиметилметакрилата. Як пар тертя в даний час найбільш часто використовуються метал-поліетилен, кераміка-поліетилен, кераміка-кераміка і метал-метал. Щорічно в світі заміна ураженого суглоба на штучний здійснюється більш ніж 500 тис. Хворих. У зв`язку з організацією артрологических центрів в різних регіонах країни і розробкою нових конструкцій ендопротезів, вдосконаленням методів їх установки результати ендопротезування поліпшуються, а контингент оперованих неухильно зростає.

показанням до імплантації тотального ендопротеза кульшового суглоба є коксартроз II-III стадії.

протипоказаннями до повної заміни тазостегнового суглоба є супутні важкі хронічні захворювання серцево-судинної системи, легенів, нирок-запальний процес в області тазостегнового суглоба-осередки хронічної інфекції (тонзиліт, отит, карієс зубів і т. д.), геміпарез на боці планованої операції, психічні захворювання в стадії декомпенсації.

Працездатність пацієнтів після ендопротезування знаходиться в прямому зв`язку зі станом статико-динамічної функції і вимогами, що пред`являються до організму хворого професійною працею.

Легке порушення статико-динамічної функції обмежує працездатність хворих, виконують важку фізичну роботу. При помірному порушенні статико-динамічної функції обмежені всі види професійної діяльності. При тяжких порушеннях опорно-рухової функції кінцівки хворі стають непрацездатними в звичайних виробничих умовах.

Працездатними слід визнавати хворих після одностороннього ендопротезування кульшового суглоба при легкому порушенні статико-динамічної функції, зайнятих в професіях розумового і легкого фізичної праці без тривалого перебування на ногах.

Обмежено працездатними слід визнавати:

Непрацездатними при первинному огляді слід визнати пацієнтів, що мають виражене порушення функції неоперованих кінцівки або поширене ураження опорно-рухової системи.

При повторному огляді непрацездатними слід визнати хворих з одно- і двосторонніми ендопротезами кульшових суглобів з вираженими порушеннями опорно-рухового апарату, а також з післяопераційними ускладненнями (нестабільність стегнового або тазового компонентів ендопротеза, остеомієліт, стан після видалення ендопротеза).

Відео: Коксартроз і його лікування

Збереження працездатності і активного способу життя після ендопротезування у пацієнтів в значній мірі пов`язано зі створенням оптимальних умов праці та побуту. Спосіб життя хворих повинна бути «підпорядкованою» обмежених можливостей їх опорно-рухової функції. Перевищення допустимих навантажень (рухових або статичних) на штучний суглоб призведе до передчасної його неспроможності.

У перший рік з моменту імплантації вимагають заміни близько 0,7% ендопротезів тазостегнового суглоба, а потім протягом кожного наступного року і до 10 років - 2,2%, в подальшому частота ревізій зростає ще більше. Причинами необхідності ревізійних втручань є розвиток ранньої та пізньої хірургічної інфекції, знос компонентів ендопротеза, асептичне розхитування ендопротеза (т. Е. Порушення міцності його фіксації до кісток) і остеолиз, рецидивні вивихи в штучному суглобі. Слід зазначити, що функціональні результати ревізійного ендопротезування значно поступаються первинному.

Основною причиною, яка змушує хворого звернутися до лікаря після ендопротезування, є больовий синдром, що виникає в спокої або частіше при навантаженні. При зборі анамнезу та об`єктивному обстеженні слід приділяти пильну увагу іншим можливим джерелам болів, таким як поперековий остеохондроз, новоутворення кісток таза, захворювання м`яких тканин. При асептичному розхитуванні болю зазвичай глибокі, що посилюються протягом дня, при підвищеному навантаженні, а також при ротаційних рухах і слабші в спокої. У випадках розхитування стегнового компонента вони локалізуються в паху з іррадіацією по передній поверхні стегна і в область колінного суглоба, а при розхитуванні вертлужного - в паху і в сідниці. Зменшуються опороспособность кінцівки і обсяг рухів, підвищується стомлюваність м`язів.

Про наявність інфекційного ускладнення свідчать підвищення місцевої та загальної температури тіла, нічна пітливість і озноб, еритема, спазм м`язів, а також дані лабораторних обстежень (підвищення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом формули вліво). Діагноз підтверджується при мікроскопічному (кількість лейкоцитів, процентний вміст поліморфноядерних нейтрофілів) і мікробіологічному дослідженні тканин або синовіальної рідини, отриманих за допомогою аспірації.

Обов`язковою є рентгенографічне обстеження в прямій, бічній і косою проекціях, краще з аналізом знімків, виконаних в динаміці. При регулярному диспансерному обстеженні хворих ще до появи клінічної симптоматики можна виявити рентгенологічні ознаки асептичного розхитування ендопротеза: просідання компонента або зміна його орієнтації, поява навколо імплантату зони підвищеної рентгенопрозорий (остеолізу) шириною більше 2 мм, що поступово збільшується, децентрацию головки ендопротеза і зміна відстані від її центру до верхнього і нижнього контурів вертлужного компонента, розтріскування цементу. Безперечним рентгенологічним ознакою розхитування є наявність міграції компонентів ендопротеза: вертлужного - якщо в порівнянні зі старим рентгенівським знімком відстань по вертикалі від його зовнішнього «плеча» до верхівки великого вертіла збільшувалася на 2 мм і більш-стегнового - якщо визначається суцільний ділянку підвищеної рентгенопрозорий шириною не менше 2 мм на протязі трьох або більше зон. Показник до 2 мм може бути обумовлений помилкою вимірювання, тому такі хворі підлягають подальшому спостереженню з періодичністю 1 раз в 6 місяців.

Внаслідок високої технічної складності, необхідності використання спеціальних конструкцій ендопротезів і комплексного дорогого матеріально-технічного забезпечення операції ревізійного ендопротезування повинні проводитися тільки в спеціалізованих ортопедичних центрах.

Справжня профілактика вторинного коксартрозу полягає в ранньому виявленні первинного ураження кульшового суглоба (вродженого або набутого характеру) і своєчасному якісному лікуванні.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов