Гонартроз

Гонартроз є частим патологічним процесом опорно-рухової системи, вражаючи від 8% до 20% жителів. У жінок деформуючий артроз колінного суглоба розвивається в два рази частіше, ніж у чоловіків.

Клінічні ознаки. Спочатку хворих починають турбувати болі різної інтенсивності в колінному суглобі після фізичного навантаження, ходьби, під час спуску по сходах, вставання зі стільця, що посилюються в сиру і холодну погоду. Надалі больовий синдром наростає, періодично розвиваються синовити. При русі в суглобі визначається хрускіт. Болісна пальпація в проекції суглобової щілини, при зміщенні надколінника. Прогресивно зменшується амплітуда рухів і наростає деформація нижньої кінцівки. Скорочується дистанція ходьби, з`являється необхідність у додатковій опорі на тростину. На пізній стадії захворювання характерні сгибательно-разгибательная контрактура, нестабільність колінного суглоба і варусная або вальгусна деформація нижньої кінцівки.

Рентгенологічні ознаки: нерівномірне звуження суглобової щілини (як правило, дегенеративно-дистрофічний процес починає розвиватися ізольовано у внутрішньому або зовнішньому відділі суглоба, поширюючись потім на весь суглоб), склерозування субхондральної кістки, крайові остеофіти, кістозне переродження і деформація епіфізів стегнової і великогомілкової кісток.

на I стадії при рентгенографії визначається незначне звуження суглобової щілини в порівнянні зі здоровим суглобом і легкий остеосклероз. Клінічно захворювання проявляється болем, що виникає при ходьбі, особливо при спуску і підйомі по сходах, яка проходить в стані спокою, іноді біль може з`являтися після довгого перебування на ногах, руху в суглобі, як правило, не обмежені.

при II стадії на рентгенограмі звуження суглобової щілини в 2-3 рази перевищує норму (контралатеральний суглоб), субхондральний склероз більш виражений, по краях суглобової щілини і (або) в зоні межмищелкового піднесення з`являються кісткові розростання. Клінічно - помірний больовий синдром, розвивається обмеження рухів в суглобі, гіпотрофія м`язів, кульгавість.

при III стадії клінічна картина характеризується стійкими згинач-но-розгинальні контрактурами, різко вираженими болями і кульгавістю, вальгусной або варусной деформацією кінцівки, нестабільністю суглоба і атрофією м`язів стегна і гомілки. При рентгенографії виявляється значна деформація і склерозування суглобових поверхонь епіфізів з зонами субхондрального некрозу і локального остеопорозу, суглобова щілина майже повністю відсутня, визначаються великі кісткові розростання і вільні суглобові тіла.

Раннє неоперативне лікування дозволяє ліквідувати запально-больовий синдром і уповільнити розвиток дегенеративних змін в суглобі. Однак тільки постійні лікувально-профілактичні заходи можуть зберегти робочу функцію суглоба, а отже, і активне життя хворим.

Відео: Гонартроз колінного суглоба

принципи неоперативного лікування гонартроза викладені в розділі, присвяченому деформирующему артрозу.

З немедикаментозних методів найбільш ефективна ЛФК, спрямована на відновлення функції чотириголового м`яза стегна і збереження оптимальної амплітуди рухів в колінному суглобі. Заняття ЛФК необхідно проводити щодня як за допомогою методиста, так і самостійно в домашніх умовах.

Вправи необхідно виконувати в положенні розвантаження колінного суглоба - сидячи і лежачи. Основні типи вправ:

1) ізометричні - (без руху в колінному суглобі), наприклад підйом і утримання на вазі прямої ноги, розігнути в колінному суглобі, зі стопою в положенні зовнішньої ротації, в тому числі з опором (мішечок з піском на гомілковостопному суглобі);

2) изотонические - згинання та розгинання в колінному суглобі вільно звисає гомілки, в тому числі з опором, імітація їзди на велосипеді піднятими догори ногами, заняття на велотренажері;

3) вправи, спрямовані на розтягування м`язів нижньої кінцівки, переважно згиначів гомілки (укладання з вантажами).

Показані і загальнозміцнюючі (аеробические) вправи (заняття в басейні, дозована ходьба), інтенсивність яких визначається збільшенням частоти серцевих скорочень на 60-80% від стану спокою. Вправи для м`язів хворий ноги чергують з вправами для м`язів здорової ноги і верхніх кінцівок, дихальною гімнастикою.

Доцільно виконання самомасажу м`язів стегна і гомілки в домашніх умовах до 2-3 разів на день після навчання у методиста поліклініки. Корисно застосування вібромасажерів.

оперативне лікування показано при неефективності комплексної немедикаментозної та медикаментозної терапії деформуючого артрозу колінного суглоба. При деформуючому артрозі I-II стадії і нормальної осі кінцівки показано виконання артроскопії колінного суглоба, що включає лаваж (рясне промивання) суглоба, раціональна резекція нестабільних, відшарування фрагментів хряща і дегенеративно-змінених ділянок менісків, економне видалення остеофитов, а також вільних внутрішньосуглобових тіл. Артроскопія дозволяє усунути больовий синдром і поліпшити функцію суглоба на деякий час, в середньому на 1-2 роки, у 70-80 % хворих.

При деформуючому артрозі II стадії з переважним ураженням внутрішнього відділу колінного суглоба і варусной деформацією кінцівки показана коригуюча вальгізірующая подмищелковая остеотомія великогомілкової кістки (рис. 1, б), а при переважному ураженні зовнішнього відділу колінного суглоба і вальгусной деформації кінцівки - варізірующая надмищелкових остеотомія стегнової кістки. Метою остеотомии є досягнення рівномірного розподілу механічного навантаження по всьому суглобу. При правильно виконаній остеотомии спостерігається регрес надмірного субхондрального склерозу і відновлення висоти суглобової щілини (за рахунок проліферації фіброзного хряща), що клінічно супроводжується зменшенням больового синдрому і збереженням достатньої амплітуди рухів в середньому протягом 10 років у 80% пацієнтів. Протипоказаннями до остеотомії є залучення до патологічного процесу сусіднього відділу суглоба, нестабільність колінного суглоба, варусная або вальгусна деформація, що перевищує 15 °, обмеження розгинання більше 15 °, обмеження згинання більше 90 °, вік старше 60 років. Першим етапом перед виконанням корригирующей остеотомии може бути артроскопія колінного суглоба.

При дегенеративно-дистрофічні ураження переважно стегнової-надколенниковой зчленування застосовується вентралізація горбистості великогомілкової кістки (рис. 1, а).

Відео: Гонартроз. Чому «хрумтять» коліна

Мал. 1. Коригуюча остеотомія: а - вентралізація горбистості великогомілкової кістки- б - вальгізірующая подмищелковая остеотомія великогомілкової кістки

Ефективним хірургічним методом, що дозволяє ліквідувати больовий синдром, відновити опороспособность кінцівки і рухливість в колінному суглобі, є ендопротезування (рис. 2). Переваги ендопротезування колінного суглоба перед іншими видами оперативного лікування полягають в можливості швидкої активізації хворих, ранньої навантаженні на оперовану кінцівку і відновленні рухів в суглобі, а також в хороших передбачуваних віддалених результатах. Тривалість функціонування сучасних моделей ендопротезів колінного суглоба становить понад 95% через 15 років і близько 90% через 20 років після операції. Конструктивно їх поділяють на тотальні, за допомогою яких заміщають суглобові поверхні стегнової-болипеберцовой і стегнової-надколенниковой зчленування (рис. 3, б), і на одномищелковие, призначені для заміни внутрішнього або зовнішнього відділу стегнової-великогомілкової зчленування (рис. 3, а) . Тотальні ендопротези колінного суглоба складаються з стегнового і великогомілкової компонентів, а також ендопротеза надколінка, які фіксуються до кісток, як правило, з використанням кісткового цементу (поліметилметакрилату). Як пари тертя найчастіше використовується поєднання кобальтохромового сталевого сплаву і високомолекулярного поліетилену.

Мал. 2. Тотальне ендопротезування колінного суглоба при гонартрозе III стадії

Мал. 3. Ендопротези колінного суглоба: а - одномищелковий ендопротез внутрішнього відділу колінного суглоба-б - тотальний ендопротез колінного суглоба

Одномищелковое ендопротезування показано при деформуючому артрозі II-III стадії з переважним ураженням або внутрішнього, або зовнішнього відділу колінного суглоба у пацієнтів старше 55 років з інтактним зв`язковим апаратом і варусна або вальгусна деформація, що не перевищують 15 °.

Тотальне ендопротезування показано при виражених патологічних змінах у всіх відділах колінного суглоба з супутнім стійким больовим синдромом, кутовими деформаціями, згинальні і (або) розгинання-них контрактурами, що викликають порушення статико-динамічної функції і не піддаються консервативному лікуванню, переважно у пацієнтів старше 60 років.

Абсолютними протипоказаннями до ендопротезування є гострий інфекційний процес будь локалізаціі- тромбофлебіт в стадії обостренія- відсутність активного розгинання в колінному суглобі внаслідок неспроможності разгибательного апарату або вираженою дисфункції м`язів. До відносних протипоказань відносять остеомієліт виростків стегнової або великогомілкової кісток, а також гнійний артрит в анамнезі (рекомендується оперувати хворих не раніше ніж через 12 міс. Після купірування запалення, провівши перед цим спеціальне обстеження та підготовку), вогнища хронічної інфекції, трофічні виразки гомілки, грубі , великі посттравматичні рубці, спаяні з підлеглою кісткою в області колінного суглоба, первинний артродез колінного суглоба у функціонально вигідному положенні, хронічні захворювання внутрішніх органів в стадії декомпенсації, виражений атеросклероз судин нижніх кінцівок, психічні захворювання.

Після ендопротезування колінного суглоба обов`язкове антибіотикопрофілактика, а також нефармакологічними (рання мобілізація пацієнта, піднесене положення нижніх кінцівок при знаходженні в ліжку, носіння еластичних панчіх або еластичне бинтування обох нижніх кінцівок від кінчиків пальців до верхньої третини стегна) і медикаментозна (нефракціонований або низькомолекулярний гепарин протягом 7- 10 днів, потім за 2 дні до його відміни перехід на непрямі антикоагулянти (варфарин, фенилин) протягом 7 днів) профілактика тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії.

З другої доби після операції можлива ходьба з додатковою опорою на милиці і дозованим навантаженням на оперовану кінцівку, з поступовим збільшенням її до повної протягом 2 тижнів і подальшим використанням тростини протягом ще 4-6 тижнів. Заняття лікувальною фізкультурою починають на 1-2-у добу після операції. Після зняття швів на 12-14-е добу, програма реабілітації спрямована на зміцнення ослаблених груп м`язів стегна і гомілки, досягнення повної амплітуди рухів в колінному суглобі, відновлення звичних рухових стереотипів і тренування витривалості. На цьому етапі крім лікувальної гімнастики можуть використовуватися і інші засоби функціональної терапії: електроміостімуляція, гідрокінезотерапія, механотерапія, сухий і підводний масаж.

Динамічне амбулаторне спостереження за пацієнтами і контрольна рентгенографія колінного суглоба в прямій і бічній проекціях здійснюються через 3, 6 і 12 місяців після операції, потім щорічно протягом перших 5 років і далі 1 раз в 5 років.

Рентгенологічні ознаки нестабільності ( «розхитування») компонентів ендопротеза, т. Е. Порушення міцності їх фіксації до стегнової, великогомілкової кісток і надколінка:

Знос поліетилену великогомілкової вкладиша можна виявити при рентгенографії колінного суглоба в прямій проекції з навантаженням - по асиметричному звуження суглобової щілини стегнової-надколенниковой зчленування, а надколенниковой компонента - в бічній проекції щодо зменшення проміжку між пателлярний і стегнових компонентом в порівнянні з попередніми спостереженнями. Ознаки зносу поліетилену як правило поєднуються з наявністю зон остеолізу поблизу компонентів ендопротеза.

У різні терміни після ендопротезування у пацієнтів можуть розвинутися болю, що супроводжуються порушенням функції колінного суглоба. Виявлення причин цього стану треба починати з ретельного збору анамнезу і уважного клінічного огляду пацієнта. Додаткову інформацію можна отримати при лабораторному та рентгенологічному обстеженні. І тільки після установки правильного діагнозу слід обґрунтовано застосовувати відповідні методи консервативного або хірургічного лікування. В даний час частота ревізійних хірургічних втручань становить 5-8% від числа первинних тотальних заміщень колінного суглоба. Причини больового синдрому після тотального ендопротезування вельми різноманітні, їх можна розділити на дві групи: позасуглобні і внутрішньосуглобові.

Позасуглобових джерела болю:

1) нейрогенні:

2) судинна патологія (облітеруючий ендартеріїт, атеросклероз, варикозна хвороба);

3) іпсілатеральний коксартроз;

4) бурсит гусячої лапки;

5) тендиніт сухожилля чотириголового м`яза або зв`язки надколінника;

6) втомні переломи надколінка або великогомілкової кістки;

7) околопротезние переломи стегнової і великогомілкової кісток;

8) гетеротопічна осифікація чотириголового м`яза стегна.

Внутрісуглобні джерела болю:

1) інфекція;

2) нестабільність (нестійкість) колінного суглоба в положенні розгинання або згинання;

3) порушення просторової орієнтації компонентів ендопротеза:

4) остеолиз і асептична нестабільність компонентів ендопротеза;

5) механічний знос, перелом компонентів ендопротеза;

6) обмеження (імпінджмент) м`яких тканин:

7) рубцово-спайковий процес в порожнині колінного суглоба (артрофіброз);

8) порушення нормального функціонування разгибательного апарату колінного суглоба:

Відео: Дивитися - Лікування гонартрозу колінного суглоба

При проведенні диференціальної діагностики ймовірних причин больового синдрому після тотального ендопротезування колінного суглоба, в першу чергу, слід виключати інфекційні ускладнення, частота яких становить 0,5-2 %. Слід пам`ятати, що хронічний перебіг інфекційного процесу більш характерно, ніж гостре, і уважно ставитися до таких ознак як безпричинна постійний біль, набряк, еритема, гіпертермія, наявність виділень з рани, загоєння рани вторинним натягом в анамнезі. Найчастіше інфікування розвивається на пізніх термінах від одного і більше року після операції внаслідок гематогенного поширення мікроорганізмів, тому незалежно від часу, що пройшов після ендопротезування, при будь-яких простудних і запальних захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою, а також стоматологічних втручаннях і інших операціях, необхідне профілактичне застосування антибіотиків широкого спектра дії.

Рання діагностика інфекційного ускладнення вкрай важлива, оскільки вона часто дозволяє зберегти ендопротез, запобігти необоротну втрату функції суглоба і необхідність повторних багаторазових операцій. Для інфекційного запалення характерний гострий початок болів, їх переважання в спокої і вночі, на відміну асептичної нестабільності ендопротеза, при якій больовий синдром розвивається поступово і превалює при навантаженні на кінцівку. Об`єктивне обстеження зазвичай виявляє підвищення температури, набряк і гіперемію колінного суглоба, болючість і обмеження рухів, іноді наявність виділень. При лабораторному обстеженні визначається лейкоцитоз із зсувом формули крові вліво, значне підвищення ШОЕ і рівня С-реактивного білка. Рентгенологічне обстеження може демонструвати як нормальне, так і патологічне розташування компонентів ендопротеза з резорбцією навколишнього кістки- крім цього, може відзначатися периостальная реакція і газ в м`яких тканинах або в порожнині суглоба. У комплексі діагностичних заходів додаткову інформацію можна отримати при виконанні тепловізійного і радіоізотопного дослідження. Обов`язковою є мікроскопічне і мікробіологічне дослідження синовіальної рідини. Якщо при мікроскопії кількість білих клітин крові перевищує 2500 на мм³, а частка поліморфонуклеарних лейкоцитів становить понад 60 %, це свідчить про наявність інфекції (чутливість - 98%, специфічність - 95%). Помилково негативні результати мікробіологічного дослідження можуть бути обумовлені прийомом антибактеріальних препаратів, тому він повинен бути припинений за 2 тижні до дослідження. Якщо при первинному дослідженні синовіальної рідини отримані негативні результати, в той час як клінічні дані свідчать про інфекційний процес, аналіз повинен бути повторений через 2-4 тижні, під час яких заборонена терапія антибіотиками. Проте в 20% спостережень результати посівів є помилково негативні. Високою діагностичною цінністю володіє кількісна полімеразна ланцюгова реакція, що дозволяє не тільки виявити наявність ДНК мікроорганізмів в пунктаті, але і встановити її концентрацію.

Під час складання плану лікування інфекційного ускладнення необхідно враховувати всі складові процесу: загальний стан пацієнта, час діагностики запалення, мікрофлору, стан м`яких тканин, стан компонентів ендопротеза. Повторні пункції суглоба і парентеральная антибіотикотерапія прийнятні тільки при діагностиці запалення протягом перших 48 год і високої чутливості мікрофлори до призначеного антибіотика або при наявності абсолютних протипоказань до ревізійному втручанню. В іншому випадку необхідна активна хірургічна тактика: якщо запалення розвинулося гостро, але пройшло більше 2 діб і відсутні рентгенологічні ознаки нестабільності компонентів з залученням до патологічного процесу кістки, то можна зберегти ендопротез, обмежившись артротомію, ревізією, синовектомією і видаленням всіх нежиттєздатних тканин з подальшим тривалим дренированием порожнині суглоба. Обов`язковим елементом операції є заміна поліетиленового вкладиша ендопротеза на новий. В інших клінічних ситуаціях показано двоетапне хірургічне лікування. Перший етап - ретельна санація суглоба, видалення ендопротеза із залишками цементу і установка тимчасового імплантату (цементного спейсера), насиченого термостійкими антибіотиками (гентаміцин, ванкоміцин або тобраміцин). Потім протягом 6-8 тижнів проведення парентеральної терапії антибіотиками з урахуванням чутливості интраоперационно певної мікрофлори і після купірування запалення, підтвердженого клінічно і лабораторно, - другий етап, який полягає в реендопротезірованіі колінного суглоба. Після першого етапу хірургічного лікування рекомендується ходьба з додатковою опорою на милиці і частковим навантаженням на нижню кінцівку, після другого етапу терміни осьової розвантаження залежать від обсягу і виду кісткової пластики, а також особливостей фіксації ендопротеза і встановлюються індивідуально.

У разі незадовільних функціональних результатів реендопротезірованія і повторних гнійні запалення показано артродезування колінного суглоба, а при важкому хронічному остеомієліті кісток, які формують колінний суглоб, і генералізації інфекції (сепсис) - ампутація кінцівки.

Слід зазначити, що ревізійне ендопротезування колінного суглоба є технічно складним і дорогим видом медичної допомоги, що вимагає наявності спеціальних імплантатів, інструментарію, обладнання, і тому, також як повторне заміщення тазостегнового суглоба, має виконуватися в спеціалізованих ортопедичних центрах.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов