Ускладнення після ендопротезування кульшового суглоба: вивихи стегна

вивих стегна є найбільш частим ускладненням після ендопротезування кульшового суглоба, його частота сягає 5%. У той же час слід зазначити, що у більшості хворих вивих відбувається одноразово, і після закритого вправлення вдається отримати сприятливий результат. Вивих стегна є добре прогнозованим ускладненням, тому важливо знати фактори, що привертають і мінімізувати ризик його розвитку.

Серед можливих факторів, що призводять до вивиху стегна, слід виділити: хірургічний доступ, орієнтацію компонентів ендопротеза і «імпінджмент» -сіндром- відновлення балансу м`яких тканин і конструктивні особливості протеза.

хірургічний доступ

Кожен з найбільш поширених хірургічних доступів має свої переваги і недоліки. Задній доступ, незважаючи на свої позитивні моменти (більш певне відношення до м`язів), таїть в собі небезпеку вивиху стегна. У положенні хворого на здоровому боці відбувається випрямлення фізіологічного лордозу, і таз займає положення згинання, що досягає 35 °. Після операції таз розгинається, і вертлужная западина може прийняти положення ретроверсія, яка в сукупності з відсіканням зовнішніх ротатор створює передумови для заднього вивиху стегна. Тому при задньому доступі рекомендується встановлювати вертлужная компонент в положення антеверсии під кутом 25 ° з обов`язковим відновленням капсули суглоба.

Орієнтація компонентів ендопротеза і «імпінджмент» -синдром

Загальновизнано, що стегновий компонент займає положення антеверсии під кутом 15 - 20 °, що відповідає анатомічному положенню шийки стегнової кістки. Однак при диспластическом коксартрозе ант.еверсія шийки стегнової кістки часом досягає 40 - 45 °. Складніше йде справа з вертлужная компонентом. Рекомендоване для найбільшої стабільності суглоба положення чашки становить 30 - 50 ° відведення і 15-30 ° згинання. Звичайна орієнтація западини - 45 ° відведення та 20 - 25 ° антеверсии. Нормальний тазостегновий суглоб зберігає стабільність, що забезпечується великими розмірами головки і збереженою капсулою. При неправильної орієнтації компонентів ендопротеза стабільність суглоба може бути захищена м`якими тканинами і відновленої капсулою. Однак, як показали дослідження, приблизно в 0,4 - 1% випадків виникають пізні вивихи стегна (через 2 роки після операції і пізніше).

Це свідчить про те, що не завжди м`які тканини здатні підтримувати стабільність суглоба при порушеній просторової орієнтації одного з компонентів. Нерідко причиною вивиху може бути використання стандартної конструкції стегнового компонента, орієнтованого на задню стінку шийки стегнової кістки, що створює умови для переднього вивиху стегна. Передопераційне планування та інтра-операційна оцінка ситуації дозволяють уникнути ускладнень за рахунок заміни ніжки або її установки з урахуванням анатомічних особливостей проксимального відділу стегнової кістки (найбільш зручною в цьому відношенні є конічна ніжка Wagner). Інша причина розвитку вивиху стегна - це наявність контакту шийки ендопротеза з краєм западини в крайніх положеннях. Такими зонами є остеофіти задненижней і переднього країв западини, які необхідно резецировать.

Відновлення балансу м`яких тканин

Концепція «балансу» частіше використовується при артропластике колінного суглоба, однак вона також застосовується і при ендопротезування кульшового суглоба. Після установки пробних імплантатів протеза хірург повинен вирішити два питання: стабільно чи положення стегна, і знаходиться воно в стані балансу. Якщо протез встановлено правильно, то стегно повинно бути однаково стабільно як в положенні згинання, відведення і внутрішньої ротації, так і при приведенні, тракції по осі, згинанні стегна до 15 ° і зовнішньої ротації. Багато хворих з важкими формами диспластического коксартроза мають порочну установку кінцівки у вигляді фіксованої зовнішньої ротації.

Важливим моментом операції є усунення цієї контрактури шляхом розсічення зовнішніх ротатор, в іншому випадку надмірне натягнення задніх структур області тазостегнового суглоба може призвести до розвитку вивиху стегна. Аналогічна ситуація виникає при важких формах приводить контрактури кульшового суглоба і вимагає обов`язкового перетину сухожиль м`язів. Нерідко довго існуюча призводить контрактура в тазостегновому суглобі призводить до компенсаторного розвитку вальгусной деформації колінного суглоба. В цьому випадку для збільшення стабільності суглоба необхідно передбачити більш горизонтальне положення чашки і, якщо це можливо, планувати використання ніжки з шеечно-діафізарних кутом 126 °. Частота вивихів стегна значно вище у хворих, які раніше перенесли операції первинної артропластики кульшового суглоба, а також мають порушення м`язового балансу в зв`язку з тривалою гіподинамією (несправжні суглоби шийки стегна) і неврологічними захворюваннями. При наявності м`язового дисбалансу, поряд з правильною просторової орієнтацією компонентів ендопротеза, важливим елементом операції є дбайливе ставлення м`язам, відновлення капсули суглоба.

Дизайн ендопротеза

Дизайн шийки, головки і вертлужного компонента ендопротеза мають велике значення в профілактиці вивихів стегна. Наприклад, важливим етапом операції є відновлення «offset». Маючи імплантати з великим шеечно-діафізарних кутом, важко відновити нормальний «offset» без істотного збільшення довжини ноги, так як це може призвести до порушення балансу м`яких тканин і створити загрозу розвитку «імпінджмент» -сіндрома. Поряд з «offset», важливе значення має передньозадній розмір конуса шийки протеза. Якщо використовується великий конус, то це обмежує амплітуду рухів суглоба за рахунок контакту краю шийки і вертлужного компонента в порівнянні з конусом малих розмірів. Те ж саме відбувається при установці поліетиленового вкладиша з нахилом 10 °, а тим більше 20 °. Для збільшення амплітуди рухів і зменшення ризику «імпінджмент» -сіндрома шийка протеза робиться уплощенной, а край поліетиленового вкладиша закруглюється.

Наступним важливим моментом є вибір розміру головки ендопротеза. Зі збільшенням діаметра головки збільшується не тільки стабільність суглоба, але і знос поліетилену. Тому найбільш збалансованим розміром головки є діаметр 28 мм, який забезпечує амплітуду рухів в 126 °. Ця точка зору починає переглядатися з появою нової генерації поліетилену, так званого крестосвязанного, який дозволяє використовувати головки діаметром 36 мм. Однак віддалені результати його застосування поки нетривалі.

Всі ці технічні нюанси важливо враховувати при виборі тієї або іншої моделі протеза.

Лікувальна тактика при рецидивуючій нестабільності стегна

при першому вивиху стегна і відсутності ознак вираженої дезорієнтації компонентів протеза застосовують консервативний метод лікування, що включає репозицію і іммобілізацію суглоба за допомогою ортеза, укороченою гіпсовою тазостегнової пов`язки в положенні відведення на термін від 4 до 6 тижнів.

При розвитку повторних вивихів показано оперативне лікування. Важливо до операції визначити причину розвитку нестабільності. З цією метою необхідно оцінити орієнтацію компонентів ендопротеза і можливу наявність «імпінджмент» -сіндрома. На підставі даних стандартних рентгенограм важливо визначити ступінь стирання поліетилену і ексцентричне зміщення головки ендопротеза всередині чашки. Крім того, рентгенограми повинні бути вивчені на предмет остеолиза, що може вказувати на надмірний знос поліетилену. Навіть якщо вертлужная компонент первинно був встановлений правильно (перш за все, з позиції антеверсии), то з плином часу його орієнтація може змінитися за рахунок осідання протеза на місці остеолиза, а надлишковий знос поліетилену призводить до нестабільності суглоба. Це може супроводжуватися розвитком вивихів суглоба, і в такому випадку єдиним рішенням є ревізійна артропластика.

Мета операції при повторюваних вивихах стегна - створення стабільного становища ендопротеза. Це можна зробити шляхом збільшення «offset», відновлення натягу м`язів і зміни положення компонентів ендопротеза. Під час операції при правильній орієнтації компонентів ендопротеза буває досить збільшити натяг м`язів, що стабілізують суглоб шляхом зведення великого вертіла. Однак як самостійна процедура ця маніпуляція рідко приносить успіх. Найчастіше її виконують в комбінації з заміною головки (або для збільшення довжини шийки, або діаметра головки), заміною вкладиша (на вкладиш з антілюксаціонним краєм), і в крайньому випадку змінюють положення вертлужного компонента. Заміну стегнового компонента для підвищення стабільності ендопротеза виконують вкрай рідко, при явній помилці в орієнтації. Нерідко причиною вивиху є комбінація провокують відхилень, наприклад: антеверсія чашки 20 °, установка ніжки з антеверсії 20 °, коротка шийка головки при наявності виражених рубців заднього відділу капсули. Усунення одного-двох факторів досить для створення стабільності суглоба.

Іноді, незважаючи на всі маніпуляції і правильну орієнтацію компонентів ендопротеза, вивихи стегна зберігаються. Як правило, причиною цього є неврологічні захворювання або недостатність відвідних м`язів. В цьому випадку можливим виходом зі складного становища є імплантація пов`язаного ендопротеза (головка ендопротеза міцно пов`язана з вертлужная компонентом). Однак треба пам`ятати, що в цьому випадку надмірне навантаження припадатиме на місце контакту вертлужного компонента і кістки.

Рентгенограми хворої К., 49 років, з анкілозом правого тазостегнового суглоба, помилковим суглобом верхньої третини стегна після коригуючої остеотомії: а - до операції-б - з огляду на виражену недостатність відвідних м`язів, виконана установка пов`язаного ендопротеза (чашка Trilogy, ніжка Wagner, головка 32 мм, Zimmer),

Рентгенограми хворий Щ., 81 роки, з рецидивуючим вивихом лівого стегна, нестабільністю стегнового компонента ендопротеза: а - вертлужная компонент встановлений вертикально, зміщення ніжки цементної фіксації каудально- б - видалення ендопротеза- в зв`язку з недостатністю сідничних м`язів встановлено пов`язаний ендопротез (чашка Trilogy, ніжка Alloclassic (Zimmer).

Р.М. Тіхілов, В.М. Шаповалов
РНІІТО ім. Р.Р. Вредена, СПб