Неспецифічні артрити

Ревматоїдний артрит (запальні поліартропатії по МКБ-10)

Ревматоїдний артрит - хронічне системне захворювання сполучної тканини з прогресуючим ураженням переважно периферичних суглобів за типом ерозійно-деструктивного поліартриту. Частота його становить від 0,3 до 2,1%. Жінки хворіють частіше за чоловіків (співвідношення 3: 1). Захворювання проявляється у віці 30-50 років.

Етіологія ревматоїдного артриту продовжує залишатися невідомою. Припускають, що внесок в розвиток захворювання вносять віруси (ретровіруси, вірус Епстайна-Барр, вірус герпесу, вірус краснухи і паровіруси), бактерії (мікоплазми, мікобактерії), а також генетична схильність.

Першою ланкою в патогенезі є ураження ендотеліальних клітин дрібних судин синовіальної оболонки, в результаті чого розвивається оклюзія судин і випіт в порожнину суглоба. Збільшується активність і кількість сіновіоцітов. Синовіальная оболонка инфильтрируется поліморфонуклеарнимі лейкоцитами, навколо уражених судин скупчуються мононуклеарние клітини. Через судинних порушень може наступати різка ішемія та інфаркт окремих ділянок синовіальної оболонки. У міру прогресування патологічного процесу синовіальна оболонка гіпертрофується: проліферує сполучнотканинних строма з утворенням нових судин, збільшуються кількість і розміри ворсин, зростає кількість фібробластоподібних сіновіоцітов, макрофагів і мононуклеарних клітин (Т- і В-лімфоцити, плазматичні клітини). Ця активна инвазивная тканину з високим проліферативних потенціалом - паннус - починає руйнувати кістку і хрящ, спочатку по краях суглобових поверхонь в зоні прикріплення синовіальної оболонки, а потім, поширюючись, викликає ерозії суглобових поверхонь і вражає капсульно-зв`язковий апарат суглоба. На додаток до цього починається втрата субхондральної кістки внаслідок підвищення активності остеокластів. Результатом патологічного процесу є болі, наростаюча деформація і порушення функції суглоба.

Провідним клінічним фактором є поліартрит периферичних суглобів кінцівок (рис. 1). Найчастіше спостерігається поступове початок захворювання. Ранньою ознакою є відчуття скутості в дрібних суглобах кистей і стоп, яке посилюється до ранку, після тривалого перебування в одному положенні і зникає при рухах. Скутість може тривати кілька годин. Наступним симптомом є розвиток поліартралгіі, найчастіше в дрібних суглобах кистей і стоп, часто пов`язаної зі змінами погоди. Найбільш часто вражаються п`ястно-фалангових і проксимальні міжфалангові суглоби кисті, суглоби передплесна і плюснефаланговие суглоби, на другому місці - колінні і променезап`ясткових суглобів, на третьому - ліктьові і гомілковостопні. У патологічний процес можуть також залучатися тазостегнові і скронево-нижньощелепних суглоби, шийний відділ хребта. У 25% випадків захворювання починається з моноартрита, наприклад колінного суглоба.

Мал. 1. Ураження суглобів кисті в ранній стадії ревматоїдного артриту. Припухлість в області лучезапястного, п`ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів, атрофія міжкісткових м`язів

Відео: Неспецифічний артрит

Знижується апетит, хворий худне, з`являється слабкість, підвищена стомлюваність, пітливість, субфебрилітет, збільшення лімфатичних вузлів. Визначаються збільшення ШОЕ і нормоцитарна нормохромнаяанемія.

За рахунок випоту в порожнину суглоба, набряку та проліферації синовіальної оболонки суглоби збільшуються в обсязі, з`являється біль при пальпації, гіперемія і підвищення температури шкіри над дрібними суглобами кистей і стоп. Через деструкції хряща і болю виникає обмеження рухів в суглобах і розвиваються стійкі контрактури, спочатку дрібних суглобів кистей і стоп, а потім і інших суглобів, що супроводжуються атрофією м`язів, укороченням сухожиль і нестабільністю, що в підсумку призводить до формування підвивихів і анкилозов.

Виникає характерна деформація кисті зі сгибательной контрактурой в п`ястно-фалангових суглобах, переразгибанием в проксимальних міжфалангових суглобах і згинанням в дистальних міжфалангових суглобах (рис. 2). При ураженні лучезапястного суглоба в процес втягуються суглоби зап`ястя. Деструкція суглобових поверхонь дрібних суглобів призводить до утворення їх кісткової блокади. При ураженні ліктьового суглоба утворюється контрактура в положенні полусгібанія і полупронаціі з різким обмеженням обсягу рухів, іноді в цих випадках здавлюється ліктьовий нерв.

Мал. 2. Схематичне зображення типів деформації кисті при ревматоїдному артриті: а - ульнарная девіація- б - «бутоньєрка» - в - «шия лебедя»

На пізніх стадіях у 50% хворих уражаються тазостегнові суглоби. Формуються сгибательно-розгинальні контрактури колінних суглобів у поєднанні з варусной або вальгусной деформацією і вираженою атрофією м`язів стегна і гомілки.

Серед позасуглобових проявів ревматоїдного артриту можуть зустрічатися поразки:

Відео: Неспецифічний виразковий коліт

1) шкіри - ревматоїдні вузлики (підшкірні вузлики в області кісткових виступів, близько суглобів, сухожиль, на розгинальній поверхні передпліччя), атрофія шкіри, васкуліти;

2) очей - кератокон`юнктивіт, склерит;

3) дихальної системи - ексудативнийплеврит, фіброзуючий альвеоліт, вузликовий фіброз;

4) серця - перикардит, міокардит, дефекти клапанів;

5) нервової системи - миелопатия (при нестабільності шийного відділу хребта на рівні С_I-II або C_IV-VI), Тунельні нейропатії (наприклад, синдром зап`ястного каналу), периферична сенсорна нейро-патия;

6) селезінки - спленомегалія;

7) нирок - амілоїдоз.

При рентгенографії суглобів виявляються ранні ознаки захворювання у вигляді атрофії субхондральній пластинки суглобів і плямистого або дифузного остеопорозу епіфізів кісток поряд з ущільненням і потовщенням м`яких тканин в окружності суглоба і крайовими ерозіями суглобових поверхонь.

Відео: "Міфи і Реальність" / Передача від 12 січня 2016 р

При наявності випоту в суглобі контури суглобового хряща стають нечіткими, а при тривалому перебігу хвороби спостерігається його повне руйнування, потім звуження суглобової щілини аж до її зникнення - до освіти анкилоза.

З лабораторних показників при ревматоїдному поліартриті характерні підвищення ШОЕ, анемія, в 80% випадках виявляється ревматоїдний фактор, в 30% - антинуклеарні антитіла, збільшується також вміст С-реактивного протеїну, сіалових кислот.

Лікування ревматоїдного поліартриту має бути комплексним, що включає медикаментозне та ортопедичне. Основне завдання полягає в придушенні активності ревматоїдного процесу шляхом тривалого впливу на патологічні аутоімунні процеси.

У сучасних схемах консервативної терапії виділяють три ступені:

1) парацетамол або нестероїдні протизапальні препарати;

2) базисна терапія - препарати золота (санакрізін, міокрізін, сальганал, крізанол, ауронофін, ауротіопрол), препарати хінолінового ряду (хлорохін ( «Делагил», «Резохин»), гидроксихлорохин ( «Плаквеніл»), пеніциламін, сульфасалазин, левамізол;

3) імунодепресантів (метотрексат, азатіоприн, циклофосфамід, хлор-буціл, лефлуномід [ «Арава»]) і кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон, триамцинолон).

Після отримання ефекту від медикаментозного лікування бажано застосовувати ФТЛ (УФО, загальні сірководневі і радонові ванни) для десенсибілізації організму, а також ультразвук, фонофорез гідрокортизону, УВЧ і т. Д., Що дають розсмоктує і болезаспокійливий ефект.

Другий основним завданням лікування є відновлення функції уражених суглобів шляхом впливу на хворого методами ФТЛ, ЛФК, масажу і ортопедичного лікування.

Ортопедичне лікування артриту направлено на збереження і відновлення функції уражених суглобів. У початковому періоді захворювання проводять лікування, спрямоване на профілактику розвитку контрактур в суглобах.

Постійна ЛФК перешкоджає розвитку атрофії м`язів і сморщиванию сумочно-зв`язкового апарату суглобів. Лікування положенням кінцівки у вигляді укладок на жорсткій кушетці, ліжка зі щитом і низькою подушкою попереджає розвиток контрактур в суглобах нижніх кінцівок, порочних установок хребта. Залежно від ступеня порушення функції використовують спеціальні комплекси лікувальної гімнастики, дозовану ходьбу, заняття в басейні. Корисні теплі ванни і водолікування.

Для профілактики і лікування формуються деформацій застосовують переривчасту іммобілізацію суглобів за допомогою знімних шин і лонгет, виготовлених з полімерів або гіпсу. Їх накладають днем, у вільний від роботи і занять час, а також уночі - на період сну. При контрактурах колінних суглобів можливе застосування переривчастого манжетного витягнення з невеликими вантажами (2-3 кг за 10-15 хв) і знімних гіпсових лонгет.

До хірургічних методів лікування, що застосовуються ортопедами, відносяться сіновектомія, капсулотомія, сіновкапсулектомія. Реконструктивні операції типу артропластики суглоба, артродез або ендопротезування застосовують не стільки при вираженості деформації, скільки при тяжкого ступеня втрати функції суглоба як органа. В даний час можливо ендопротезування всіх суглобів - від міжфалангових до тазостегнового, що дозволяє не тільки активізувати хворого, але і пристосувати його до трудової діяльності.

Протипоказаннями до хірургічного лікування є висока активність захворювання, безперервно рецидивуючий перебіг, амілоїдоз внутрішніх органів та інші важкі ураження цієї локалізації, а також гнійничкові ураження шкіри або вогнища гнійної інфекції в організмі.

На закінчення слід зазначити, що третій основним завданням лікування хворих на ревматоїдний артрит є профілактика загострення процесу шляхом тривалого спостереження і диспансеризації в умовах ревматологічних кабінетів поліклініки, періодичне проведення профілактичних курсів лікування, а при необхідності і стаціонарного лікування.

Виразкової хвороби шлунку, або анкілозуючий спондилоартрит (спондилопатии по МКБ-10)

Хвороба Бехтерева - хронічне системне запалення суглобів, переважно хребта, з обмеженням його рухливості за рахунок анкилозирования апофізальних суглобів, формування синдесмоза і кальцифікації хребетних зв`язок. Хвороба описана В. М. Бехтерева в 1892 р A. Strumpell в 1894 р довів, що суть хвороби становить хронічний анкілозуючий процес в хребті і крижово-клубових зчленуваннях. Пізніше, в 1898 р, P. Marie описав різомеліческую форму хвороби. Поширення анкілозуючого спондилоартриту становить від 0,4 до 2%.

Ця хвороба розвивається у віці 15-30 років. Патологічний процес при хворобі Бехтерева виникає у вигляді первинно-хронічного запалення синовіальної оболонки в крижово-клубових зчленуваннях, міжхребцевих і реберно-хребцевих суглобах, а також у великих суглобах кінцівок. При цьому з`являється ексудат в суглобах з відкладенням фібрину, потім запалення переходить на суглобовий хрящ, далі ексудативно-запальна фаза переходить в проліферативну фазу запалення з утворенням фіброзного, потім кісткового анкілозу.

В етіології цього захворювання лежить в основному спадкова схильність.

Клінічна картина хвороби Бехтерева розгортається повільно з непомітного появи болю в області крижів і хребта, що переходить на периферичні суглоби, але з меншою інтенсивністю. Біль тупий, затяжна, посилюється зазвичай у другій половині ночі. На ранній стадії хвороби у хворого з`являється ранкова скутість в хребті, яка до кінця дня зникає. При огляді визначаються зменшення дихальних екскурсій грудної клітки і незначний кіфоз грудного відділу хребта. Спочатку виявляється картина сакроилеита, частіше двостороннього, з болями в сідницях і іррадіацією їх в стегно. Поразка поперекового відділу хребта проявляється люмбосакральние болем і болем у м`язах, наростаючою тугоподвижностью в поперекової області зі зникненням поперекового лордозу. При ураженні грудного відділу біль локалізується переважно в спині з іррадіацією по ходу міжреберних нервів у вигляді невралгії. З`являється кіфоз грудного відділу з анкилозірованієм реберно-хребетних суглобів. Рухливість грудної клітини зменшується аж до повної відсутності рухів, при цьому дихальна функція здійснюється за рахунок активних рухів діафрагми. Поразка шийного відділу хребта проявляється хворобливою тугоподвижностью шиї, супроводжується шийним радикулітом, ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМУ синдромом (напади головного болю, запаморочення, нудота). Артрити периферичних суглобів мають уповільнене перебіг, але з тенденцією до розвитку анкилозов переважно тазостегнових, потім колінних суглобів. Артрити кистей рук протікають більш сприятливо.

Розрізняють чотири форми хвороби Бехтерева: 1) центральна - ураження тільки позвоночніка- 2) різомеліческая - ураження хребта і «кореневих» суглобів - тазостегнових і плечевих- 3) периферична - ураження хребта і периферичних суглобів (колінні і стопи) - 4) скандинавська - ураження хребта і дрібних суглобів кистей і стоп.

При першій формі початок хвороби поступовий. Болі спочатку локалізуються в крижах, потім піднімаються вгору по хребту. Іноді першим з`являється ураження очей (ірит, іридоцикліт та вторинна глаукома). Болі турбують при русі і вночі. Змінюється постава хворого - кіфоз грудного відділу і гіперлордоз шийного. При пальпації виявляється болючість в попереково-крижовому і грудному відділах хребта, в грудінореберних і грудіноключичних зчленуваннях, в місцях прикріплення сухожилля і власної зв`язки надколінника. Зменшується відстань підборіддя-грудина, обмежується обсяг екскурсій грудної клітки.

У пізній стадії розвитку виникають ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМУ синдром, грудний і поперековий радикуліти, м`язові судоми, напади задухи, підвищується артеріальний тиск. При різомеліческой формі уражаються частіше тазостегнові суглоби з сакроилеита. Перебіг хвороби поступове. Хворого турбує біль в тазостегнових суглобах з іррадіацією в пахову область, стегно, колінний суглоб.

При периферичної формі хвороби Бехтерева поразки периферичних суглобів на кілька місяців, навіть років, може передувати поразки крижово-клубового зчленування. Частота артриту залежить від віку хворого, частіше він спостерігається у підлітків. Розвиток артриту поступово переходить в деформуючу форму з обмеженням рухливості і м`язовими контрактурами.

Скандинавська форма є різновидом периферичної форми і тече, як ревматоїдний артрит дрібних суглобів кистей і стоп. Перебіг артриту доброякісне, а поява ознак сакроилеита полегшує діагностику.

Клінічна картина: артралгії невиражені, з тривалими ремісіями, тривалість перебігу 3-10 років, нерідко довго відсутні ознаки сакроилеита.

Поразка внутрішніх органів при цьому захворюванні своєрідно. Так, ураження очей проявляється у вигляді увеітов, иритов, иридоциклитов, епісклеріта. У серцево-судинній системі можуть розвиватися міокардит, аортіти з ураженням клапанів аорти. У нирках може розвинутися амілоїдоз з тяжкою нирковою недостатністю. Досить часто бувають симптоми вторинного радикуліту (шийного, грудного поперекового).

Рано і постійною ознакою хвороби є двосторонній сакроі-Леіт (рис. 3, в, г). Іншим - остеопороз передневерхніх і нижніх кутів тіл хребців з навколишнього зоною склерозу. Хребці приймають квадратну форму, з`являються склероз їх замикальних пластинок, звуження і оссіфі-кація дісков- в пізній стадії хвороби - осифікація передньої і задньої поздовжніх зв`язок (рис. 3, а, б). Хребет за формою нагадує бамбукову палицю. Визначається також артроз дугоотростчатих суглобів хребців з переходом в анкілоз. Поразка тазостегнових суглобів характеризується двостороннім коксітом з прогресуючим звуженням суглобової щілини, а в пізній стадії - протрузією голівки стегна в порожнину малого таза.

Мал. 3. Хвороба Бехтерева: а, б - типові зміни позвоночніка- двосторонній сакроілеіт- в - рентгенограма таза- г - КТ таза- д - МРТ тазу

Захворювання протікає у вигляді загострень і ремісій з повільно прогресуючою ригидностью хребта по висхідному типу. Повний анкілоз настає через 15-20 років.

Лікування направлено в основному на зняття болів і запальної реакції для зменшення прогресування обмеження рухливості або розвитку деформації. Призначають нестероїдні протизапальні препарати. При їх неефективності показаний препарат сульфасалазин, який надає бактерицидну і протизапальну дію (по 2-3 мг 1 раз на день протягом декількох місяців). При високій активності хвороби рекомендуються ударні дози метилпреднізолону (1-1,5 г внутрішньовенно крапельно один раз в день протягом 3 днів). При тяжкому перебігу хвороби з лихоманкою і висцеритами застосовують імунодепресивні засоби (азатіоприн по 50-100 мг / сут, циклофосфамід по 50-100 мг / сут і т. Д.).

ФТЛ: ультразвук, фонофорез гідрокортизону, парафінолікування, індуктотермія- методи рефлексотерапії ефективно знімають біль і мають протизапальну дію.

ЛФК необхідно проводити щодня по 2 рази в день, показана кинезотерапия. При відсутності загострення призначають плавання в басейні. ЛФК добре проводити при досягненні розслаблення м`язів (в положенні лежачи, на спеціальних підвісах, в басейні). Для попередження деформації хребта хворий повинен спати на рівній твердій постелі з плоскою подушкою. Важливо щорічне санаторно-курортне лікування радоновими і сірководневими ваннами, грязьовими аплікаціями.

Оперативному лікуванню підлягають хворі з важкою формою захворювання, коли настає анкилозирование великих суглобів (тазостегнових, колінних). У цьому випадку показано тотальне ендопротезування обох суглобів.

Всі хворі з хворобою Бехтерева підлягають диспансерному спостереженню і лікуванню у ревматолога і ортопеда.

До спондилопатії крім виразкової хвороби шлунку, відносять синдром Рейтера і реактивні артрити, що виникають на тлі інфекції шлунково-кишкового тракту і сечостатевої системи (наприклад, хламідіозу), запальних захворювань кишечника (неспецифічного виразкового коліту, хвороби Крона і хвороби Уиппла), а також псоріатичний артрит.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов