Сучасні принципи лікування хронічних захворювань вен нижніх кінцівок

Відео: КЛІНІКА СУЧАСНОЇ флебологи: НІЖКИ - ЯК З ОБКЛАДИНКИ!

Хронічні захворювання венозної (ХЗВ) системи нижніх кінцівок надзвичайно широко поширені в сучасному світі. Лікарям різних спеціальностей доводиться мати справу з найбільш часто зустрічаються варіантами цієї патології - варикозної і посттромбофлебітичній хворобою.

Їхній появі в спектрі недуг людського організму ми зобов`язані переходу наших далеких предків до пересування у вертикальному положенні. Людина є єдиним представником тваринного світу планети, що страждають ХЗВ нижніх кінцівок. J. Van der Stricht (1996) абсолютно точно помітив, що це стало «платою людства за прямоходіння».

Про те, що проблема ХЗВ була добре знайома нашим попередникам, свідчать пам`ятники найдавніших цивілізацій і праці великих лікарів минулого. В Єгипті медики активно займалися лікуванням трофічних виразок - сліди цих впливів були виявлені у мумії з поховання, якому налічується більше 3500 років.

Зображення людей з забинтованими ногами ми знаходимо і в малюнках африканських племен і в розписах храмів перших християн. Такі корифеї медичної науки, як Гіппократ і Авіценна присвячували цілі розділи своїх праць опису діагностики та лікування захворювань вен. Цю проблему не обійшли своєю увагою і їх знамениті послідовники - Амбруаз Паре, Парацельс, Теодор Більрот і ін.

Актуальність проблеми ХЗВ визначається їх поширеністю. За даними Міжнародного союзу флебологов, різні форми цієї патології можна виявити більш ніж у половини населення розвинених країн. В останні роки російські флебологи провели кілька епідеміологічних досліджень, в яких були обстежені особи різних професій (робітники промислових підприємств, фармацевти та провізори).

Ознаки хронічних захворювань вен були виявлені в 70-90% випадків. Це дозволяє сміливо називати ХЗВ «хворобами цивілізації». Більш того, якщо раніше цю патологію відносили до проблем переважно осіб старшої вікової групи (понад 50 років), то в даний час у 10-15% школярів у віці 12-13 років виявляють перші ознаки венозного рефлюксу (Cossio 3., 1995).

Тривале існування захворювання вен таїть в собі небезпеку розвитку хронічної венозної недостатності. Це синдром, який характеризується порушеннями венозного відтоку з нижніх кінцівок.

При цьому у пацієнта розвивається характерний симптомокомплекс, що включає ряд суб`єктивних (болі, важкість, стомлюваність, нічні судоми) і об`єктивних ознак, серед яких найбільш яскравими є так звані трофічні розлади (гіперпігментація шкіри, індурація підшкірної клітковини, трофічна виразка).

Висока поширеність, охоплення патологією практично всіх вікових груп диктують необхідність постійного вдосконалення методів спеціалізованої допомоги хворим ХВН. Лікування цієї патології - вельми складне завдання, що визначається різноманіттям механізмів, які беруть участь в патогенезі, і складністю адекватного впливу на них.

Від лікаря і його пацієнтів потрібна увага, терпіння і наполегливість, оскільки дуже часто захворювання набуває прогресуючий характер і будь-якими однократними впливами на патогенетичні ланки обмежуватися не можна.

Кожен випадок ХЗВ має свої неповторні риси, тому вибрати оптимальний комплекс і послідовність лікувальних заходів може тільки лікар, який досконально знає питання фізіології і патофізіології захворювання і володіє не яким-небудь одним, а всіма без винятку методами лікування.

Виникла «де-факто» спеціальність «флеболог», безумовно, дозволила значно підвищити якість спеціалізованої допомоги вже не тільки на рівні великих, добре оснащених центрів. У багатьох звичайних стаціонарах і поліклініках сьогодні працюють лікарі, які володіють високим рівнем флебологических навичок.

Разом з тим, бурхливий розвиток флебології в останні роки, крім очевидного позитивного впливу на стан проблеми ХЗВ в Росії, привело до цілого ряду негативних наслідків, головним з яких стала нестримна комерціалізація флебологіческой допомоги.

Ми говорили про це в першому виданні збірника лекцій з хірургії ще 5 років тому і, на жаль, ситуація з того часу не стала краще. Як гриби після дощу з`являються безліч самозваних флебологов, готових вилікувати захворювання «без операції, швидко і безболісно» у будь-якого пацієнта.

Йдеться, як правило, про флебосклерозірующіх терапії, показання до якої розширюють настільки, що лікуванню піддають і практично здорових осіб і пацієнтів, у яких склеротерапия в кращому разі не зробить ніякого ефекту. У гіршому ж варіанті можливі вельми важкі ускладнення - тромбофлебіт і легенева емболія.

Прагнення отримати прибуток за всяку ціну призвело до того, що багато приватних так звані «флебологические» клініки і центри значно розширюють показання і до Флебосклерозирование і до операції. Пацієнтам не тільки не пояснюють, що насправді дасть їм виконання тієї чи іншої лікувальної методики, але часом просто залякують неминучими ускладненнями, аби виконати склерозування негайно, чи не в день звернення до лікаря.

В результаті усунення судинних зірочок видається чи не за порятунок життя пацієнтів, а операцію пропонують виконати будь-кому, хто має навіть незначно розширені вени, не враховуючи ні характеру скарг пацієнта, ні наявності супутньої патології, ні інших факторів, що впливають на хірургічну тактику.

Сумно, але така практика часом просто поставлена на потік ділками від медицини, що дискредитує сучасну російську флебологи в очах пацієнтів.

На щастя, в Росії з кожним роком з`являються великі регіональні медичні центри, найчастіше розташовані на базах муніципальних або наукових установ, які надають весь спектр флебологіческой допомоги на дуже високому, відповідному світовим стандартам, рівні.

Співробітниками установ вищої професійної освіти проводиться активне навчання практичних лікарів усіх рівнів охорони здоров`я і самих різних спеціальностей з принципами та можливостями сучасних лікувальних технологій. Це дозволяє істотно поліпшити рівень флебологіческой допомоги російським пацієнтам, починаючи з первинного, поліклінічного, ланки.

Засадничими напрямками лікування ХЗВ служать компресійна терапія, флебосклерооблітерація, хірургія та застосування фармакологічних засобів. Цікавим є той факт, що цей набір не змінюється вже більше 100 років, удосконалюються лише тактичні установки і лікувальні технології.

Традиційно ХЗВ вважають хірургічної проблемою. Дійсно, радикальне усунення варикозного синдрому у багатьох пацієнтів можливо тільки таким шляхом. Разом з тим, ліквідація або мінімізація проявів хронічного венозного застою (набряк, болі та ін.), А також запобігання їх рецидиву на основі застосування лише оперативних методик неможливо.

В абсолютній більшості випадків необхідно одночасне застосування консервативних і хірургічних способів, набір і послідовність використання яких визначають індивідуально для кожного пацієнта залежно від форми ХЗВ і стадії хронічної венозної недостатності.

Доцільність широкого використання неоперативних методів визначається реаліями сьогоднішнього дня. По-перше, зростає медична активність населення, особливо осіб молодого віку. Вони звертаються до пластичних хірургів на ранніх стадіях захворювання, коли досягнення результату часто можна здійснити нехірургічним шляхом.

По-друге, профілактична спрямованість сучасної медицини зобов`язує нас проводити активне виявлення субклінічних форм захворювань вен. Запобігання подальшого розвитку цієї патології можливо тільки за допомогою консервативних засобів.

компресійне лікування

Фундаментом лікувальних заходів є еластична компресія. Вона показана всім пацієнтам з ХЗВ (Stemmer R., 1995).

Практично єдиним протипоказанням до застосування компресійних засобів є хронічні облітеруючі ураження артерій нижніх кінцівок при зниженні регіонарного систолічного тиску на гомілкових артеріях нижче 80 мм рт. ст.

Терапевтичний ефект компресії визначається цілою низкою механізмів:

• прискорення венозного відтоку і зниження патологічної венозної ємності відбувається за рахунок зменшення діаметра поверхневих вен і компресії межмишечних венозних сплетінь;

• усунення або зменшення венозного рефлюксу реалізується як наслідок поліпшення функціональної здатності щодо неспроможних клапанів;

• зростання реабсорбції інтерстиціальноїрідини в венозній відділі капілярної мережі і зниження фільтрації в артеріальному призводить до редукції набряку;

• збільшення фібринолітичної активності крові за рахунок інтенсивного вироблення тканинного активатора плазміногену. Цей механізм вивчений не до кінця. Деякі фахівці заперечують існування такого феномена, хоча S. Ohgi з співавт. в 1994 р отримали досить переконливі докази його наявності.

Арсенал засобів компресійної терапії представлений еластичними бинтами, медичними трикотажними виробами, а також різною апаратурою для змінної (интермиттирующей) компресії.

Найбільш поширеним методом слід визнати формування компресійних бандажів. Це пов`язано з їх високою ефективністю при відносно невисоких витратах. Для створення бандажів використовують бинти різних ступенів розтяжності (табл. 1).

Слід зазначити, що бинти високої розтяжності неспроможні для лікування хворих з маніфестацією венозного застою. На жаль, багато пацієнтів, і навіть лікарі, як і раніше не знайомі з цим положенням.

Часто доводиться дізнаватися від хворих, що вони самостійно накладають бинти, в той час як створювати і змінювати такий бандаж грамотно не завжди можуть навіть медичні працівники. Результатом неправильного використання бинтів дуже часто є посилення клінічної симптоматики і відмова хворого від будь-якого лікування взагалі.

Таблиця 1. Види компресійних бинтів і показання до їх використання



Оптимальним варіантом для повсякденного застосування представляється медичний компресійний трикотаж. Залежно від величини розвивається в надлодижечной області тиску його поділяють на профілактичний і лікувальний.

В останньому, в свою чергу, виділяють 4 класу в залежності від величини тиску, створюваного в надлодижечной області. Профілактичні вироби застосовують для запобігання розвитку симптоматики ХЗВ в групах ризику. Показання до використання того чи іншого варіанту лікувального трикотажу викладені в табл. 2.

Запорукою успішності компресійного лікування є його регулярність. Не можна використовувати трикотаж тільки від випадку до випадку або тільки в зимовий час, як надходять багато пацієнтів. Рішення про припинення щоденного застосування компресії повинен приймати тільки флеболог, грунтуючись на суб`єктивних і об`єктивних ознаках регресії патології.

Таблиця 2. Показання до застосування медичного компресійного трикотажу



Змінна (інтермітуюча) компресія - Дуже популярний метод лікування хронічної венозної і лімфовенозної недостатності. Для її проведення використовуються спеціальні одно- або багатосекційні камери, що виконуються у вигляді панчіх або гольф.

Певний рівень і режим тиску досягається нагнітанням в камери повітря (пневматична компресія) або ртуті (ртутна компресія). Інтермітуюча компресія не може служити самостійним методом лікування і повинна застосовуватися в комплексі лікувальних заходів.

фармакотерапія

Основними цілями фармакотерапії ХВН є:

• купірування симптомів захворювання (біль, тяжкість в литках, стомлюваність, набряк, судоми);

• запобігання ускладнень (трофічні розлади, поверхневий тромбофлебіт);

• передопераційна підготовка і післяопераційна реабілітація хворих з 4-6 класами захворювання по СЕАР;

• поліпшення якості життя пацієнтів;

• профілактика ХЗВ в групах ризику.

Вимоги до флеботропнимі препаратів не вичерпуються лише підвищенням тонусу венозної стінки. Сучасні венотоникі повинні також мати здатність стимулювати лімфатичний дренаж, покращувати мікроциркуляцію і впливати на цілий ряд інших ланок патогенезу ХЗВ.

Фармакологічна активність найбільш часто використовуваних флеботропних агентів представлена в табл. 3.

Залежно від форми захворювання і особливостей клінічних проявів, комплекс призначаються хворому препаратів може помітно варіювати. для підвищення тонусу вен доцільно використовувати високоефективні полівалентні флеботонікі: детралекс, Антістакс, флебодіа 600, гинкор форт, венорутон.

При наявності набрякового синдрому з метою поліпшення лімфодренажної функції застосовують мікронізований комбінацію флавоноїдів (детралекс).

У хворих з важкими трофічними розладами для поліпшення мікроциркуляції і нормалізації гемореології використовують низькомолекулярні декстрани, пентоксифілін (трентал). Благотворним впливом на мікроциркуляцію відрізняються такі полівалентні флеботонікі, як мікронізована комбінація флавоноїдів і троксерутин.

У комплексі лікування пацієнтів з індуративним целюлітом і варикотромбофлебіту з метою ліквідації запальних процесів призначають нестероїдні протизапальні засоби (кетопп фен, диклофенак і т.д.). Доброю ефективністю володіють місцеві варіанти цих же препаратів (гелі мазі) або форми для ректального застосування.

Медикаментозна терапія не повинна бути безсистемною, тим більше слід застерігати хворих від порочної практики самолікування. Як показує досвід, в цих ситуаціях вибирається або «слабкий», але дешевий препарат, який використовують часом протягом багатьох місяців, або дороге високоефективний засіб, яке приймають явно недостатнім курсом.

Результатом стає дискредитація фармакотерапії в очах пацієнтів.

Основний принцип, якого необхідно дотримуватися у більшості хворих з ХВН, є періодичний курсової прийом препаратів. При цьому немає необхідності призначати відразу кілька флеботоников, оскільки полівалентний механізм дії більшості сучасних препаратів забезпечує можливість проведення монотерапії.

Тривалість курсів і перерва між ними залежить як від ступеня ХВН, так і від особливостей обраного кошти. Оптимальні варіанти флеботонізірующей терапії з урахуванням ефективності ряду найбільш відомих на російському ринку пероральних препаратів представлені в таблиці 4.

Таблиця 3. Фармакологічна активність деяких флеботропних агентів (Kakkos S. з співавт., 2006)



Безумовно, ці рекомендації досить схематичні. Все залежить від клінічної картини у кожного конкретного хворого. Разом з тим, можна відзначити і певні пріоритети у виборі препаратів.

Так, кошти, що містять троксерутин (венорутон, гинкор форт) доцільно призначати, коли необхідно досить швидке досягнення протизапального ефекту (гострий індуратівний целюліт, поверхневий тромбофлебіт).

Застосовувати ці препарати протягом тривалого часу недоцільно, оскільки досить висока ймовірність гастроіррітівних і алергічних реакцій.

При необхідності тривалих курсів фармакотерапії ідеальним варіантом представляється мікронізована комбінація флавоноїдів (детралекс). Безумовною перевагою препарату є можливість практично безперервного прийому протягом багатьох місяців і навіть років.

Це гідність Детралекса допомагає пацієнтам з важкою венозною недостатністю істотно полегшити страждання, а у хворих посттромбофлебітичній хворобою, з огляду на необхідність практично довічного прийому медикаментозних засобів, препарат служить засобом вибору.

Іншим препаратом, який може бути використаний в даній ситуації є Антістакс, який надає багатокомпонентне дію: протинабрякову, ендотеліопротектівное і протизапальну, що дозволяє нормалізувати структури і функції судин мікроциркуляторного русла. У ряді ситуацій виправдано тривале застосування препаратів для системної ензимотерапії.

Окремо необхідно згадати про засоби для локальної терапії захворювань вен. Величезна популярність місцевих препаратів обумовлена невисокою ціною і простотою застосування. Разом з тим, вони виконують лише роль доповнення до базисної терапії і ні в якому разі не можуть використовуватися в якості єдиного засобу лікування. Найчастіше місцеві препарати покликані вирішити якусь конкретну задачу.

Наприклад, потужну протизапальну дію мають ліотон-гель і фастум-гель. У зв`язку з цим вони дозволяють добитися помітного ефекту при такому ускладненні ХВН, як варікотромбофлебіт. Ці ж кошти використовують для купірування гострого индуративного целюліту.

У цьому випадку також доцільно місцеве застосування кортикостероїдів. Комплексний препарат венолаіф з успіхом можна застосовувати для профілактики малеолярний набряку у пацієнтів з варикозною хворобою або ліквідації больових відчуттів в проекції варикозно трансформованих вен.

Необхідно сказати, що, призначаючи місцеве засіб, слід віддавати перевагу гелям. На відміну від мазевой форми препарат на гелевою матриці швидше і в більшій концентрації проникає в тканини.

Таблиця 4. Варіанти флеботропной терапії в залежності від ступеня ХВН

хірургія ХЗВ

Хірургічне втручання є методом, що дозволяє в багатьох випадках домогтися лікування або, по крайней мере, істотного поліпшення регіонарної венозної гемодинаміки. Флебология спочатку була наукою хірургічної та аналіз сучасних тенденцій дозволяє говорити, що такою вона залишиться ще довгий час.

Більш того, основні принципи флебохірургіі, які були закладені в кінці XIX-го - початку ХХ-го століття Трояновим, Тренделенбурга, Бебкокку, Лінтоном і іншими вченими, залишаються незмінними і більше століття тому.

Метою оперативного лікування служить ліквідація патологічного вено-венозного рефлюксу. Це досягається лігуванням і видаленням магістральних підшкірних вен (великої і малої) і роз`єднанням зв`язків поверхневих вен з глибокої венозної системою (диссекція перфорантов).

Сучасна комбінована флебектомія є результатом багаторічних пошуків розумного балансу між забезпеченням радикальності втручання і необхідністю мінімізації операційної травми. На сьогоднішній день це завдання успішно вирішується на основі інтенсивного впровадження прогресивних технологій.

Втручання на підшкірної венозної системі, включають видалення стовбурів підшкірних магістралей і їх приток, повинні відповідати вимогу елективних. Немає необхідності видаляти всі доступні огляду і пальпації поверхневі вени, якщо це не диктується завданням досягнення клінічного ефекту.

Втручання повинно, перш за все, носити патогенетичний характер, тобто хірургічного усунення підлягають тільки ті вени, які є причиною порушення флебогемодінамікі.

Сафенектомію доцільно виконувати тільки на зміненому ділянці з верифікованим до операції рефлюксом. Краща так звана інвагінаціонний флебектомія, коли при видаленні вена «вивертається» навиворіт, що забезпечує мінімальне пошкодження навколишніх тканин, супутніх лімфатичних судин і підшкірних нервів.

Для виконання цієї процедури в даний час використовують гнучкі металеві або пластикові зонди, а також спеціальні кріозонда. Видалення приток магістральних вен довгий час проводилося за способом наратив.

З появою спеціального інструментарію для мікрофлебектоміі потреба у виконанні розрізів практично відпала, що дозволило на порядок підвищити косметичний результат операції.

Слід зазначити, що в останні роки міцне місце в арсеналі флебологов зайняли методики, що склали серйозну конкуренцію традиційної операції Бебкокку. Йдеться про радіочастотної (VNUS) або лазерної (EVLT - endovenous laser treatment) облітерації великої і малої підшкірних вен.

Їх принципова особливість полягає в збереженні сафено-феморального або сафено-поплітеального соустий. Лазерний світловод або катетер для радіочастотної облітерації проводять шляхом пункції і катетеризації дистального відділу магістральної підшкірної вени. Деякі фахівці вважають за краще оголювати ділянку судини з невеликого шкірного розрізу.

Кінчик світловода або катетера під ультразвуковим контролем встановлюють в пригирловій відділі вени, після чого поступово витягають їх, подаючи активну енергію. Перетворюючись в теплову, вона забезпечує облітерацію вени. Після ендовазального етапу проводять мініфлебектомію приток. Повна відсутність розрізів, а лише наявність проколів шкіри дозволяє говорити про практичну реалізацію принципу «безшовної хірургії».

Вивчення віддалених результатів обох методікдістанціонной облітерації магістральних підшкірних вен показало, що майже в 90% випадків вдається добитися стійкого зникнення стволового рефлюксу, а частота рецидивів захворювання порівнянна з такою після традиційної флебектомії (Merchant R.F., 2005- ProebstLe Т.М., 2003).

На жаль, в Росії ендовазального методики застосовуються поки рідко. Причиною служить вартість обладнання і певний консерватизм підходів до лікування ХЗВ, властивий багатьом хірургам.

Ліквідація Перфорантні рефлюксу - Безсумнівно, один з найважливіших етапів операції. За останні 10 років рутинною процедурою в багатьох судинних і хірургічних відділеннях стала ендоскопічна диссекція перфорантних вен гомілки.

Сферою застосування відеоендохірургіі є випадки хронічної венозної недостатності, ускладненої важкими трофічних розладами (4-Б клас по СЕАР).

Мінімальна травматичність втручання дозволила різко поліпшити результати оперативного лікування у цій категорії пацієнтів і повністю відмовитися від класичної операції Линтона-Фельдер. В даний час ендоскопічна диссекція перфорантних вен застосовується також у хворих з множинним перфорантних скиданням ілімфовенозной недостатністю.

У хворих з неускладненій на варикозну хворобу лігування перфорантних вен може бути виконано за допомогою інструментів для мініфлебектомії. Успіху втручання сприяє топическая локалізація неспроможних перфорантов, виконувана під час передопераційного ультразвукового картування.

Сучасні принципи лікування хронічних захворювань вен нижніх кінцівок

Реабілітація пацієнтів після флебектомії і диссекции перфорантних вен. Обов`язковою умовою швидкої післяопераційної реабілітації хворих, незалежно від того, який варіант втручання було виконано, є суворе дотримання регламенту еластичної компресії.

Використовують для цього бинти довгою ступеня розтяжності в перші 1-3 діб, потім пацієнту рекомендують носіння компресійних панчіх 2 класу. Бандаж забезпечує зменшення болю в післяопераційному періоді, прискорює резорбцію гематом, служить засобом профілактики венозних »тромбоемболічнихускладнень.

Ще одним необхідним компонентом реабілітаційної схеми у хворих, які перенесли флебектомію, служить прийом флеботропних засобів. Оптимальним препаратом для застосування при плануванні комбінованої флебектоміі є мікронізована комбінація флавоноїдів (детралекс).

У 2006 році російські флебологи провели багатоцентрове дослідження «ДЕФАНС», присвячене з`ясуванню можливостей превентивної фармакотерапії при проведенні хірургічного лікування.

Було встановлено, що призначення Детралекса в дозуванні 1000 мг на добу одноразово за 15 днів до операції і протягом 30-45 днів після дозволяє значно поліпшити стан пацієнтів в післяопераційному періоді і прискорити терміни їх медико-соціальної реабілітації.

Зокрема, больовий синдром у пацієнтів, що приймали мікронізованими комбінацію флавоноїдів, був достовірно менше, ніж у хворих контрольної групи. При цьому сама помітна різниця спостерігалася в перші 7 діб, тобто саме в той період, коли больові відчуття у оперованих пацієнтів найбільш яскраві.

Дуже помітним виявилося дію Детралекса і на розміри післяопераційних гематом в зоні флебектомії. Вони виявилися значно менш великими, більш того різниця у вираженості підшкірнихкрововиливів прогресивно наростала до кінця дослідження, що вказувало на прискорення їх розробці на тлі прийому флеботропнимі кошти.

Втручання на глибоких венах. В даний час вони використовуються вкрай рідко і, як правило, тільки в тих випадках, коли інші методи лікування ХЗВ не дають належного ефекту.

Навіть основоположник реконструктивної хірургії глибоких вен Robert Kistner (1994) вважає, що подібні операції виправдані лише у хворих з важкими формами ХВН (5-6 клас СЕАР) при рефлюксі крові по глибоких венах до верхньої третини гомілки і лише тільки в якості другого етапу хірургічного лікування при неефективності консервативних реабілітаційних заходів.

Реконструктивні втручання на клапанному апараті глибоких вен і їх трансплантація можуть виконуватися тільки за суворими показаннями в спеціалізованих відділеннях у вкрай обмеженого кола пацієнтів.

Головним аргументом проти широкого використання операцій на глибоких венах послужи-ла незадоволеність їх віддаленими результатами. Ведучий північноамериканський флеболог J. Bergan назвав реконструктивну хірургію глибоких вен «одним з найбільших розчарувань ХХ-го століття».

Аналогічним чином змінилося ставлення фахівців і до можливості оперативним шляхом коригувати порушення флебогемодінамікі при посттромбофлебітичній хвороби. Бурхливий прогрес хірургічних технологій, що почався в 50-60-ті роки минулого століття, послужив приводом для таких надій.

У той же час, узагальнення віддалених результатів показало, що операція, якщо і допомагає таким хворим, то всього лише на досить короткий термін - 3-4 роки. Згодом чітко проявилася і роль консервативних методів лікування посттромбофлебітичній хвороби.

Сьогодні можна з упевненістю говорити, що застосування буквально з першого дня розвитку гострого венозного тромбозу і протягом багатьох років якісних компресійних виробів і сучасних полівалентних флеботоников дозволяє якщо не повністю запобігти розвитку ХВН, то значно знизити частоту розвитку її важких форм (С4-С6).

З кількох десятків запропонованих для корекції гемодинаміки при посттромбофлебітичній хвороби хірургічних методів в арсеналі флебологов залишилися лише операція перехресного стегнової-стегнового шунтування і ендоскопічна диссекція перфорантних вен.

Оперативне втручання у цих пацієнтів є скоріше жестом відчаю і спробою запобігти розвитку або рецидив трофічних виразок.

Певні перспективи при обмеженій (непротяжних) посттромботической оклюзії має ендоваскулярне бужирование, дилатація та стентування уражених ділянок магістральних вен, але поки світовий досвід використання цих способів налічує всього кілька сотень випадків.

Флебосклерооблітерація

Строго кажучи, склерооблітерація - хірургічна процедура, оскільки це інвазивна маніпуляція з ефектом, рівнозначним видалення варикозних вен. Мабуть жоден інший метод не викликав стільки дискусій саме серед хірургів.

Ставлення до склеротерапії змінювалося від повного заперечення доцільності її застосування (Всесвітній хірургічний конгрес в Ліоні, 1894 г.) до визнання чи не єдиним ефективним способом елімінації варикозно трансформованих вен (Феган Дж., 1967).

На сьогоднішній день флебосклерооблітерація представляється невід`ємною частиною лікувального арсеналу флебологов. Звичайно, за радикальністю вона не може конкурувати з хірургією. Разом з тим, у багатьох ситуаціях мініінвазивних склеротерапії забезпечує їй безумовний пріоритет.

Це стало можливим завдяки двом обставинам. По-перше, накопичення і узагальнення величезного світового досвіду застосування склерооблітерація дозволило досить чітко визначити її можливості, виробити оптимальні показання.

По-друге, вдосконалення склерозуючих засобів призвело до появи високоефективних препаратів з мінімальним набором побічних реакцій. Крім цього, розроблено цілий ряд аксесуарів (спеціальні голки, подушечки для локальної компресії і т.д.), які забезпечують високий технічний рівень виконання процедури.

Принциповим положенням для російської школи флебологов є те, що склеротерапія при варикозної хвороби повинна застосовуватися тільки при відсутності патологічних віно-венозних скидів.

Виходячи з цього, показаннями, за якими можливе проведення склерозування, служать:

• ретикулярний (внутрішньошкірний варикоз) та телеангіектазії;

• ізольований варикоз приток магістральних підшкірних вен;

• період після венектоміі (для облітерації навмисно не видалених варикозних вен).

Методику усунення «судинних зірочок» і внутрішньошкірних варикозних вен називають мікросклеротерапіі, оскільки застосовують спеціальні голки малого діаметра і препарати в дуже низьких концентраціях.

Проведення процедури істотно полегшують пластикові катетери, що нівелюють фізіологічний тремор рук оператора, і шприци з плавним ходом поршня. На сьогоднішній день мікросклеротерапія є єдиним ефективним способом усунення внутрішньошкірного варикозу і телеангіоектазій. Використання для цих цілей лазерної енергії або внутрішньосудинного введення озону малоефективно.

Склерозування приток магістральних вен сьогодні все частіше проводять, використовуючи foam-form-склеротерапію. Коріння методики йдуть в 40-60-ті роки минулого століття, коли флебологи активно застосовували так званий спосіб Сігг-Орбах. При цьому в вену спочатку вводили 0,5-1 мл крупнодісперсной піни, отриманої при струшуванні скляного шприца, заповненого склерозанта лише наполовину.

Повітряна фракція звільняла від крові просвіт судини, куди потім ін`єктували склерозант. Його дія посилювалося завдяки повнішому контакту діючої речовини з ендотелієм. «Повітряний блок» був залишений в зв`язку з заміною скляних шприців на пластикові, в яких піну таким способом отримати було неможливо.

Відродження foam-склеротерапії пов`язано з ім`ям іспанського флеболога J. Cabrera, в 1993 р який повідомив про розробку технології, що дозволяє отримати стійку мелкодисперсную піну.

Використання такої форми склерозуючих агентів забезпечує зменшення кількості і концентрації препарату, знижує число побічних реакцій при підвищенні ефекту склерооблітерація.

Наші іноземні колеги дуже часто використовують пінну склеротерапію і для ліквідації магістрального стволового рефлюксу. Такий варіант лікування тісно пов`язаний з використанням іншої сучасної технології - введення склерозуючих агентів під ультразвуковим контролем.

Всі провідні флебологические центри, в тому числі і в нашій країні, активно застосовують цю методику, названу луна-склеротерапией. Постійний ультразвуковий контроль дозволяє виробляти пункції тих вен, які спадають і перестають бути доступними огляду та пальпації (unvisible, unpalpable) в горизонтальному положенні.

Крім цього, можливо успішне проведення склеротерапії в підколінної ямці і пахової області, тобто в зонах, де високий ризик помилкової пункції магістральних артерій або глибоких вен.

Впровадження луна-контрольованої пінної склеротерапії дозволяє більш широко використовувати в російській клінічній практиці облітерацію магістральних підшкірних вен. У нас є досвід лікування більш ніж 70 пацієнтів з клапанною недостатністю великої чи малої підшкірних вен.

Термін спостереження за деякими хворими досягає 7-8 років і результати луна-склеротерапії можна визнати хорошими і задовільними в більшості випадків.

Найважливішим моментом будь-якого варіанту пункційної склеротерапії є грамотне накладення компресійного бандажа. Для цього використовують бинти середньої розтяжності і спеціальні латексні подушечки для локальної компресії. Тривалість безперервної компресії після кожної процедури становить 4-7 днів.

Чітке визначення показань до склеротерапії, ретельне дотримання техніки процедури, адекватна компресія - запорука отримання хорошого функціонального і косметичного результату при відсутності серйозних ускладнень.

Укладаючи лекцію, потрібно сказати, що за останні 20 років ситуація з наданням лікувальної флебологіческой допомоги змінилася кардинальним чином. Її сьогоднішній рівень представляється дуже високим.

Це стосується всіх без винятку основних методів. Ми можемо застосовувати найсучасніші препарати, високоякісні компресійні кошти, виконувати операції, які з повним правом можна назвати «безшовним» та ін.

Разом з тим, флебологія ще аж ніяк не досягла свого «стелі». Можливо, в найближчі роки і не варто очікувати появи принципово змінюють наші погляди методик, але багато ще нам належить зробити в організаційному плані.

Сучасні способи усунення магістрального варикозу, такі як радіочастотна або лазерна облітерація підшкірних стовбурів, луна-контрольована пінна склеротерапія активно застосовуються в провідних вітчизняних клініках, але ще чекають свого визнання у широких кіл російських хірургів і флебологов.

Амбулаторні венозні центри, які повинні стати основою російської флебології, у багатьох регіонах поки існують тільки в планах, але ми сподіваємося, що недалекий той день, коли середній рівень флебологіческой допомоги в нашій країні досягне європейських і світових стандартів.

А.І. Кирієнко, Р.А. Григорян, І.А. Золотухін