Переломи проксимального кінця великогомілкової кістки

Відео: Практикум по інтрамедулярні остеосинтезу стегнової і великогомілкової кісток

Переломи проксимального кінця великогомілкової кістки спостерігаються при політравмі досить часто і в більшості випадків мають складний багатоуламковий характер. 

Внутрісуглобні переломи виростків великогомілкової кістки в останні роки прийнято називати переломами «плато». Від точності відновлення проксимальної суглобної поверхні великогомілкової кістки напрямуюзавісят наступна функція колінного суглоба і швидкість розвитку деформуючого артрозу. Одночасно з переломом плато в тій чи іншій мірі пошкоджуються мягкоткание освіти колінного суглоба - меніски, зовнішня і внутрішня бічні зв`язки в місці їх прикріплення. Власне хрестоподібні зв`язки зазвичай не пошкоджені, але може виникнути їх функціональна недостатність внаслідок відриву межмищелкового піднесення. Переломи проксимального кінця великогомілкової кістки найзручніше класифікувати по AO / ASIF (рис. 10-9).



Мал. 10-9. Класифікація переломів проксимального кінця великогомілкової кістки по AO / ASIF.


Тип А. Внутрісуглобні переломи. 

А1 - Відривні переломи головки малогомілкової кістки, горбистості великогомілкової кістки і межмищелкового піднесення. Ці переломи завжди свідчать про відрив відповідних зв`язок колінного суглоба - зовнішньої бічної зв`язки, власної зв`язки надколінника і хрестоподібних зв`язок, оскільки вони прикріплюються до вказаних кістковим фрагментам- 

А2 - Прості внутрісуглобні метафізарний переломи- 

A3 - Складні осколкові метафізарний переломи, які можуть поширюватися на діафіз великогомілкової кістки. 

Тип В. Неповні внутрісуглобні переломи. 

B1 - Переломи зовнішнього чи внутрішнього виростка без вдавленія- 

B2 - То ж з вдавлення суглобової поверхні- 

B3 - То ж, осколкові переломи з вдавлення.

Тип С. Повні внутрішньосуглобові переломи. 

З 1 - Переломи обох мищелков- 

С2 - Осколкові переломи обох виростків без компрессіі- 

СЗ - Осколкові переломи обох виростків з компресією суглобової поверхні. 

Механізм переломів проксимального відділу великогомілкової кістки при політравмі найчастіше прямий - удар в область колінного суглоба, при наїзді на пішохода ( «бамперна» перелом) або деталями автомобіля при внутріавтомобільной травмі. Тип перелому залежить від того, в якому положенні знаходився колінний суглоб. При зігнутому колінному суглобі найчастіше виникають осколкові переломи типу С, при розігнути - ізольовані переломи виростків типу В. Відривні переломи виникають при відкиданні пішохода і падінні на злегка зігнуту ногу в положенні Варуса або вальгуса в колінному суглобі, але вони можуть виникнути і при прямому ударі . 

Причиною близько 15% переломів плато є падіння з висоти, і тут має місце як прямий механізм (удар об землю), так і, частіше, непрямий, коли при приземленні на злегка зігнуту ногу в положенні Варуса або вальгуса виростків стегна виявляються більш міцними і ламають виростків гомілки. За нашими даними, переломи зовнішньоговиростків великогомілкової кістки спостерігаються в 48,3% випадків, переломи обох виростків - в 29,4%, внутрішнього виростка - в 7%, позасуглобні переломи метафиза великогомілкової кістки - у 14,1%, відривні переломи - в 0,2% випадків. Відривні переломи були представлені в переважній більшості випадків у вигляді відриву головки малогомілкової кістки разом з зовнішньої бічної связкойі перелому межмищелкового піднесення. Відриви горбистості великогомілкової кістки з власної зв`язкою надколінка і місця прикріплення внутрішньої бокової зв`язки були вкрай рідкісні. 

На реанімаційному етапі переломи проксимального кінця великогомілкової кістки іммобілізували в більшості випадків задньою гіпсовою лонгетой від верхньої третини стегна до гомілковостопного суглоба. Як правило, попередньо доводилося виконувати пункцію колінного суглоба для видалення гемартроза. При метафізарний переломах з великим зміщенням і заходженням уламків накладали скелетневитягування за кістку п`яти. Відкриті переломи становили 8,1% всіх переломів даної локалізації. При переломах з невеликим зсувом обмежувалися хірургічною обробкою і иммобилизацией задньою гіпсовою лонгетой. Відкриті переломи зі зміщенням під час хірургічної обробки фіксували стрижневим АНФ, вводячи стрижні в нижню третину стегна і середню третину великогомілкової кістки. 

Точну репозицію і фіксацію уламків ми виконували на профільному клінічному етапі після переведення потерпілого з реанімаційного відділення. У переважній більшості випадків це вдавалося при оперативному лікуванні. 

Консервативне лікування було показано при переломах без зміщення, у пацієнтів старечого віку і при відмові від операції з особистих мотивів або внаслідок медичних протипоказань через важких соматичних захворювань, нагноєння відкритого перелому, загальною гнійної інфекції (пневмонія, сепсис), неадекватності поведінки і неосудності внаслідок психічного захворювання. 

У всіх цих випадках ми прагнули по можливості усунути або зменшити зміщення уламків і, найголовніше, варусна або вальгусную деформацію колінного суглоба, які в подальшому є причиною укорочення кінцівки і різкого порушення ходи і взагалі опороспособности нижньої кінцівки. 

Репозиція була можлива, якщо вона виконувалася протягом 7 10 днів з моменту травми. Її робили під внутрішньосуглобової анестезією 1% розчином новокаїну (30-40 мл) після попередньої евакуації гемартроза. Через кістку п`яти проводили спицю, яку закріплювали в скобі для скелетного витягування. Помічник травматолога здійснював тракцию за скобу по довжині випрямленою кінцівки протягом 7-10 хв. 

Потім накладали глибоку задню гіпсову лонгет за типом розрізного тутора від верхньої третібедра до гомілковостопного суглоба. Лонгета повинна бути сильно вологою і замочена в холодній воді, з тим щоб термін первинного застигання гіпсу був не менше 7-10 хв. Гіпсову лонгету ретельно моделюють і потім травматолог долонями рук створює положення Варуса (при переломі зовнішньоговиростків) або вальгуса (при переломі внутрішнього виростка) до первинного застигання гіпсу. Необхідний рентгенологічний контроль. Термін гіпсової іммобілізації 6-8 тижнів. При точної закритої репозиції ізольованих переломів виростків великогомілкової кістки відмінні та добрі результати становлять 85-90%. 

Оперативне лікування було основним методом у постраждалих з політравмою, так як більше 70% переломів мали складний характер і були переломи сусідніх сегментів кінцівки (стегно, гомілковостопний суглоб і стопа). Стабільна фіксація переломів давала можливість ранніх рухів в колінному суглобі, які були необхідні для максимального відновлення його функції. 

Знання біомеханіки колінного суглоба надає діям хірурга-травматолога належну свідомість і забезпечує хороший результат. 

Колінний суглоб функціонує як гінглімус (шарнір) і як трохоїда. Шарнір забезпечує згинання-розгинання суглоба (в нормі в межах 180-40 °) і навіть гиперєкстензии в суглобі (до 10 °). Гіперекстензія можлива у жінок і найбільш виражена у балерин і гімнасток. Ротація гомілки в колінному суглобі найбільша в положенні згинання до 90 ° і становить 25-30 °, причому внутрішня переважає над зовнішньою. 

При важких ушкодженнях колінного суглоба в ряді випадків досягти повного відновлення функції не вдається, проте помірне обмеження рухів дає можливість хворому вести досить комфортний спосіб життя. Так, для нормальної ходи досить згинання в колінному суглобі до 110 °, для нормального сидіння за столом і вставання з-за столу - 60-70 °. 

Згинання в колінному суглобі супроводжується переміщенням виростків стегна назад щодо плато великогомілкової кістки, завдяки чому з`являється можливість оглянути меніски і переконатися в точності відновлення суглобової поверхні великогомілкової кістки (рис. 10-10). 



Мал. 10-10. Переміщення виростків стегна назад щодо «плато» великогомілкової кістки.

А і В - крайні положення надколінка, 
D - напрямок переміщення, 
R і Г - відстані від центру обертання до передньої поверхні виростків, 
Про - місце прикріплення власної зв`язки надколінника.


Відривні переломи головки малогомілкової кістки підлягають оперативному лікуванню, оскільки вони свідчать про відрив зовнішньої бічної зв`язки, що призводить до грубої латеральної нестабільності в колінному суглобі. Консервативне лікування в цих випадках не дає ефекту. 

техніка операції 

Намацують відірвався фрагмент і малогомілкову кістка і роблять невеликий розріз від фрагмента до верхньої третини останньої. Однозубим гачком зводять відірвався фрагмент головки малогомілкової кістки і фіксують його гвинтом з шайбою, додатково зміцнюючи внутрішньокістковий дротяним швом. Часто фрагмент буває невеликим, тому для фіксації наружнобоковой зв`язки використовують тільки внутрішньокістковий шов. 

Аналогічним чином надходять при відривних переломах горбистості великогомілкової кістки і внутрішньої бокової зв`язки, які спостерігаються вкрай рідко. Відрив межмищелкового піднесення лікують консервативно гіпсової іммобілізацією. 

Внутрісуглобні переломи верхнього метафиза великогомілкової кістки зі зміщенням є показанням для остеосинтезу. Разрезвиполняют нижче щілини колінного суглоба з внутрішньої або зовнішньої сторони. Відламки фіксують Т- або Г-образної пластиною АТ або спеціальної Мищелковий пластиною LC-DCP. У тяжкохворих з полісегментарне переломами ми використовували малоінвазивної систему LISS. 

Внутрісуглобні переломи в рамках політравми мають складний багатоуламковий характер. Ізольовані переломи виростків зустрічаються досить рідко (10-12%). Ізольовані переломи виростків можна фіксувати двома спонгіозним канюлірованнимі гвинтами під контролем ЕОП закритим способом. Кінцівка розтягують на ортопедичному столі, колінного суглобу надають положення Варуса при переломі зовнішньоговиростків і вальгуса - внутрішнього. Мищелок зіставляють за допомогою шила і фіксують перкутально двома спицями, які замінюють канюлірованнимі гвинтами. Операцію проводять в термін до 10-14 днів з моменту травми, в більш пізні терміни виростків зіставляють і фіксують гвинтами відкрито. 

Переломи типів ВЗ і С складають більшість при високоенергетичної травми і є прямим показанням до оперативного лікування, без якого відновити опорность кінцівки і функцію колінного суглоба в більшості випадків неможливо. 

У більшості випадків ми використовували прямий доступ із зовнішнього або внутрішнього боку власної зв`язки надколінника в залежності від того, який мищелок гомілки був більше зруйнований. Починали його від середньої третини надколінка і продовжували дистально до кордонів і з верхньої третю великогомілкової кістки. Оголювали осколки виростка, розкривали колінний суглоб, оглядали меніск і піднімали його елеватором. Розриви менісків зазвичай спостерігаються дуже рідко. 

Коліно помірно згинали і проводили реконструкцію суглобової поверхні під контролем очі і пальці хірурга (в задніх відділах). Осколки тимчасово фіксували спицями. З скрепітелей найбільш зручною і високоефективної є спеціальна Мищелковий пластина, що виготовляється для лівої і правої ноги. Пластина прикріплюється блокуємими гвинтами, що створюють кутову стабільність. При її відсутності цілком задовільний результат можна отримати шляхом використання Т- і Г-образних пластин (рис. 10-11). 

Наводимо спостереження. 

Хвора 3., 58 років, 14.05.03 постраждала в автоаварії і була доставлена в НДІБВ ім. Н.В. Скліфосовського. Отримала множинний двосторонній перелом 16 ребер з лівостороннім гемотораксом, "вибуховий" перелом L1M, закритий перелом зовнішньоговиростків правої великогомілкової кістки. 



Мал. 10-11. Різні способи остеосинтезу переломів внутрішнього і зовнішнього виростків великогомілкової кістки: 

а - остеосинтез гвинтами простого перелому зовнішнього мищелка-
б - те ж, остеосинтез з кістковою пластикою вдавленого перелома- 
в - те ж, остеосинтез многооскольчатого вдавленого перелому.


Протягом 3 тижнів проводилась ШВЛ з метою внутрішньої пневматичної стабілізації реберного каркаса, потім протягом травми ускладнилося двобічною пневмонією та гнійним трахеобронхітом. Всього перебувала в реанімаційному відділенні 36 днів, потім була переведена в ОМСТ. Через 42 дні з моменту травми в зв`язку з зовнішньої нестабільністю правого колінного суглоба проведений остеосинтез зовнішньоговиростків Г-образної фігурної пластиною (рис. 10-12). Надалі в іншому лікувальному закладі оперована з приводу перелому L ,,,, але виникло нагноєння і металоконструкції були видалені. Незважаючи на те що спеціальної реабілітації практично не проводилося, перелом великогомілкової кістки зрісся, колінний суглоб стабільний, згинання до 90 °. Ходить в корсеті з повною опорою на праву ногу. Через 2 роки після травми металоконструкції видалені.



Мал. 10-12. Остеосинтез зовнішньоговиростків болиіеберцовой кістки хворий 3. 

Г- образної пластіной- 

а - рентгенограма до операції- 
б, в - те ж, після операції.

В.А. Соколов 
Множинні і поєднані травми