Хірургічне лікування хвороби паркінсона

історичні відомості

До появи ефективних препаратів для лікування хвороби Паркінсона (БП) Використовували хірургічні методи.

Рано варіантом операції була перев`язка передній ворсинчатой артерії.

У зв`язку з варіабельністю зони її кровопостачання зміни часто виходили за межі бажаних (бліда куля), а результати були мало передбачуваними. У 50-х рр стала застосовуватися передньо-дорсальная паллідотомія, проте її довготривалий ефект стосувався в основному ригідності, в той час як поліпшення тремору і брадикінезія практично не було між ними.

Надалі кращою мішенню стає Вентра-латеральний таламус. Руйнування в цій області виявилися найбільш ефективними по впливу на тремор.

Однак, в дійсності тремор часто не є найбільш инвалидизирующим симптомом, тому що особливо спочатку це лише тремор спокою (який в подальшому може перетворитися в постійний). Більш впливають симптомами часто є ригідність і брадикінезія.

Крім того, при цьому втручанні усувається тільки тремор протилежної половини тіла, а двостороння таламотомія не рекомендується в зв`язку з дуже високим ризиком післяопераційної дизартрії і порушень ходи. В кінці 60-х рр після впровадження в практику препарату L-допа кількість вироблених Таламотомія різко скоротилося.

Однак, в якийсь момент у більшості пацієнтів виникають проблеми, пов`язані з ПД і / або стійкістю до протипаркінсонічними засобами.

Операції з пересадки тканини (напр., Мозкового шару надниркових залоз) дають тільки незначний еффектВ зв`язку з цим спостерігається відродження інтересу до методик руйнування або стимуляції, де в якості мішені використовується задньо-вентральна частина блідої кулі. Піонером цих втручань був Лекселлом, який почав їх робити ще в той час, коли основним методом була таламотомія.

пересадка тканини

Пересадка тканини при БП в основному обмежена дослідними центрами. В даний час читається, що імплантація допамінергіескіх клітин плоду пацієнтам з БП може зменшити важкість захворювання і підвищити ефективність дії леводофу. З етичних міркувань ці операції проводяться в США рідко.

Іншим можливим джерелом тканини для трансплантації є мозкову речовину надниркових залоз самого хворого. Однак, після початкових оптимістичних результатів, при подальших дослідженнях не вдалося отримати значних результатів. Тому її ефективність представляється помірною

паллідотомія

Ефект паллідотомія може бути пов`язаний з одним з наступних механізмів: пряме пошкодження частини внутрішнього сегмента блідої кулі з перервою паллідо-фуга провідних шляхів, або зменшенням сигналів, що надходять в медіальні відділи блідої кулі (особливо з субталамічного ядер)

Раніше ця операція проводилася за допомогою стереотаксичної радіохірургії, в даний час після підтвердження за допомогою електростимуляції знаходження мети використовуються радіочастотне або кріоповрежденіе.

електростимуляція: Сама стимуляція глибинних відділів мозку в області внутрішньої частини блідої кулі і субталамічного ядер може призводити до ¯- паркінсонічних симптомів без остаточного руйнування тканини.

показання

1.  пацієнти, стійкі до медикаментозної терапії (включаючи використання комбінованої терапії кількома препаратами). Однак, деякі автори вважають, що паллідотомія може бути більш ефективною, якщо вона проводиться раніше

2.     основні показання (за результатами опитування): пацієнти з дискінезіями, викликаними прийомом леводофу (особливо при поєднанні їх з хворобливими м`язовими спазмами). Початкові результати показали, що вони дуже добре реагують на паллідотомія

3.   пацієнти з найбільш вираженою ригідністю або брадикінезії (односторонньої або двосторонньої), чергуванням станів, коли препарат діє і не діє або дистонією. Так само може спостерігатися і тремор, але якщо він є основним симптомом, кращої метою є вентральне проміжне ядро таламуса (як для руйнування - Таламотомія, так і для стимуляції)

Протипоказання

1.   пацієнти з вираженою деменцією: відзначається подальше наростання розумових порушень (в основному у пацієнтів, що мали їх до проведення втручань)

2.  пацієнти з підвищеним ризиком виникнення внутрішньочерепного крововиливу: при наявності коагулопатии, погано контрольованою гіпертонії, постійно отримують антитромботические препарати, прийом яких не можна припинити (в цих рідкісних випадках для руйнування можна використовувати стереотаксичну радіохірургію), але при цьому неможливо попередньо проконтролювати електрофізіологічно ту область, яка піддасться остаточного руйнування

Відео: Олена Малишева. Симптоми хвороби Паркінсона

3.  пацієнти з ипсилатеральной гемианопсией: в зв`язку з ризиком розвитку післяопераційної контрлатеральной гемианопсии в результаті ураження зорового тракту, що може привести хворого до сліпоти

4.      вік &ge-85 років

5.      пацієнти з вторинним паркінсонізмом, тобто ні з ідіопатичною БП: ефект зазвичай незначний, ймовірно у зв`язку з іншим патофизиологическим механізмом. Зверніть увагу на наявність:

A.    ознак порушень вегетативної нервової системи (ймовірно має місце синдром Шай-Дрегера)

B.     порушень рухів зовнішніх очних м`язів (можуть бути при прогресуючому над`ядерном паралічі)

C.     симптомів ураження довгих провідних шляхів

D.    мозочкових симптомів (як при оливо-понто-церебеллярная атрофії)

E.     відсутність ефекту від застосування леводофу

F.      МРТ: лакунарні інфаркти в базальних гангліях (як при атеросклеротичному паркінсонізмі) або пухлина в області чорної субстанції

G.    ПЕТ (якщо доступна): зниження метаболізму в смугастому телеприйом проведенні ПЕТ з деоксіглюкозой (є зазначенням на стріато-нігральной дегенерацію)

Методика

Для провокування симптомів вранці в день операції хворому не дають противопаркинсонические препарати. Під м / а на голову хворому встановлюють стереотаксичну раму паралельно орбіто-меатальной лінії  (Яка відповідає лінії, що з`єднує передню і задню коміссури).

Рентгенологічне визначення мети

Можна використовувати МРТ, КТ та / або вентрикулографію.

Найбільш поширеним методом нейровізуалізації є МРТ, він найкраще показує анатомію інтересуемой області, але при цьому методі можливі геометричні похибки. Тому в багатьох центрах на додаток до МРТ також використовують КТ та / або вентрикулографію.

Зазвичай використовують зображення в режимі Т1, хоча деякі автори вважають, що більш оптимальним є використання осьових і фронтальних зрізів з контрастним посиленням гадолініумом товщиною 1 мм, а також з використанням протоколів STIR і spoiledGRASSvolumeacquisition.

Задня коміссуру є пучком білого речовини на рівні шишкоподібної залози, який перетинає задній відділ III шлуночка.

Розрахунки для типової первинної мішені наведені в табл. 8-1. Уникайте потрапляння у внутрішню капсулу (медиальнее внутрішньої частини блідої кулі) і зоровий тракт (нижче внутрішньої частини блідої кулі).

Вхідні точку вибирають на підставі наявних зображень, зазвичай відразу наперед від коронарного шва і на 15-20 мм латеральніше середньої лінії. Свердлом накладають отвір діаметром 4 мм. Траєкторія повинна уникати серединних венозних структур, артеріол всередині борозен (тому доступ роблять через звивину), а також проходження через бічний шлуночок.

Табл. 8-1. Мішень для паллідотомія

Електрофізіологічне визначення мети

стимуляція: Пацієнт повинен перебувати в бадьорому стані. Для пацієнтів, у яких дискінезія з`являється тільки після прийому дози препарату, після отримання зображень дають звичайну дозу препарату для провокування симптомів.

Стимуляція потрібно для верифікації нейрофізіологічної мети, яка може варіювати у різних людей. За допомогою руйнівного електрода можна здійснити макроелектродную стимуляцію.

При досягненні білої речовини імпеданс зазвичай падає. Імпеданс в області бажаної мети зазвичай gt; 600 Ом. Стимуляцію проводять квадратними хвилями 1, 5, 50 і 100 Гц з напругою від 0,5 до 3 В  (NB: При напрузі gt;&asymp-2 В може наступати більш поширена стимуляція). Стимуляція блідої кулі зазвичай підвищує (але іноді, навпаки, може знижувати) м`язовий тонус на протилежному боці.

Також спостерігають за зменшенням тремору або дискінезії. Поява слабкості або гіпотонії на протилежному боці вказує на близькість до внутрішньої капсулі. Зорові скотоми говорять про стимуляцію зорового тракту.

Мікроелектродна реєстрація: Більш ніж в половині опитаних установ проводять мікроелектродну реєстрацію, а в іншій половині припускають впровадити її.

руйнування

Кондзіолка з співавт. використовує зонд діаметром 1,1 мм з оголеним кінчиком довжиною 3 мм.

Перед тим як зробити остаточну руйнацію спочатку виробляють невелике ушкодження при Т = 45°З протягом 30 сек. Остаточна руйнація виробляють при Т = 70-80°З протягом 60 сек. Зонд витягують на 3-4 мм і блок робить другу руйнування. При кріодеструкції спостерігається велика частота ВМК.

Одностороння паллідотомія надає в основному дію на протилежному боці, хоча можуть бути і деякі зміни на ипсилатеральной стороні. Двосторонні процедури зазвичай проводять з інтервалом в 3-12 міс. Ризик одномоментного проведення двосторонньої паллідотомія.

результати

В даний час основна увага при лікуванні робиться на купірування рухових симптомів.

Хоча в 97% випадків спостерігається поліпшення будь-якій мірі (деякі невдалі результати можуть бути пов`язані в включенням деяких хворих з вторинним паркінсонізмом), в 17% випадків ступінь поліпшення була розцінена як помірна.

Значне зменшення ступеня вираженості дискинезий, викликаних прийомом леводофу, настає в 90% випадків. Поліпшення брадикінезії спостерігається в 85% випадків, ригідності - в 75%, тремору - в 57%. Також спостерігається поліпшення з боку мови, ходи, положення тіла, зменшення періодів, коли леводофу не діє, і вираженості застигання. Проте, хоча вираженість окремих симптомів може зменшуватися, загальний функціональний поліпшення може бути не таким значним.

Хоча дози протипаркінсонічних препаратів після операції зазвичай вдається знизити, все одно потрібно їх постійний прийом. Протягом 2 місяців після паллідотомія дозування міняти не слід.

Позитивний ефект операції може тривати &ge-5 років. Ранні невдачі можуть бути пов`язані із занадто маленькою областю руйнування, а пізні - з прогресуванням захворювання.

Поточні дослідження присвячені віддаленим результатам, мікроелектродної реєстрації, використання інших мішеней, ролі ранніх операцій і т.д. До тих пір, поки не буде додаткової інформації, не можна робити остаточних висновків про оптимальну мішені, методах її локалізації і т.д.

ускладнення

Випадання полів зору спостерігаються в 2,5% випадків у зв`язку з близьким розташуванням зорового тракту і блідої кулі. Може бути ВМК. В &asymp-8% випадків спостерігається дизартрія, але вона зазвичай носить тимчасовий характер. Ризик виникнення мовних і розумових змін може бути більше при одночасному проведенні двосторонньої паллідотомія.

Грінберг. Нейрохірург