Інціденталома наднирників: лікування, симптоми

У дорослих вони можуть являти собою функціонують або не функціонуючі аденоми або рак кори надниркових залоз, феохромоцитоми, кісти, міелоліпоми або метастази раку інших органів. Осередкове збільшення надниркових залоз може мати місце також при їх вродженої гіперплазії або крововиливах, але в цих випадках зміни зазвичай виявляються по обидва боки.

Підходи до діагностики об`ємних утворень в надниркових залозах при їх випадковому виявленні залишаються невизначеними. Деякі вказівки на їх природу можна отримати, зіставивши дані рентгенографії з клінічними проявами. Важливе значення має розмір таких утворень. При утвореннях менше 4 см первинний рак надниркових залоз зустрічається рідко, але вони можуть являти собою метастази раку легенів, шлунково-кишкового тракту, нирок або молочної залози. Освіти менше 3 см у хворих на рак інших органів виявляються метастазами в 20-30% випадків.

Інформативними можуть бути деякі особливості таких утворень, які виявляються при КТ. Присутність жиру в них характерно для міелоліпом (зазвичай доброякісних). Аденоми кори надниркових залоз виглядають округлими утвореннями з гладкими краями, а кісти мають чіткі ознаки не тільки при КТ, а й при УЗД. Освіти низької щільності (lt; 10 одиниць Хаунсфілда), які виявляються при КТ без підсилення, звичайно доброякісні. Для крововиливів в наднирники характерна негомогенная структура з нерівними краями. Первинна ракова пухлина кори надниркових залоз часто має розміри більше 5 см і нерівні краї. В окремих випадках додаткову інформацію можна отримати за допомогою МРТ. Рак кори надниркових залоз і феохромоцитома (на відміну від доброякісних процесів) в типових випадках дають яскравий інтенсивний сигнал на Т2-зважених зображеннях. Однак виключення з цього правила знижують діагностичну цінність результатів МРТ.

Інціденталома - освіту в наднирнику, яке виявляють випадково при інструментальної візуалізації наднирників, органів грудної клітки або живота, що проводиться не в зв`язку з підозрою на захворювання наднирників.

З поліпшенням методів інструментальної візуалізації інціденталоми стали виявляти частіше. У популяційних дослідженнях при аутопсії частота утворень наднирників складає 1-6%, а при використанні різних методів інструментальної візуалізації наднирників - 2-3%, причому у віці понад 70 років - 8-10%.

напрямки обстеження

При виявленні інціденталоми наднирників повинні бути уточнені:

• злоякісність освіти;
• гормональна функціональна активність.

Диференціальна діагностика випадково виявленої аденоми наднирника:

• кортизол-секретирующая аденома;
• минералокортикоид-секретирующая аденома (синдром Конна);
• ВМН;
• адренокортікальная карцинома (5-12%);
• метастази (2-10%, переважно з молочних залоз, легень або нирки);
• феохромоцитома (10-15%);
• кіста наднирників (5%);
• міелоліпома наднирників (5-10%);
• гематома;
• ганглінейрома (4%).

обстеження

• Пошук клінічних симптомів і ознак гіперпродукції гормонів наднирників і вненадпочечніковой пухлини.
• Кортизол в сечі і нічний малий дексаметазоновий тест.
• Метанефрини в плазмі крові і / або в сечі.
• Ставлення альдостерону до реніну і рівень калію в сироватці крові.
• Гомогенна маса з низькою рентгенологічної щільністю на КТ-скане є, швидше за все, ознакою доброякісної аденоми (низька щільність = високий вміст жиру = ознака доброякісності).
• Гомогенна маса з високою щільністю на КТ-скане вимагає диференціальної діагностики між наступними хворобами:
• феохромоцитома;
• адренокортікальному рак;
• метастази;
• аденома з низьким вмістом жиру.
• Якщо є підозра на рак надниркової залози, проводять додаткове обстеження:
• дослідження метаболітів кортикостероїдів в сечі;
• ДЕАС, 17 -гідропрогестерону, прогестерон;
• андростендион, тестостерон.

Лікування і спостереження

У процесі спостереження у 20% хворих може розвинутися гиперпродукция будь-якого гормону надниркових залоз, але малоймовірно, якщо розміри пухлини не перевищують 3 см. Найчастіше інціденталома секретує кортизол.

Показання до охірургіческому лікуванню

• Очевидні ознаки гіперсекреції гормону, пов`язані з утворенням в наднирнику.
• Біохімічні ознаки феохромоцитоми.
• Освіта в наднирнику розміром більше 4 см, причому ймовірність злоякісного утворення підвищується, якщо:
• у інціденталоми є характерні для злоякісності рентгенологічні ознаки, наприклад нечіткі контури і васкуляризація;
• секретується кілька типів стероїдних гормонів;
• інціденталома розміром більше 6 мм.
• Якщо до операції у хворого був гіперглюкокортіцізм, то після неї може розвинутися недостатність надниркових залоз, що вимагає замісної терапії.
• Після операції:
• скринінгове біохімічне обстеження щорічно;
• хворого годі й спостерігати, якщо:
• інструментальна візуалізації показує, що розмір пухлини протягом 6 місяців не змінюється;
• протягом 3 років спостереження пухлина не стала секретировать будь-якого гормону і при інструментальної візуалізації немає ознак злоякісності.

злоякісні новоутворення

Розміри інциденталом при первинному раку кори надниркових залоз зазвичай перевищують 4 см, і більшість фахівців рекомендують видаляти будь-які утворення таких розмірів. При дослідженні 45 новоутворень надниркових залоз більше 5 см 30 виявилися доброякісними (16 феохромоцитом, 6 аденом, 4 кісти, 2 міелодіпоми, 1 гематома, 1 гангліоневрома) і 15 - на злоякісні (7 первинних раків кори надниркових залоз, 5 метастазів в наднирники і 3 лімфоми). Освіти менше 4-5 см в діаметрі повинні викликати побоювання тільки при наявності раку інших органів або явних клінічних ознак. При раку легенів, шлунково-кишкового тракту, нирок або молочної залози встановити метастази в наднирниках допомагає пункційна біопсія під контролем УЗД або КТ. Таке дослідження виявляє метастази з точністю 75-80%, проте можливі як помилково-негативні, так і хибно позитивні результати. У хворих без злоякісних утворень в анамнезі результати черезшкірної біопсії наднирників мало інформативні. Цю діагностичну процедуру слід проводити лише в тих випадках, коли наявність або відсутність метастазів в надниркових залозах може вплинути на лікування або прогноз хворих.

ендокринологічні показники

Експерти Національного інституту здоров`я (США) рекомендують при інцідентоломах наднирників проводити нічну супресивну пробу з 1 мг дексаметазону і визначати зміст метанефринів в плазмі і сечі. У хворих з артеріальною гіпертонією слід також визначати концентрацію калію в плазмі і ставлення рівня альдостерону до АРП. Однак у всіх таких випадках необхідно орієнтуватися на клінічні показники і через 6-12 місяців повторно проводити КТ. Гормональні зрушення можуть виявлятися пізніше, і тому відповідні дослідження потрібно повторювати через певні проміжки часу.

Кортізолпродуцірующіе аденоми

Серед функціонуючих інциденталом наднирників з найбільшою частотою виявляються пухлини, автономно секретують кортизол. Підвищена секреція кортизолу виявляється у 5-15% хворих з надниркової інціденталомамі діаметром 2-5 см. При цьому екскреція кортизолу з сечею часто залишається нормальною, але гіпоталамо-гіпофізарна система вже знаходиться в пригніченому стані. Такі випадки легко виявляються за допомогою нічний супрессивной проби з 1 мг дексаметазону: рівень кортизолу в ранковій порції плазми залишається вище 1,8 мкг% (50 нмоль / л). Збільшення дози дексаметазону до 3 мг або більше може знизити число ложнопо-позитивним результатів. Крім того, в цих випадках знижений базальний рівень АКТГ в плазмі. Автономна секреція кортизолу пухлиною повинна супроводжуватися порушенням його добового ритму і врешті-решт повністю виключати можливість зниження його рівня під впливом дексаметазону. Повинна знижуватися також реакція АКТГ на КРГ. Видалення таких «мовчазних» аденом кори надниркових залоз може супроводжуватися клінічно значущої недостатністю цих залоз. Тому перед видаленням будь-якого невідомого новоутворення в надниркових залозах необхідно проводити нічну супресивну пробу з дексаметазоном або визначати рівень АКТГ в плазмі. Можливість подальшого появи клінічних симптомів при такому «субклиническом» синдромі Кушинга залишається невідомою. У багатьох випадках інціденталоми наднирників виявляються в осіб, які страждають на артеріальну гіпертонію, ожирінням або цукровим діабетом, причому резекція цих кортізолпродуцірующіх аденом може зменшувати вираженість перерахованих порушень. Таким чином, при субклінічному синдромі Кушинга в молодому віці, а також при захворюваннях, які можуть посилюватися надлишком глюкокортикоїдів, рекомендується адреналектомія.

феохромоцитома

Інціденталома наднирників в 2-3% випадків виявляється феохромоцитомой, яка може загрожувати життю хворого. У багатьох таких хворих має місце артеріальна гіпертонія і симптоми, характерні для надлишку катехоламінів (головний біль, пітливість, серцебиття або дратівливість).

Альдостеронпродуцірующіе аденоми

Хоча альдостеронпродуцірующіе аденоми наднирників зустрічаються частіше феохромоцитом і кортізолсекретірующіх пухлин, серед інциденталом наднирників вони займають дуже скромне місце. Це, мабуть, пов`язано з невеликим розміром таких аденом, які зазвичай не виявляються при КТ. Присутність альдостеронпродуцірующей аденоми слід припускати тільки у хворих з артеріальною гіпертонією і гіпокаліємією (яка практично завжди має місце при альдостероме діаметром більше 3 см). Ставлення альдостерону (нг%) до АРП (нг / мл / год) менше 30 і рівень альдостерону в плазмі менше 20 нг% (при одноразовому визначенні) виключають діагноз альдостероми.

Глюкокортикоидная терапія з приводу неендокрінних захворювань

принципи

Глюкокортикоїди, що володіють протизапальною і імуносупресивної активністю, використовуються при лікуванні різних захворювань. До них відносяться ревматичні хвороби (наприклад, ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак), легеневі захворювання (наприклад, бронхіальна астма), хвороби нирок (наприклад, гломерулонефрит) і багато інших. Побічні ефекти такої терапії вимагають застосування глюкокортикоїдів в мінімально ефективних дозах і протягом якомога меншого часу.

синтетичні глюкокортикоїди

Хімічна модифікація стероїдів дозволила отримати з`єднання з більшою глюкокортикоїдної активністю по відношенню до минералокортикоидной. Наприклад, глюкокортикоїдна активність преднизона (містить 1,2-подвійний зв`язок і 11-кето-групи замість гідроксильної) в 3-5 разів перевищує таку кортизолу, тоді як мінералокортикоїдні властивості цього з`єднання менше, ніж у кортизолу. Для прояву біологічної активності преднизона необхідне відновлення його 11-кето-групи в ОН-групу. При хворобах печінки цей процес порушується. У молекулі дексаметазону присутня та ж додаткова подвійна зв`язок, атом фтору в 9 -положенні і метильная група в 16 -положенні. Це надає йому глюкокортикоидную активність, в 10-20 разів більшу, ніж у кортизолу, і практично позбавляє минералокортикоидной активності. Синтезовані і багато інших аналоги стероїдних гормонів. Хоча більшість синтетичних глюкокортикоїдів слабо зв`язується з КСГ, період їх напівжиття в плазмі більше, ніж у кортизолу.

способи введення

Глюкокортикоїди можна призначати всередину, вводити парентерально або використовувати в якості місцевих засобів. Швидкість всмоктування при внутрішньом`язовому або внутрішньосуглобове введення залежить від структури стероїду. Чрескожное всмоктування залежить також від тяжкості запалення і ділянки тіла, на який нанесений препарат. Наповнювачі (наприклад, сечовина) і тугі пов`язки також прискорюють всмоктування нашкірному препарату. На біодоступність інгаляційних глюкокортикоїдів впливає методика вдихання (наприклад, використання буферних насадок), від якої залежить кількість препарату, що надходить в легені.

Побічні ефекти

В цілому тяжкість побічних ефектів залежить від доз і тривалості глюкокортикоїдної терапії, але їх прояви у різних хворих різні.

Пригнічення системи ГГН

Глюкокортикоїди за механізмом негативного зворотного зв`язку пригнічують секрецію КРГ і АКТГ. Це спостерігається при використанні преднизона в добовій дозі більше 5 мг. Однак передбачити ступінь такого пригнічення у кожного окремого хворого практично неможливо. Функцію системи ГГН можна вважати пригніченою у хворих з клінічними проявами синдрому Кушинга, а також у тих, хто отримує глюкокортикоїди в добовій дозі, еквівалентній 10-20 мг преднізону, протягом 3 і більше тижнів. При прийомі глюкокортикоїдів через день пригнічення функції системи ГГН виражено менше, ніж при щоденному їх прийомі.

синдром Кушинга

Глюкокортикоидная терапія може супроводжуватися проявами синдрому Кушинга. Особливу тривогу викликає можливість розвитку остеопорозу, особливо при тривалому застосуванні глюкокортикоїдів. Тяжкість системних проявів їх надлишку при використанні інгаляційних препаратів залежить від конкретного препарату. Однак у дітей, крім місцевих побічних ефектів (дисфонія, кандидозний стоматит), можливий розвиток і системних - глаукоми, катаракти, остеопорозу і уповільнення зростання.

Скасування стероїдної терапії

Через пригнічення системи ГГН глюкокортикоидную терапію слід скасовувати не відразу, а шляхом поступового зменшення доз препаратів. Схему такого зменшення підбирають емпірично. До факторів, що перешкоджає зниженню доз, належать загострення захворювання і синдром відміни, який може проявлятися слабкістю, болями в суглобах і лущенням шкіри. Можлива також психологічна залежність від стероїдів. Пригнічення системи ГГН після зниження доз глюкокортикоїдів до фізіологічних зберігається протягом 9-10 місяців, а іноді і 1-2 роки.